Структура тарифа ОМС

Финансирование за счет средств фондов обязательного медицинского страхования

Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Как уже было сказано ранее, система ОМС появилась в нашей стране после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 28 июня 1991 г. Важнейшая характеристика системы ОМС-целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов за неработающую часть населения идут не в бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В результате утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность.

Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования — это совсем не обязательно новые вливания в отрасль. Вполне возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения.

Сформулируем несколько общих условий положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объём финансовых ресурсов здравоохранения. Первое и наиболее важное — стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии спада, то снижается фонд оплаты труда, свёртываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

Общее условие положительного влияния системы ОМС — цельность этой системы, что предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Например, во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90% средств общественного здравоохранения, в Германии — около 80%. В этих условиях объём финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Если последние снижаются, то ничего драматичного в отрасли не происходит, поскольку преобладающим источником средств являются поступления от работодателей и работников. Таким образом, в классической системе ОМС ослаблена зависимость от бюджетного источника финансирования.

Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе двух вариантов. Первый — двухканальная система поступления средств. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из бюджетных средств финансируются одни статьи расходов, из средств ОМС — другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС — других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Второй вариант — слияние потоков финансирования из разных источников. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

Двухканальная система финансирования обладает следующими недостатками: а) наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования; б) единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность; в) в тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. На наш взгляд, такой подход является верным. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС. Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования учреждений здравоохранения на основе единого плана и единого режима поступления средств.

При введении системы ОМС в России исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счёт бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулёзом, психическими заболеваниями) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках, и должна была бы финансироваться за счёт бюджетных средств.

Но реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объёма первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закреплённых налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включаемая в программу ОМС, на практике финансируется из двух источников: средства ОМС и средства бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырём статьям:

• · оплата труда;
• · начисления на оплату труда;
• · медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
• · продукты питания.

Установление такого правила связано именно с недостатком средств, аккумулируемых в системе ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счёт средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.

Таким образом, в России сложилась двухканальная система распределения средств здравоохранения.

Изучение механизма государственного финансирования федеральных клиник позволяет сделать следующий вывод: существующий механизм способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учёта результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования в общей недостаточности выделяемых средств создаёт ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности бюджетных ассигнований.

В следующей главе предпримем попытку предложить необходимые мероприятия, которые могли бы улучшить действующий механизм финансирования системы здравоохранения РФ.

Нецелевое расходование средств ОМС учреждениями здравоохранения

Никитенко М.,эксперт журнала

Журнал «Ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности государственных (муниципальных) учреждений» № 7/2019

В этом материале мы ознакомим вас с результатами проверки ТФОМС, проводимой в отношении бюджетного учреждения здравоохранения на предмет целевого и рационального использования учреждением средств ОМС. В ходе проверки были установлены факты нецелевого использования средств ОМС и учреждению выставлено требование:

• возвратить в бюджет ТФОМС, использованные не по целевому назначению;

• за использование не по целевому назначению средств ОМС уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств.

Не согласившись с вмененными проверяющими требованиями, учреждение обратилось в суд. Какие расходы, совершенные учреждением за счет средств ОМС, были квалифицированы проверяющими как нецелевые, на чью сторону встал суд (см. Постановление АС ПО от 24.01.2019 № Ф06-42205/2018), рассмотрим в статье.

Как нецелевое расходование средств проверяющими (ТФОМС) были квалифицированы следующие расходы учреждения:

• общехозяйственные и накладные расходы ошибочно распределялись между источниками финансирования;

• труд сотрудников оплачивался при отсутствии у них сертификатов специалиста;

• без проведения специальной оценки условий труда и аттестации рабочих мест некоторым сотрудникам производились доплаты за работу с вредными условиями труда;

• выплачивалась заработная плата (с начислениями) работникам патологоанатомического отделения за исследования аутопсийного материала;

• дважды произведена плата в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» за выдачу заключений по санитарно-эпидемиологической экспертизе;

• использованы медикаменты и оплачено питание пациентов, не застрахованных в системе ОМС;

• на пациентов, проходивших лечение за счет средств от приносящей доход деятельности, и пациентов, не являющихся застрахованными лицами в системе ОМС, использованы металлофиксаторы, приобретенные за счет средств ОМС;

• оплачено повышение квалификации сотрудника по специальности «Основы профпатологии»;

• произведена уплата налога на землю за земельный участок, на котором расположено здание наркологического диспансера;

• оплачен ремонт прибора «Алкотестер-01 MARK», который используется при оказании наркологической медицинской помощи;

• излишне списан с подотчета водителя автомобиля бензин.

Ниже подробнее рассмотрим некоторые из названных нарушений подробнее.

Неправильное распределение общехозяйственных и накладных расходов между источниками финансирования.

Согласно нормам п. 134 Инструкции № 157н затраты учреждения при изготовлении готовой продукции, выполнении работ, оказании услуг делятся на прямые и накладные. Распределение накладных расходов производится одним из способов пропорционально прямым затратам по оплате труда, материальным затратам, иным прямым затратам, объему выручки от реализации продукции (работ, услуг), иному показателю, характеризующему результаты деятельности учреждения.

Учреждение организует учет затрат по экономическим элементам и по статьям калькуляции (в зависимости от отраслевых особенностей), по способу включения в себестоимость (прямые и накладные), по связи с технико-экономическими факторами (условно-постоянные и условно-переменные (накладные) с целью нормирования, лимитирования и т. д.).

Выбор способа калькулирования себестоимости единицы продукции (объема работы, услуги) и базы распределения накладных расходов между объектами калькулирования осуществляется учреждением самостоятельно или органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя таким образом, чтобы оптимизировать степень полезности учетных данных для целей управления при допустимом уровне трудоемкости учетных процедур.

Общехозяйственные расходы учреждения, произведенные за отчетный период (месяц), согласно утвержденной учреждением учетной политике распределяются на себестоимость реализованной готовой продукции, выполненных работ, оказанных услуг, а в части нераспределяемых расходов – на увеличение расходов текущего финансового года (п. 135 Инструкции № 157н). Сумма общехозяйственных расходов учреждения не включается в фактическую стоимость незавершенного производства.

Проверяющие установили неправильное распределение учреждением накладных и общехозяйственных расходов между видами деятельности, которое привело к расходование средств ОМС; нарушений в правильности и обоснованности распределения медицинским учреждением накладных и общехозяйственных расходах между источниками финансирования судом установлено не было.

Исходные данные для установления правильности распределения расходов между видами деятельности были такие:

Наименование показателя	Значение показателя
	сумма, тыс. руб.	доля дохода, %
Общая сумма дохода за год	401 616,8
Средства ОМС	342 964,7	85,4
Приносящая доход деятельность	37 282,3	9,28
Средства субсидии, выделенной на выполнение задания учредителя	21 369,8	5,32

Распределение накладных расходов в учреждении проводится пропорционально доле доходов, полученных учреждением. Общехозяйственные и накладные расходы составили 90 760,3 тыс. руб. Согласно имеющимся данным по доходам они были распределены по видам деятельности, осуществляемой учреждением, так:

Наименование показателя	Значение показателя, определенного расчетным путем проверяющими и судьями		Расходы, совершенные учреждением		Отклонение от нормы
	сумма, тыс. руб.	доля дохода, %	сумма, тыс. руб.	доля дохода, %	сумма, тыс. руб.
Общий размер общехозяйственных и накладных расходов	90 760,3		90 760,3
Средства ОМС	77 509,3	85,4	78 101,9	86,05	592,6
Приносящая доход деятельность	8 422,55	9,28	8 972,7	9,89	550,15
Средства субсидии, выделенной на выполнение задания учредителя	4 828,45	5,32	3 685,7	4,06	1 142,75

Как указал суд, учреждением были нарушены п. 1 ст. 272 НК РФ, п. 134, 135 Инструкции № 157н. В результате необоснованного распределения общехозяйственных и накладных расходов между источниками финансирования за счет средств ОМС произведены общехозяйственные и накладные расходы, которые следовало осуществлять за счет средств от приносящей доход деятельности и средств областного бюджета, на общую сумму 592,6 тыс. руб. (90 760,3 тыс. руб. x 85,4 % — 78 101,9 тыс. руб.). Данные расходы не связаны с расходами на предоставление бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

Согласно нормам пп. 5 п. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Структура тарифов по ОМС, которая содержится в территориальных программах ОМС, не предусматривает расходование средств ОМС на оплату расходов, не связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Таким образом, суд встал на сторону проверяющих и указал на то, что оплата учреждением общехозяйственных и накладных расходов, которые не связаны с оказанием бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, является использованием средств ОМС не по целевому назначению.

Оплата труда сотрудников при отсутствии у них сертификатов специалиста.

Согласно нормам п. 1 ст. 100 Федерального закона № 323-ФЗ до 01.01.2026 право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.

Пунктом 5.6 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, установлено, что включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, является нарушением оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов. Из положений этих документов суд пришел к выводу о том, что выплата заработной платы (с начислениями) медработникам, оказывающим медицинскую помощь без сертификата специалиста, относится к расходам, которые не связаны с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 с 29.06.2019 утратил силу. Вместо него применяется Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36, которым был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Пунктом 5.6 приложения 8 к новому порядку – по аналогии с положениями ранее действовавшего порядка – установлено, что включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, является нарушением оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов.

Доплата за вредные условия труда, не подтвержденные аттестацией.

Согласно нормам ст. 147 ТК РФ оплата труда работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, устанавливается в повышенном размере. Минимальный размер повышения оплаты труда работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, составляет 4 % тарифной ставки (оклада), установленной для различных видов работ с нормальными условиями труда. Конкретные размеры повышения оплаты труда устанавливаются работодателем с учетом мнения представительного органа работников в порядке, установленном ст. 372 ТК РФ для принятия локальных нормативных актов, либо коллективным договором, трудовым договором. Пунктом 6 ст. 7 Федерального закона № 426-ФЗ установлено, что результаты проведения специальной оценки условий труда могут применяться в том числе для установления работникам предусмотренных ТК РФ гарантий и компенсаций.

Исходя из вышеназванных положений, а также п. 13 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.02.2009 № 45н, п. 3.3 Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Самарской области, утвержденного Постановлением Правительства Самарской области от 29.10.2008 № 416, суд указал, что выплата доплат без проведения специальной оценки условий труда и аттестации рабочих мест не связана с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС и не может оплачиваться за счет средств ОМС. Таким образом, учреждением было совершено нецелевое расходование средств.

Выплата зарплаты работникам патологоанатомического отделения за исследования аутопсийного материала.

В случае смерти застрахованного лица обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в отношении этого застрахованного лица прекращаются в момент смерти застрахованного лица. Расходы по исследованию аутопсийного материала (то есть материала трупов) суд счел не связанными с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, не подлежащими оплате за счет средств ОМС, указав, что в соответствии с разд. V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403, и разд. 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2017 год, утвержденной Постановлением Правительства Самарской области от 27.12.2016 № 827, иные государственные и муниципальные услуги (работы), в том числе в патологоанатомических бюро, оказываются за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта РФ и местных бюджетов.

Судом было установлено, что учреждению из бюджета субъекта были выделены денежные средства на осуществление патологоанатомических работ, включая заработную плату (с начислениями). При таких обстоятельствах суд согласился с мнением проверяющих и установил, что выплата заработной платы работникам патологоанатомического отделения за исследования аутопсийного материала, произведенная за счет средств ОМС, является нецелевым расходованием средств ОМС.

* * *

В завершение отметим, что соответствии с ч. 9 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки исполнения требований территориального фонда ОМС. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда ОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом ОМС соответствующего требования.

При этом в силу ст. 26.3 Федерального закона № 184-ФЗ вопросы оплаты труда работников и материально-технического и финансового обеспечения деятельности государственных учреждений субъекта РФ отнесены к полномочиям органов государственной власти субъекта РФ по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта РФ. Осуществление указанных полномочий в порядке и случаях, установленных федеральными законами, может дополнительно финансироваться за счет средств государственных внебюджетных фондов РФ.

Исходя из ст. 6 Федерального закона № 326-ФЗ субвенции из бюджета ФФОМС предоставляются на финансовое обеспечение полномочий РФ, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, в том числе на финансовое обеспечение базовой программы ОМС.

Согласно ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Таким образом, финансовое обеспечение базовой программы ОМС предусматривает финансирование медицинской помощи при наступлении страхового случая (при заболевании, травме, ином состоянии здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятиях) и не влечет расходных обязательств РФ по содержанию учреждений здравоохранения субъектов РФ. Определение источника возврата указанных средств должно осуществляться в рамках установленных полномочий (Письмо Минфина РФ от 13.12.2018 № 02-05-11/90925).

Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляются медицинской организацией в порядке, определенном Федеральным законом № 326-ФЗ.

Инструкция по применению Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 01.12.2010 № 157н.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Федеральный закон от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда».

Федеральный закон от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

Разъяснения ффомс о расходах, осуществляемых за счет средств омс

В целях исключения нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в Письме ФФОМС от 06.06.2013 N 4509/21-и приведены разъяснения о составе расходов, осуществляемых медицинскими учреждениями за счет средств ОМС.

Государственные медицинские учреждения предоставляют медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программе ОМС.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи состоит из двух составляющих: базовой и территориальной программ ОМС.

Примечание. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов утверждена Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074.

Базовая программа ОМС определяет (п. 2 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 326-ФЗ)):

• виды медицинской помощи;
• перечень страховых случаев;
• структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
• способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС;
• критерии доступности и качества медицинской помощи.

Согласно п. 7 ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС включает в себя расходы:

• на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты;
• на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
• на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);
• на организацию питания (при отсутствии в медицинском учреждении организованного питания);
• на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;
• на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
• на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

В соответствии с п. 1 ст. 30 Федерального закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются на основании методики, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Медицинские организации, согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ, обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

При определении соответствующих направлений расходования средств чиновники ФФОМС рекомендуют руководствоваться:

• Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденными Приказом Минфина России от 21.12.2012 N 171н;
• Классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 01.01.2002 N 1 (далее — Классификация основных средств);
• Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94, утвержденным Постановлением Госстандарта России от 26.12.1994 N 359.

Далее в Письме ФФОМС N 4509/21-и приводятся разъяснения по направлениям расходования средств ОМС. Для наглядного восприятия материала изложим всю информацию в таблице.

Статья (подстатья) КОСГУ	Наименование расходов
Перечень расходов, которые не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС
Статья 310 «Увеличение стоимости основных средств»	Расходы на приобретение мебели, в том числе медицинской, кухонной мебели. Исключением является оборудование, которое согласно сертификату (декларации) соответствия в силу Классификации основных средств относится к классу 14 3311320 «Оборудование для кабинетов и палат, оборудование для лабораторий и аптек» разд. 14 0000000 «Машины и оборудование»
Расходы медицинских организаций на приобретение бытовых кондиционеров, холодильников, электрообогревательных приборов, приборов для приготовления пищи, стиральных машин, текстильных швейных изделий (штор, тюля), жалюзи и других предметов хозяйственного назначения. Согласно Классификации основных средств указанные расходы относятся к разд. 16 0000000 «Инвентарь производственный и хозяйственный»
Расходы на приобретение автомобилей, которые согласно Классификации основных средств относятся к классу 15 3410000 «Автомобили» разд. 15 0000000 «Средства транспортные»
Подстатья 225 «Работы, услуги по содержанию имущества»	Расходы на капитальный ремонт (Письмо Минздрава России от 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»). Определение понятия капитального ремонта объектов капитального строительства приведено в ч. 14.2 ст. 1 ГрК РФ
Перечень расходов, которые включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС
Статья 310 «Увеличение стоимости основных средств»	Расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу, в том числе немедицинского оборудования
Статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов»	Расходы на приобретение запасных и (или) составных частей для машин, оборудования, в том числе стоимостью свыше 100 тыс. руб. (включаются без ограничения стоимости)
Расходы на приобретение горюче-смазочных материалов
Подстатья 226 «Прочие работы, услуги»	Расходы на оплату услуг по обучению на курсах повышения квалификации, подготовки и переподготовки специалистов
Расходы на оплату медицинскими организациями программного обеспечения и прочих услуг
Расходы на страхование транспортных средств (ОСАГО)
Расходы на техническое обслуживание оборудования (медицинского, информационно-аналитического)
Подстатья 225 «Работы, услуги по содержанию имущества»	Расходы на текущий ремонт
Расходы на ремонт и техническое обслуживание транспортных средств
Подстатья 224 «Арендная плата за пользование имуществом»	Расходы на арендную плату за автомобили в соответствии с заключенными договорами аренды (субаренды, имущественного найма, проката)
Подстатья 262 «Пособия по социальной помощи населению»	Расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций в рамках исполнения работодателем своих полномочий
Статья 290 «Прочие расходы»	Расходы медицинских организаций на уплату налога на имущество, других налогов и сборов. При этом уплата налога за счет средств ОМС возможна в случае, если обязанность оплаты указанных расходов совпадает с годом реализации территориальной программы ОМС
Расходы медицинских организаций на уплату штрафов и пеней, в том числе штрафов за нарушение требований пожарной безопасности
Расходы на возмещение физическому лицу морального и физического вреда, взысканное по решению суда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи

Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет всех источников, предусмотренных действующим законодательством. Оплата медицинской помощи в рамках данной программы производится по тарифам на оплату медицинской помощи, включающим в себя статьи затрат, установленные указанной программой. Медицинская организация использует средства ОМС в условиях одноканального финансирования в соответствии с территориальной программой ОМС и осуществляет расходы на содержание медицинской организации из общего объема средств, поступивших по тарифам на оплату медицинской помощи.

В силу ч. 3 — 5 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС, а также при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к определенным базовой программой ОМС. В указанных случаях финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет ТФОМС, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

При установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС.

В заключение отметим, что за использование медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не по целевому назначению она уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств. Дополнительно к перечисленной сумме штрафа уплачиваются пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация обязана возвратить в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления им соответствующего требования (п. 9 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

С.Валова

Редактор журнала

«Учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение»

Расходование средств ОМС в 2020: целевой и нецелевое

Каждый гражданин РФ имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Это ежедневная потребность населения, финансируемая из фондов обязательного медицинского страхования за счёт госбюджета. Грамотное расходование материальных ресурсов на средства ОМС с целью обеспечения работы медучреждений регламентируется законодательством, как и наказание за их нецелевое использование.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это одна из социальных программ, призванная обеспечить получение своевременной врачебной и лекарственной помощи для каждого гражданина. Удовлетворение интересов граждан в сфере охраны здоровья за счёт страховых взносов регламентируется ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326).

Право на получение государственной медицинской помощи осуществляется в рамках Базовой и Территориальной программ ОМС. Последняя может включать дополнительные риски. Базовая программа – это основа, необходимый минимум, который гарантируется каждому гражданину законодательством Российской Федерации. В объеме первой программы гражданин имеет право получить помощь в любом уголке страны, а в объеме второй – в конкретном субъекте РФ, где он застрахован.

Бесплатная врачебная и лекарственная помощь оказывается в мед. учреждениях, которые внесены в реестр Территориальных фондов ОМС (ТФОМС). Полный список этих организаций со ссылкой на электронный ресурс можно увидеть здесь.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства обязательного медицинского страхования формируются за счёт поступлений из разных источников, а именно:

• страховые отчисления работодателей;
• взносы, уплачиваемые государством на медицинское страхование безработных или временно нетрудоспособных граждан;
• добровольные выплаты юридических и физических лиц;
• отчисления из федерального бюджета на обеспечение территориальных программ обязательного медстрахования;
• за счёт части налога на определённые виды деятельности по ОКВЭД;
• за счёт части единого социального налога, размер которого регламентирован законом;
• за счёт пеней и штрафов;
• иных источников и поступлений, предусмотренных законом РФ.

Принципы расходования

Расходы, которые осуществляются за счёт средств ОМС перечислены в ст. 35 ФЗ № 326. Они состоят из следующих статей:

• затраты, связанные с оказанием медицинской помощи, а также расходы на ресурсы и медикаменты, которые используются в ходе её предоставления;
• расходы, за счёт которых обеспечивается работа учреждения здравоохранения за исключением затрат, необходимых для оказания медицинской помощи.

В перечень затрат, необходимых для оказания медицинской помощи входят:

• оплата труда и расходы на выплаты по заработной плате медработников, которые принимают участие в оказании врачебной помощи населению;
• затраты на закупку и регулярное пополнение материальных средств, которые потребляются в ходе предоставления медицинской помощи;
• стоимость амортизации технических приборов и др. оборудования, используемых в процессе оказания мед. помощи;
• учёт других расходов, связанных с предоставлением медицинских услуг.

Кроме того, из государственных фондов финансируются следующие медицинские потребности населения:

• выдача зарегистрированных в РФ лекарственных средств гражданам, болеющих тяжёлыми заболеваниями, которые входят в перечень жизнеугрожающих и представляют опасность для жизни человека или приводят к инвалидности;
• выдача лекарственных препаратов гражданам, которые болеют некоторыми тяжёлыми недугами, находятся на амбулаторном лечении и требуют постоянного приёма препаратов для поддержания нормальной жизнедеятельности. В их числе инсулинозависимые больные, страдающие от сахарного диабета.

Также денежные ресурсы затрачиваются на проведение лабораторных опытов и исследований с целью усовершенствования схемы оказания медицинской помощи населению РФ. Помимо этого, территориальные фонды финансируют некоторые прочие услуги для поддержания медучреждения в надлежащем состоянии, например, оплата благоустройства территории больницы осуществляется за счёт средств ОМС.

Нецелевые траты за счет средств ОМС и их виды

В ст.5 ФЗ № 326 указано, что средства обязательного страхования не могут покрывать все статьи расходов медицинских организаций. Они распределяются, чтобы обеспечить только вышеприведенные потребности. За нецелевые траты бюджетных средств, отведенных на медицинское страхование граждан, предусмотрена административная ответственность. Тем не менее судебная практика показывает, что прецеденты растраты государственных денег не по назначению – это далеко не редкость. Рассмотрим некоторые случаи.

Превышение лимита на покупку медтехники

Нельзя превышать установленный законом лимит при покупке оборудования для больниц. Это явное нарушение закона, так как граничная сумма в 100 тыс. руб., которую можно потратить с целью приобретения техники, фигурирует в ФЗ № 326.

Пример: больница приобрела аппаратуру на сумму более, чем 100 тыс. руб. за бюджетные деньги, выделяемые ТФОМС. Персонал отстаивал свою точку зрения, ссылаясь на то, что не считает это нецелевой тратой. Тем не менее суд вынес вердикт не в пользу больницы. В результате мед. учреждение вернуло всю сумму, затраченную на покупку оборудования и дополнительно выплатило штраф в размере 10% от этой суммы.

Премирование медработников из фондов ОМС

Любые денежные поощрения сотрудников бюджетного учреждения здравоохранения за счёт средств ОМС запрещены. Это касается выплаты:

• переработок – за сверхурочные рабочие часы в будни и за выход на работу в выходные и праздничные дни;
• надбавок за трудовой стаж и выслугу лет;
• средней заработной платы при увольнении медработника;
• мотивационных денежных средств сотрудникам, которые не имеют соответствующего образования.

В каждом регионе установлены свои правила расходования средств ОМС, поэтому нужно ознакомиться с постановлениями и приказами местных властей. В Трудовом кодексе говорится о том, что ТФОМС может быть источником оплаты трудовой деятельности в соответствии с установленным порядком.

Траты на съем и ремонт жилья для сотрудников и обязательные отчисления

Часть государственного бюджета, предназначенная для обеспечения денежной помощи за счёт средств ОМС, не предусматривает удовлетворение потребностей медперсонала в материальных благах. Из этих средств запрещено оплачивать аренду квартир и погашать обязательные взносы плательщика в госбюджет.

Ремонт жилых домов, в которых проживает медперсонал, тоже не может производится за счёт денежных ресурсов ОМС. Это касается и капитального ремонта самой больницы. Для того чтобы получить деньги на такой вид работ, необходимо просить их из госбюджета, так как это отдельная статья. Из источников страхования выплачиваются лишь взносы на содержание медучреждения.

Оплата других непредусмотренных тарифом нужд

Среди прочих нецелевых трат можно выделить:

• погашение штрафов и пеней;
• приобретение предметов мебели;
• оплата дороги работникам и пациентам;
• траты на питание медработников и больных;
• покупка оборудования для стирки белья;
• оплата сотовой связи, если она не используется для оказания медицинской помощи.

Санкции за нецелевое использование средств ОМС

В каждом регионе проверка расходования страховых взносов осуществляется представителями ТФОМС, которые занимаются финансированием закреплённых за ними медучреждений. Помимо местных законодательных актов, регулирующих целевое распределение страховых взносов, больницы руководствуются внутренним распорядком, согласованным с ТФОМС.

Если нарушение обнаружено в ходе внутренней проверки, то следует уведомить об этом руководителя служебной запиской. В ней должны быть описаны меры по возмещению нецелевых трат. Если же использование взносов не по назначению было замечено представителем ТФОМС, он составляет акт, в котором указывается:

• информация о размере нецелевых трат;
• сведения о том, куда были потрачены деньги;
• требование о возвращении растраченных средств в бюджет фонда;
• сумма назначенного штрафа и пени.

Размер штрафов и пеней определён ст. 39 ч. 9 ФЗ № 326. Он составляет 10% от потраченной суммы плюс одна трёхсотая ставки рефинансирования ЦБ РФ. Если комиссия обнаруживает вопиющие случаи использования бюджетных денег для оплаты нецелевых трат, ТФОМС подаёт соответствующий судебный иск, и медучреждения, как правило, проигрывают такие дела.

Как и предполагают принципы одноканального финансирования из средств ОМС – это основной источник обеспечения учреждений здравоохранения материальными ресурсами для оказания медицинской помощи. Взносы, поступающие в клинику из территориальных фондов, предназначены для удовлетворения потребностей граждан в лекарственных препаратах, медицинских услугах, для оплаты труда медработников, для обслуживания медучреждения.

Однако далеко не все нужды больниц можно удовлетворять из этой части госбюджета. За нерациональное и нецелевое использование средств ОМС медицинским учреждением предусмотрена административная ответственность в виде штрафов и пеней. Кроме того, вопиющие случаи растраты бюджетных денег рассматриваются в судебном порядке.

Если вам срочно требуется юридическая поддержка по данному вопросу, то просьба срочно записаться на бесплатную консультацию к нашему юристу, чтобы избежать дальнейших неприятностей.

Также рекомендуем вам узнать более подробно про обязательное медицинское страхование в России.

Ждем ваши вопросы и лайки статьи.