Медицинская учетно отчетная документация

>Учет, хранение и оформление медицинской документации

Учет медицинской документации в медицинской организации

В соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Отдельный нормативно – правовой акт, регламентирующий ведение учета медицинской документации в медицинских организациях, в настоящий момент не принят.

Впервые для удобства работы с документами, надежного хранения информации, необходимой для работы врачей, и для защиты и контроля персональных данных пациентов, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ введено понятие единая информационная система в системе здравоохранения.

В данной системе осуществляется сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществляемой ими медицинской деятельности на основании представляемых ими первичных данных о медицинской деятельности (статья 91 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Одной из составляющей Единой информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) является персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности, который в соответствии со статьей 92 ФЗ от 21.11.2011 представляет собой обработку персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг, и о лицах, которым оказываются медицинские услуги.

Однако, в настоящее время данная система (ЕГИСЗ) находится в стадии разработки.

Электронная медицинская документация

На сегодняшнем этапе развития законодательной базы в области здравоохранения учет и ведение медицинской документации в основном осуществляется на бумажных носителях.

В то же время ни Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ни иные действующие нормативно – правовые акты не устанавливают обязанности медицинской организации вести медицинскую документацию исключительно в бумажном виде. Многие организации ведут медицинскую документацию (например, электронная медицинская карта (история болезни)) в электронном виде.

С 2008 года действует Национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). Однако, статья 12 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ (ред. от 23.07.2013) «О техническом регулировании» среди принципов стандартизации указывает на добровольность применения документов в области стандартизации.

В конце 2013 года Минздравом РФ утверждены основные разделы электронной медицинской карты (от 11.11.2013 № 18-1/2010). Однако, данный документ не имеет пока статуса нормативного правового акта, а, следовательно, не имеет юридической силы.

С учетом всего выше сказанного нам представляется, что в настоящее время до издания соответствующих нормативно-правовых актов, определяющих правовой статус электронной медицинской карты больного (истории болезни), электронная медицинская карта (история болезни) не может заменить «стандартную» медицинскую карту в «бумажном» виде даже при условии применения в ней электронных цифровых подписей пациента и медицинского работника.

Хранение медицинской документации в медицинской организации

Как уже было выше сказано, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Как и в случае с Порядком учета медицинской документации, единого Порядка хранения медицинской документации пока нет.

Основные положения о хранении медицинской документации также отсутствуют в Основах охраны здоровья граждан в РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», который утратил силу, и его применение носит рекомендательный характер, правила хранения медицинской документации не устанавливает, указывая лишь на срок хранения определенных медицинских документов.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам.

Например, в соответствии с Порядком заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

• является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению;
• карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Таким образом, в отношении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у) установлено, что это основной учетный документ медицинской организации и определенный порядок её хранения в регистратуре.

Выдача медицинской документации пациенту

При хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

• выдача медицинской документации пациенту, которая является учетной, производится по его или законного представителя письменному заявлению, при наличии сведений в них, касающегося его здоровья, предоставляется ему в копиях либо для личного ознакомления, вынос медицинской документации за пределы медицинской организации не допускается;
• в целях соблюдения права пациента на врачебную тайну, медицинская документация выдается иным лицам в предусмотренных законом случаях либо с письменного согласия пациента.

Медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, следственные органы, страховые организации, фонд обязательного медицинского страхования.

Сроки хранения медицинской документации

Общие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями 17-26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 17 данного Федерального закона организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив (часть 10 статья 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ).

Подпишитесь на нас Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 № 558 «Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения», а также Перечнем типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно – правовыми актами в области здравоохранения. Например, медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма 065/у) хранится 5 лет (приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030).

Более полно вопросы сроков хранения медицинской документации представлены в статье «Сроки хранения медицинской документации».

Оформление медицинской документации

Поскольку во многих случаях медицинская документация служит документальным доказательством проведенного лечебно – диагностического и иных процессов, следовательно, она должна быть надлежащим образом оформлена. Это может являться дефектом медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок оформления медицинской документации устанавливается по каждому документу отдельно. Единого нормативно – правового акта, содержащего Правила оформления медицинской документации нет.

Несмотря на это записи во всей медицинской документации должны быть читабельными, четкими, понятными.

Одним из основных медицинских документов является медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Согласно Порядку заполнения учетной формы № 025/У, утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях должно быть указано:

• полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией;
• наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС;
• серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;
• страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
• ФИО гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в РФ (при отсутствии адрес регистрации по месту пребывания);
• иные данные.

Вопросы, касающиеся понятия, статуса и вида медицинской документации, форм медицинской документации раскрыты в статье «Медицинская документация: статус и виды».

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

• нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
• служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
• похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
• фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

>Ведение медицинской документации в частной клинике

Утвержденная медицинская документация: историческая справка

Еще в 1980 году был выпущен значимый документ – приказ Минздрава СССР № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Позже в дополнение к нему вышла «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030». Перечисленные выше бумаги, касающиеся медицинской документации, перестали действовать в результате выхода нового приказа Минздрава СССР № 7501.

Никакой альтернативы не предложено, поэтому медицинские работники не отказались от использования в своей работе известной и распространенной прежде медицинской документации, к которой причисляется и форма № 025/ у-87 (медицинская карта амбулаторного больного), утвержденная в 1987 году приказом Минздрава СССР №1338.

Продолжая обзор существующей для функционирования клиники медицинской документации, отметим, что обратить внимание нужно не только на приказы Минздрава, но и на Федеральные законы, в частности на ФЗ 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», принятый 17 июля 1999 года. Он дает возможность некоторым группам лиц воспользоваться социальными услугами, среди которых есть и бесплатное оказание медицинских услуг.

Эта бумага претерпела существенные изменения в 2004 году, после выхода приказа Минздравсоцразвития № 255. Особенно важным было введение нового образца медицинской карты амбулаторного больного (№ 025/ у-04), а также включение в него правил, позволяющих правильно заполнять следующие формы медицинской документации:

• № 057/ у-04;
• № 030- Р/у.

Утвержденной медицинской документацией, помимо прочего, является «Талон амбулаторного пациента» (№ 025–12/у) – документ, который используется пациентом для назначения времени визита к интересующему его специалисту, и «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (№ 030/у-04). Вторая нужна уже во время этого визита, для фиксации вывода о сущности заболевания, о состоянии посетителя, а также о предстоящем лечении.

Все перечисленные выше формы медицинской документации, утвержденные в 2004 году, касались исключительно государственных больниц, действие документа не распространялось на коммерческие больницы.

Уже через три года ситуация вновь изменилась. После выхода постановления Правительства РФ № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», при предоставлении медицинских услуг любой компании стало необходимо вести медицинскую документацию – для регистрации ее деятельности и последующего отчета о ней.

Топ-5 важных статей для директора клиники

• Как клиника, не прибегая к лишним тратам, внедрила цифровую телефонию и CRM и сэкономила более 100 000 рублей
• Как реализовать право медицинских организаций на нулевую ставку по налогу на прибыль
• Импортозамещение в фармакологии: прогресс и перспективы
• Как сформировать систему персонального управления здоровьем пациента
• Как защищаться врачу при проявлении агрессии со стороны пациента: причины конфликтов, способы минимизации последствий, рекомендации в работе

Ввиду отсутствия специализированной формы медицинской документации в РФ, коммерческие больницы не стали отказываться от применения формы № 025/ у-87, помимо нее ввели и форму № 025/ у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного». Но они не вполне соответствовали особенностям предоставления платных медицинских услуг.

Нехватка необходимых форм утвержденной первичной медицинской документации в РФ отрицательно сказывалась как на работе самих клиник, так и на работе государственных органов, осуществляющих правосудие. Если при разрешении конфликтной ситуации дело доходило до суда, посетитель обвинял клинику в том, что в ней неправильно ведется документация, то вопрос мог решиться по-разному.

Иногда суд приходил к выводу, что в коммерческом медицинском учреждении должна применяться одна из существующих форм: № 025/ у-87 или № 025/ у-04. Бывало, что суд вставал на сторону клиники и подчеркивал, что нет предписаний, обязывающих ее вести медицинскую документацию по какой-то конкретной, утвержденной форме. Ни одна из существующих форм не разработана специально для таких учреждений, они имеют право не применять формы государственных больниц.

Очередное новое решение по утверждению медицинской документации было принято 30 ноября 2009 года – Минздравсоцразвития России выпустил письмо, в котором говорилось о легитимности приказа Минздрава СССР № 1030. В документе отмечалось, что ввиду отсутствия новых утвержденных форм медицинской документации, следует применять старые. Сообщалось, что федеральное министерство уже начало разработку современных форм.

Несмотря на то, что ответ от министерства был получен, существующих проблем он, к сожалению, не решил. Кроме того, письмо не является официальным документом, устанавливающим какие-либо нормы.

Затем, в 2011 году после выхода Закона об охране здоровья, потребовалось вести медицинскую документацию «в установленном порядке». Ожидалось, что ФОИВ наведет, наконец, порядок в существующих бумагах, сделает единую форму, обращая внимание на то, что некоторые клиники уже ведут учет электронно. Но новая утвержденная медицинская документация появилась нескоро.

Лишь в конце 2014 года вышел долгожданный приказ № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». А начал функционировать он только в марте будущего года.

Но и эта бумага лишь давала рекомендацию «федеральным государственным бюджетным и казенным учреждениям, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации» по ведению учета и составлению отчетов с помощью единых форм.

Возможно, вам будет интересно

• Правила оформления уголка потребителя в медицинской организации
• Правила внутреннего трудового распорядка клиники

Интерпретация приказа №834н для работы в частных клиниках

Относится ли приказ № 834н 2014г. к платным больницам? Опираясь на текст только этой бумаги, можно смело отвечать положительно. При этом нельзя забывать, что интересующий нас текст существует в контексте других законодательных актов, среди которых, например, Закон об охране здоровья. Попытаемся ответить на этот вопрос, учитывая контекст.

Закон об охране здоровья требует от клиник оказания медицинских услуг с опорой на официальные документы, диктующие соответствующие нормы и правила. Приказ № 834н 2014г. как раз относится к таковым, он был разработан ФОИВ, таким образом, бумага оказывает прямое воздействие не только на государственные больницы, но и на платные медицинские организации.

Теоретически становится понятно, как функционирует приказ № 834н, но не менее важно понять, как дела обстоят на практике. Лучше всего анализировать практическую сторону вопроса по результатам работы государственных органов, осуществляющих правосудие. Они в последнее время доказывают, что действие приказа №834н 2014г. распространяется, среди прочих, и на частные клиники.

Для иллюстрации, обратимся к реальным делам, рассмотренным в последнее время. Например, в 2015 году Воронежский АС привлек одну из частных клиник к юридической ответственности, признав ее действия административным правонарушением. К медицинскому учреждению были применены штрафные санкции. Объясняя свое заключение, государственный орган, осуществляющий правосудие опирается на приказ 834н, требуя применять в работе, а конкретно в процессе заполнения медицинской карты больного, форму № 025/у. Материалы этого дела (№ А14-7955/2015) есть в открытом доступе.

Еще одно дело (№ А06-3860/2015), на этот раз Астраханского АС, было решено подобным образом, то есть не в пользу медицинского центра. Государственный орган посчитал административным правонарушением тот факт, что не все поля в медицинских картах больных содержали записи, требующиеся по приказу №834н 2014г. В качестве уточнения даже приводятся конкретные номера карт больных, которые не соответствовали указанным требованиям.

В других областях России практика также подтверждает необходимость следования приказу №834н. Деятельность АС Свердловской области не стала исключением. Правонарушением вновь было признано не полное заполнение медицинских карт больных в одной из частных клиник города (дело № А60-20641/2015). А именно, в документах не была предложена программа дальнейшего лечения пациента, не учитывались болезни, сопровождающие течение той, с жалобой на которую обратился клиент.

Можно сделать вывод о необходимости следования приказу №834н 2014г. Сотрудники, ответственные за ведение медицинской документации в любой, в том числе коммерческой, клинике должны следовать указаниям этого документа.

Эти значения “homo sapiens” никак не отражают биологическую, индивидуальную вариабельность, отклонение от которой не редко является самым ранним признаком заболеваний.

Более того, при интерпретации изменений уровня того или иного параметра традиционные критерии сужают диагностические возможности лабораторного анализа. Если на всем диапазоне изменения лабораторного признака найти интервалы или разработать критерии относительного изменения конкретных показателей, подчеркивающие различные особенности метаболизма при тех или этих состояниях, то мы получаем диагностическую информацию безотносительно к тому, находятся эти интервалы внутри или вне нормальных референтных границ. В общем случае подобную диагностическую оценку можно найти для различных лабораторных признаков и клинических ситуаций, особенно когда нормальные интервалы нечетки. Так, например, суточная протеинурия у большинства здоровых людей крайне незначительна, составляя 30-50 мг в сутки, хотя у 10-15% здоровых людей она достигает 150 мг. Таким образом, протеинурию в верхней зоне «нормального диапазона», например, 100-150 мг/сут, нельзя однозначно интерпретировать, так как для большинства это будет критерием патологии, но не для всех.

Обычно алгоритм диагностики стоится, исходя из патофизиологических представлений об исследуемом процессе, и включает ограниченный спектр “специфических” параметров. Результаты клинических исследований представляются в виде доверительных интервалов средних арифметических х ± m (более 80% публикаций). Такая форма представлений действительно компактна и психологически удобна, однако она сложные процессы регулирования сводит к простой линейной шкале: повышение – понижение. Патология при таком подходе трактуется как переход через установленные для популяции некие дискриминантные значения. Однако, негауссовость лабораторных признаков – одна из основных причин неоднозначности нормальных референтных интервалов. Из-за негауссовости лабораторных и инструментальных данных статистические подходы, опирающиеся на гауссовскую модель, могут приводить (и на самом деле приводят) к вычислительным артефактам, противоречивости результатов экспериментальных исследований, а подчас и к появлению неверных теоретических представлений. В основе более общего метода сравнения вариабельности количественных наблюдений лежит методологический принцип — анализ не самих наблюдений, а динамика изменений как отдельных интегральных показателей, так и комплекса (интеграла) матричных структур.

Исследование особенностей метаболизма при различных клинических ситуациях привело к новому понятию медицинской информатики — интервальной структуре. Интервальная структура конструируется путем разбиения общего диапазона изменения признака для исследуемых клинических ситуаций на интервалы, границы которых заранее не определены. Это гибкие границы, обусловленные целью, стоящей перед исследователем, и каждый раз при решении конкретной задачи они подчеркивают наиболее значимую дифференциально-диагностическую информацию.

Оценка информативности признака, упорядочивание признака по его значению для решения дифференциально-диагностических и прогностических задач, исключения из рассмотрения малоинформативных признаков и последовательное суммирование вероятностей оставшихся показателей позволяет принимать решения, когда эта сумма достигает пороговых значений. В основе развиваемой идеологии использован системный подход. Замысел системы — осуществить извлечение нового медико-биологического знания из эмпирических данных и предоставить клиницисту возможность использовать полученное знание для решения интересующих его задач. В связи с этим и возникла потребность отталкиваться от эмпирических данных – данных историй болезни и протоколов исследований.

Принципиально важным является возможность использования компьютерного консилиума для принятия диагностических решений на основе анализа интервальных структур, алгоритмически сформированных на основе стратегий Байеса, Нермана-Пирсана, Вальда. Это позволяет принимать дифференциально-диагностические, прогностические и другие решения, не редко превышающие возможности современного клинического опыта. В частности, с помощью такого подхода установлена возможность распознавания с высокой надежностью (более 85 %) злокачественного процесса и его особенностей без информации о морфологическом субстрате опухолевого процесса, на основании результатов рутинных клинико-лабораторных тестов. Эта информационная поддержка позволяет врачу клиницисту обоснованно, своевременно и целенаправленно использовать современный арсенал инструментальной диагностики.

Чтобы такая возможность стала действующей необходима масштабная организационная работа: создание лабораторной амбулаторной карты пациента и разработка критериев “здоровья”, интегральных критериев “предболезни” на основе динамического наблюдения за пациентами и интегральных и дифференциальных критериев “нозологических форм заболеваний”.

Первым и необходимым этапом такой работы должна быть стандартизация лабораторных исследований, создание в стране уровня лабораторного обеспечения, позволяющего выполнять критерии правильности лабораторных исследований в каждой КДЛ (“хорошая лабораторная практика” на принятом международном жаргоне).

“Сырьем” для разработки критериев предболезни должны стать клинико-лабораторные признаки тщательно верифицированных групп больных и групп сравнения. Проведение таких исследований требует минимальных затрат, ибо исходная информация – рутинные лабораторные признаки и архивные истории болезни, а разработка эффективных решающих правил может быть осуществлена уже в течение 2-3 лет.

Таким образом, лабораторная диагностика становится важным звеном доказательной медицины и инициатором научных исследований в различных клинических областях. Естественно, что при создании лабораторной амбулаторной карты пациента не следует ограничиваться только лабораторными данными, вероятно, что в нее следует включать и результаты других диагностических процедур. Тем не менее, потенциал возможностей лабораторной медицины позволяет претендовать на ключевые позиции в стратегии государственной безопасности — профилактике заболеваний и эффективности системы здравоохранения в целом путем внедрения «“Лабораторной амбулаторной карты».

Электронная медкарта: подключатся все

– Как будет выстроена городская система работы с электронными медкартами?

Геннадий Орлов: – Под электронным здравоохранением подразумевается в первую очередь объединение медицинских документов в интегрированную ЭМК пациента. Это означает, что каждый врач должен быть оснащен информационной медицинской системой и вести прием с использованием компьютера, в котором фиксирует свои заключения, действия и получает информацию, результаты лабораторных исследований: это интерактивное взаимодействие.

Геннадий Орлов

На федеральном уровне был принят приоритетный проект «Электронное здравоохранение». Аналогичный городской проект, также приоритетный, разрабатывался в Петербурге. Согласно федеральному документу, мы должны реализовать региональную составляющую общероссийского проекта.

– В чем особенности петербургского варианта электронной медкарты? И каковы сроки ее полного внедрения в городе?

ГО: – К 2020 году мы полностью завершим базовую информатизацию городских учреждений здравоохранения и реализуем все требуемые электронные сервисы региональной информационной системы в сфере здравоохранения – ГИС РЕГИЗ: все учреждения и врачи будут в полном объеме оснащены для того, чтобы вести электронные медкарты, и Петербург сможет полностью перейти на электронный документооборот.

Мы считаем очень важным, чтобы врач включался в процесс ведения ЭМК с получения информации, а не с ее ввода в карту, как делают многие регионы. Именно поэтому мы в первую очередь запустили обмен данными лабораторных исследований, и у нас врач уже может работать с ними в медицинской информационной системе.

Наше ключевое отличие от других регионов и приоритет – доступ жителей города к своей медицинской информации, вовлечение в интерактивное взаимодействие. Проект «Электронное здравоохранение» предполагает реализацию 45 сервисов и полный переход врачей на электронный документооборот с подключением пациентов. Это сервисы для медицинских работников, врачей, главных врачей, руководителей Комитета по здравоохранению, органов власти, но половина перечня – сервисы для населения.

Мы первый регион России, который предоставил пациентам в личном кабинете доступ к результатам лабораторных исследований. Этот приоритет сохранялся недолго – тут же подключился Краснодарский край, но он использует нашу «шину» и ПО.

– То есть электронная медкарта – часть большого проекта?

ГО: – Фактически да, но городской проект «Электронное здравоохранение», строго говоря, еще не начался. В январе он был утвержден как приоритетное направление, а сейчас мы завершили подготовку проектных документов: паспорт, сводный план, финансово-экономическое обоснование согласованы всеми профильными городскими комитетами, а комплект проектных документов готов для подачи на комиссию по приоритетным проектам.

В конце 2017 года вышел ФЗ-242 (закон о телемедицине), в котором несколько изменена общая архитектура ЕГИСЗ: в законе сказано, что это исключительно ответственность федерального Минздрава, а на уровне субъектов РФ создаются региональные информационные системы и существуют МИС в медорганизациях. То есть создается трехуровневая модель – раньше все эти уровни входили в ЕГИСЗ. Чтобы городская структура работала, необходимо выделение структуры в МИАЦ, связанной с продвижением цифрового здравоохранения, то есть создание городского центра электронного здравоохранения.

Некоторые наши учреждения достигли 100% подключения и ведения врачами необходимых медицинских документов.

– Эти карты стандартные или у каждого врача свои, и потом придется их совмещать и все переделывать?

Евгений Коган: – Каждая организация структурирует историю болезни своим образом, пользуясь своей МИС. Но переделывать карты не придется. Совместимость данных обеспечивается едиными справочниками. Например, поле диагноза является обязательным и ведется по единой международной классификации. По лабораториям у нас есть большой задел, связанный со справочником ЛАТЕУС, который обеспечил единство информации для всех медорганизаций Петербурга и еще шести регионов, участвующих в федеральном проекте по обмену данными лабораторных исследований. По другим показателям будем достигать совместимости постепенно, вводить для каждого вида заболеваний обязательные показатели истории болезни. Есть совместимость и с федеральным уровнем: реализован обмен с федеральной регистратурой, справочниками медицинских работников и медорганизаций.

Евгений Коган

ГО: – Мы ведем рейтинг медицинских организаций по подключению к ЕГИСЗ. Интегральная оценка по разным направлениям – 43%, в том числе по льготным электронным рецептам – 100%. Запись к врачу в электронной форме ведут 93% амбулаторно-поликлинических учреждений: пока не подключены диспансеры и диагностические центры, где нет свободной записи, но требуется направление, в частности, на КТ и МРТ. Таким образом, свободная запись к врачу реализована практически на 100%. Доля дистанционной записи у нас самая большая среди всех регионов: 78%.

– В вашем рейтинге есть еще одна цифра: передача данных – 13%. О чем идет речь?

ЕК: – Это передача в ЭМК петербуржца прежде всего медицинских документов: протоколов осмотра врачей, диагностических консультаций, выписных эпикризов из стационаров (то, что очень важно, но пациент часто теряет). Эти документы обеспечат преемственность медицинской помощи.

ГО: – К концу года 13% должны превратиться в 100%. Распоряжение комитета требует подключения организаций в три этапа: к 15 апреля, к 1 июля и к концу года. На первом этапе полностью подключены 37 организаций, они уже передают данные. Некоторые из 146 учреждений второго этапа также полностью подключились. Учреждения третьей очереди (их 77) не имеют МИС или имеют систему ограниченного функционала, которая в основном рассчитана на статистику, взаиморасчеты по ОМС и не позволяет врачу вести формирование и учет медицинских документов. Такие системы должны быть заменены на более функциональные.

Процесс идет динамично, и многие поликлиники не требуют дополнительного финансирования для информатизации. С учетом этого СИ-МИС (уровень содержательного использования медицинских систем в Санкт-Петербурге) составлял на конец 2017 года 36%. В 41 медорганизации города 100% врачей ведут ЭМК.

СИ-МИС показывает уровень реального использования медицинских систем, а не числа реализованных функций: их можно реализовать крайне неудобно, и врачи никогда не будут их применять. Важен не тот функционал, который реализован, а тот, который используется. Индекс СИ-МИС позволяет это показать. Это, по сути, оценка не медицинской системы, а самого учреждения: как оно использует информационные технологии. На всех выставках мы вывешиваем эти данные на стенд учреждения и главврачи имеют возможность сравнить свои показатели.

– Город вложит бюджетные деньги или учреждения должны софинансировать информатизацию?

ЕК: – У города были попытки оснастить за счет бюджета некоторые медорганизации, но мы увидели, что такой подход чреват плохими результатами. Высок риск того, что если руководитель учреждения не очень привержен информатизации, то он не выполнит при внедрении свою часть работы, а она обеспечивает 90% успеха. В этом случае нет никаких шансов запустить информационную систему, деньги будут потрачены впустую. Компьютеры будут использоваться как печатные машинки. К тому же они быстро устаревают.

– Если перенести эту проблему на другие регионы — что делать учреждениям с большой кредиторской задолженностью?

ЕК: – Есть такой совет: если у учреждения высокая кредиторка, необходимо информатизировать его на 100% и задолженность может исчезнуть. Потому что она возникает в плохо управляемых медорганизациях. Плохое управление возникает при плохой прозрачности. Сильные руководители потому и вкладываются в информатизацию, что таким образом могут сделать рентабельным свое предприятие.

– Есть ли в Петербурге конкуренция МИС? Возможен ли выбор между ними?

ГО: – Такой проблемы у нас не существует. В других субъектах иногда устанавливается единая региональная информационная медицинская система, и все учреждения обязаны ее использовать. В регионе, где никаких систем до этого не было, это эффективный и быстрый способ запуска базовой информатизации. А Петербург обеспечивает медицинскими системами собственной разработки не только себя, но и всю Россию. Наши МИС применяются более чем в 20 регионах. Причем я бы не сказал, что эти системы контролируются государством.

У нас есть реестр рекомендованных МИС. Рекомендации мы даем на базе объективных показателей: одна из систем установлена в 56 организациях, другая в 34, третья в 27…

Когда запускали программу модернизации, думали, по какому пути пойти: не установить ли моноМИС, которая развивается за государственные деньги. Минимум в половине поликлиник были установлены свои системы, они стабильно работали, были договоры сопровождения. Власти решали: а не снести ли это все, не затратить ли деньги еще раз на внедрение? Пришли к выводу, что это неэффективно. И оставили МИС в покое, потратив деньги на дополнительные компьютеры.

ЕК: – Одновременно с этим руководители медучреждений сами покупали системы, и мы видели результаты: там ситуация лучше, поэтому этот путь оказался предпочтительней.

ГО: – Мы идем по интеграционному пути, а не по административно выбранному. В Петербурге 300 организаций федерального и городского уровня. И по крайней мере 1500 реально работающих частных. Нам надо подключить полторы тысячи организаций! Как вы думаете: мы поставим единую систему? Конечно, нет.

Недавно мы подписали соглашение с Ассоциацией частных клиник города, разработанное по нашей инициативе, потому что понимаем, что надо подключать частные организации. В течение этого года должно пройти большое количество подключений. Уже есть примеры тех, кто подключился, в этом списке и федеральные организации.

Сегодня это добровольно для федеральных и частных клиник, а с 2019 года станет обязательным. Нам пока не хватает нормативной базы от Минздрава.

– Подключение необходимо в основном для работы в ОМС?

ГО: – Нет. Сейчас закон определяет ЕГИСЗ как систему, к которой подключаются частные и государственные организации, оказывающие медицинскую помощь. То есть это не только программа госгарантий. Цель закона: чтобы электронная интегрированная медицинская карта пациента содержала всю информацию о нем. Завтра он пойдет в частную клинику, и вся информация будет предоставлена ее врачу. Частная организация внесла туда свои записи, пациент пошел в государственную поликлинику – она имеет доступ ко всем данным, ко всей истории болезни. Смысл в том, чтобы обеспечить доступность медицинской информации о пациенте любому врачу, независимо от ведомственной принадлежности.

ЕК: – Мы регулярно встречаемся с руководителями, специалистами компаний-разработчиков, и именно благодаря этому общению обмен данными является качественным и удобным.

– Вы общались и с создателями новых систем – «Техлаб», Doctor Smart?

ЕК: – Систему «Галенос» компании «Техлаб» мы используем для ведения регистра пациентов, относящихся к семи высокозатратным нозологиям. Кроме того, мы их пригласили для совместной работы над системой поддержки принятия врачебных решений. Планируем сотрудничать еще с несколькими организациями, например с Droice Labs: договорились, что по отдельным медицинским нишам, где у них есть наиболее проработанные решения, они предложат способ обмена данными.

ГО: – МИС, которая автоматизирует внутренний лечебно-диагностический процесс, все равно обращается к облачным сервисам, в которых хранится городская ЭМК. С другой стороны, у «моно-МИС» есть два варианта судьбы: периодическая замена на все более совершенные разработки либо расширение функционала и подключение других информационных систем. Мы видим по крупнейшим разработчикам, что происходит как раз движение к интеграционной модели. А поскольку это было у нас раньше, то наша схема лучше застрахована от рисков. Она была выбрана экспертами-профессионалами, исходя из практических условий.

– Где еще в регионах есть по нескольку МИС?

ГО: – Наша интеграционная «шина» применяется в 13 регионах: Мурманск, Архангельск, Краснодар, Владимир… Но даже там, где была первоначально поставлена моно-МИС, потом делались дополнительные подключения. Простых решений нет.

Учетная и отчетная медицинская документация, используемая при работе в больнице:

В системе здравоохранения имеется 2 вида документации: учётная и отчётная. Учётная документация ведётся в течение года всеми медицинскими учреждениями по строго установленным формам. На основании данных учётной документации составляется отчёт по строго установленным формам.

Отчёты бывают: годовые, полугодовые, квартальные, месячные. Сведения статистических отчётов медицинских учреждений позволяют оценить их деятельность, выполнение планов и задач в области здравоохранения, выявить положительный опыт работы и недочёты. Статистический отчёт о деятельности ЛПУ составляется на основе учёта работы по формам, утверждённым Минздравом.

Основные учётные формы медицинской документации в стационаре:

1. История болезни;

2. Журнал приёма больных и отказов от госпитализации;

3. Журнал для записи оперативных вмешательств;

4. Листок ежедневного учёта больных и коечного фонда отделения;

5. Карта выбывшего из стационара (ф.№066/у);

6. Книга патологоанатомических вскрытий;

7. Лист назначений;

8. Температурный лист;

9. Порционное требование.

Роль врачей в составлении статистического государственного отчёта состоит в обеспечении достоверности собранных сведений и их анализе. После составления статистического отчёта проводится расчет показателей и их анализ (по каждому отделению и больнице).

Управленческая функция заведующего отделением.

Заведующий отделением осуществляет:

• руководство отделением и врачами;

• составляет график работы;

• следит за правильной диагностикой и лечением;

• решает вопросы о выписке, производстве операций, экспертизы трудоспособности;

• консультирует врачей;

• устраивает консилиумы;

• делает обходы больных с присутствием ординаторов и старшей медицинской сестры отделения;

• осматривает вновь принятых на стационарное лечение больных в день их поступления;

• систематически осматривает тяжелобольных;

• проводит пятиминутки;

• внедряет в работу важнейшие достижения науки и практики;

• участвует в патологоанатомическом исследовании умерших больных;

• совершенствует качество медицинской помощи в отделении.

Заведующий отделением обязан:

1. Осуществлять организационно-методическое руководство и контроль работы лечащих врачей по экспертизе трудоспособности, реабилитации, профилактике заболеваемость и инвалидности.

2. Осуществлять консультации больных сложных в отношении определения трудоспособности в первые дни заболевания;

3. Проводить ежедневный контроль обоснованности выдачи листков нетрудоспособности в первые 6 дней от начала ВН, соблюдением правил их оформления и выдачи;

4. Проводить совместно с лечащим врачом после личного осмотра больного продление листка ВН свыше 6 дней, но не более 10 дней;

5. Выдавать совместно с лечащим врачом листок нетрудоспособности больным, находящимся в стационаре, в пределах установленных сроков, матери по уходу за больным ребёнком, отцу или др. члену семьи, при госпитализации матери, осуществляющей уход за больным ребёнком до 3-лет в установленном порядке.

6. Своевременно выявлять и направлять на ВКК больных, нуждающихся в медицинской реабилитации, организовать и контролировать её проведение.

7. Своевременно выявлять признаки инвалидности и направлять амбулаторных и стационарных больных на ВКК с целью последующего направления на МРЭК сразу после выявления признаков инвалидности.

8. Проводить анализ качества работы врачей отделения по экспертизе трудоспособности с определением количества случаев и дней ВН, средней длительности случая при различных заболеваниях;

9. Проводить экспертную оценку качества лечебно-диагностического процесса и реабилитации у всех больных, направленных на МРЭК для продления лечения;

10. Совместно с лечащим врачом решать вопросы о необходимости саноторно-курортного лечения и выдачи санаторно-курортной карты.

Учет и отчетность в учреждениях здравоохранения. Основные формы учетно-отчетной документации, порядок их заполнения и представления.

• Главная
• Избранное
• Популярное
• Новые добавления
• Случайная статья

Медицинская отчетность представляет собой государственную общеобязательную программу обобщения сведений, накопленных в процессе ведения медицинского учета. Без правильно организованного учета невозможно составление достоверных сведений государственной медицинской статистической отчетности. Анализ данных учета и отчетности позволяет изучить деятельность ЛПУ на основе данных медицинского учета, выявить достижения и недочеты в работе и понять их причины.

Учет деятельности ЛПУ осуществляется на основе медицинской документации, содержащей большое количество характеристик. Медицинская документация представляет собой набор документов, предназначенных для записи данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, отражающих характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи, для ее организации и управления службами здравоохранения.

Существуют 13 групп медицинской документации:

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах.
2. Медицинская учетная документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях).
3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях).
4. Медицинская учетная документация для других типов лечебно-профилактических учреждений.
5. Медицинская учетная документация для учреждений судебно-медицинской экспертизы.
6. Медицинская учетная документация для лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений.
7. Медицинская документация, используемая при комплектовании и медицинском освидетельствовании доноров.
8. Медицинская документация, используемая при заготовке крови и ее компонентов.
9. Медицинская документация, используемая в экспедиции.
10. Медицинская документация, используемая в резус лаборатории (клинической лаборатории).
11. Медицинская документация, используемая в лаборатории стандартных сывороток.
12. Документация, используемая в отделении по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов крови лиофильным методом.
13. Документация, используемая в отделе технического контроля

Медицинская отчетность

На основании первичной медицинской документации складывается медицинская отчетность — система документов установленной формы, представляемых учреждениями и органами, органами управления, организациями здравоохранения вышестоящим органам управления здравоохранения.

Медицинская отчетность характеризует здоровье населения, объем и качество получаемой медицинской помощи, ресурсы учреждений здравоохранения и эффективность их использования. Медицинская отчетность является стержневой частью медицинской статистики, имеет высокое значение для:

• обеспечения планирования и регулирования деятельности учреждений здравоохранения;
• оценки эффективности мероприятий проводимых органами управления здравоохранения.

Годовой медицинский отчет представляет собой в сжатом виде сводку данных:

• об объеме и характере работы учреждения;
• условия, в которых протекала деятельность учреждений за отчетный период.

УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ В УЧРЕЖД. ЗО

Основные учетные документы в ПК: 1 .Мед-ая карта амбулаторного больного № 025/у, юношеская 025/ю

2.Стат.талон для регистрации заключ. диагнозов №025/2у

3.Талон на прием к врачу 025/4у

4.Контрольная карта Д 030/у

5.Книга записи вызова врача на дом 109/у

6.Список лиц, подлежащих ежегод. профосмот.048/у

7.Журнал проф. прививок 53/у

8.Книга регистрации б/л 036/у

9.Книга регистрации больных по госпиталю. 34

10.Врачебное свидетельство о смерти 106/у

12.Извещение неэпидемич. заболеваний 089/у 090/у

В стационаре:

1.История болезни 003/у

2.Журнал приемов больных и отказов в госпитализации 001/у 3.Операционный журнал 008/у

4.ЛИСТОК ежедневого учета больных и коечного фонда 007/у.

5.Карта выбывшего из стационара 066/у Кроме того:

1.Справка по уходу за больным ребенком 138/у

2.Справка по утрате трудоспособности 095/у

3.Справка о бытовых травмах и абортах 095/1у, для студентов и школьников 095/у

4.ОтчетоВУТ16ВН

5.Справка, обратившимся за помощью в алкогольном опьянении 094/у.

Врачи-статистики составляют гос. отчеты, рассчет показателей и их анализ. В отчете выделяют отделы:

-штаты (занятые и штатные должности) по специаль­ностям и должностным категориям.

-деятельность ПК

-деятельность стационара

-работа вспомогательных отделений и кабинетов

-санитарно-просветительная работа.

План и программа статистического исследования. Выборочное исследование и порядок его проведения.

СТАТИСТИКА — это общественная наука, изучающая количественную характеристику массовых общественных явлений, событий в их неразрывной связи с качественным содержанием для выявления общих закономерностей.

Статистическое исследование начинается с определения темы, цели и задач, которые ставит перед собой исследователь и включает в себя четыре последовательных этапа:

I. Составление плана и программы исследования.

II. Сбор статистического материала (статистическое наблюдение).

III. Разработка собранного статистического материала.

IV. Анализ полученных данных.

I этап. Составление плана и программы статистического исследования.

План исследования предусматривает формулировку темы, целей и задач, методики исследования и последовательности его проведения, определение объёма, времени и места исследования, сил и средств для его проведения.

Рабочий план (приложение к программе) представляет собой механизм реализации программы исследования и включает перечень основных мероприятий: порядок подбора, обучения и организации работы непосредственных исполнителей; разработку нормативно-методических документов; определение необходимого объема и видов ресурсного обеспечения исследования (кадры, финансы, материально-технические, информационные ресурсы и др.); определение сроков и ответственных за отдельные этапы исследования. Рабочий план представляется в форме сетевого графика.

Программа исследования является перечнем вопросов, на которые следует получить ответы при проведении данного исследования. Эти вопросы включаются в специальные статистические (регистрационные) бланки. В качестве статистических бланков могут быть использованы формы, утверждённые Министерством здравоохранения РФ.

Программа включает: тему исследования, цель, задачи, сформулированные гипотезы, название объекта и единиц наблюдения, описание статистических методов формирования выборочной совокупности, сбора, хранения, обработки и анализа данных, перечень используемого статистического инструментария, глоссарий терминов.

На I первом этапе составляются макеты таблиц.

Составление плана — перечень организационных мероприятий:

а)Место проведения исследования (место сосредо­точения единиц наблюдения)

б)Определение срока проведения исследования

в)Определение вида, метода, объема исследов.

-по виду: единовременное и текущее

-по методу: -непосредственная(пальпация,пробы)

-отчетный (информация из документа)

-опросный (интервью)

-экспериментальный

-корреспонденсткий(корреспон. лично в руки)

-саморегистрирующий (сам берет документ из пункта сбора)

-по объему: сплошные и выборочные

г) Силы и средства

д) Под чьим руководством

11.Статистическое наблюдение и сбор материала

1 .Программа сбора материала

2.Программа разработки материала. Состоит из макетов (таблиц):

-простая таблица (одно подлежащее и 1 сказуем)

-групповая табл. (1 подлежащее 2 и более сказуе­мых, не связанных м/д собой) (Пол/возраст)

-комбинационная таблица (1 подл. 2 и более связанных сказуемых)

3.Разборка и сводка материала

4. Анализ материала

5. Выводы, рекомендации, внедрение в практику.
Выборочное исследование представляет собой способ систематического сбора данных о поведении и установках людей посредством опроса специально подобранной группы респондентов, дающих информацию о себе и своем мнении. Свое название оно получилось благодаря использованию специально процедуры отбора из огромной совокупности единиц исследования(генеральной сов-ти) небольшой части(выборочная сов-ть),которая очень точно отражает основные параметры целого.
Структура: 1. Единица наблюдения-непосредственный источник информации в исследовании, в качестве которого могут выступать отдельный человек, группы лиц, организация, документ и т.д. в зависимости от целей и объекта исследования.
2.Генеральная сов-ть(N)-сов-ть единиц, из которой производится отбор некоторой их части для статистического иссл-ия.
3.Выборочная сов-ть(n)-сов-т единиц, которая отобрана из генеральной сов-ти и подвергнута наблюдению.
Типы выборок: Выборки делятся на 2 типа: вероятностные и невероятностные.
Вероятностные выборки: 1.Случайная выборка(простой случайный отбор) – такая выборка предполагает однородность генеральной сов-ти, одинаковую вероятность доступности этих элементов, наличие списка всех элементов. При отборе элементов используется таблица случайных чисел.
2.Механическая(систематическая) выборка – разновидность случайной выборки, упорядоченная по какому-либо признаку(алфавитный порядок. Номер телефона, дата рождения). Первый элемент отбирается случайно, затем, с шагом «n» отбирается каждый «к»-ый элемент. Размер генеральной сов-ти при этом N=n*k.
3.Стратифицированная(районная) выборка – применяется в случае неоднородности генеральной сов-ти. Генеральная сов-ть разбивается на группы(страты). В каждой страте отбор осущ-ся случайным или механ-м способом.
4.Серийная(гнездовая или кластерная) выборка – при серийной выборе единицами отбора выступают не сами объекты, а группы(кластеры или гнезда). Группы отбираются случайным образом. Объекты внутри группы обследуются сплошняком.

Невероятные выборки: отбор в такой выборе осущ-ся не по принципам случайности, а по субъективным критериям – доступности, типичности, равного представительства и т.д.
1. Квотная выборка – изначально выделается некоторое кол-во групп объектов(н-р, мужчины в возрасте 20-30лет, 31-45лет и 46-60лет; лица с доходом до 30тыщ.р, с доходом от 30 до 60тыщ и с доходом свыше 60 тыщ). Для каждой группы задается кол-во объектов, которые должны быть обследованы. Кол-во объектов, которые должны попасть в каждую группу, задается, чаще всего, либо пропорционально заранее известной доле группы в генеральной сов-ти, либо одинаковым для каждой группы. Внутри групп объекты отбираются произвольно. Квотные выборки используются в маркетинговых исследования часто.
2.Метод снежного кома – у каждого респондента, начиная с 1го, просят контакты его друзей, коллег, знакомых, которые подходили бы под условия отбора и могли бы принять участие в исследовании. Таким образом, за исключением первого шага, выборка фор-ся ч участиесамих объектов исследования. Метод часто применяется,когда необходимо найти и опросить труднодоступные группы(группы, имеющие высокий доход).
3. Стизийная выборка – опрашиваются наиболее доступыне респонденты. Типичные примеры – опросы в газетах, журналах, анкеты, отданные на заполнение, большинство интернет-опросов. Размер и состав стихийных выборок заранее не известен и определяется только одним параметром – активностью респондентов.
4. Выборка типичных случаев – отбираются единицы генеральной сов-ти, обладающие средним(типичным) значением признака. При этом возникает проблема выбора признака и определения его типичного значения.
Использование выборочного метода связано с проблемой обеспечения достоверности информации. Достовнрность при выборочных иссл-х включает 2 требования:количественная достаточность данных и их качество(репрезентабельность), т.е. соот структуры выборки структуре генеральной сов-ти. Вопрос в другом, доверять полученным в ходе исследования данным или нет.

Этапы статистического исследования. План, программы, таблицы, графики.

1 этап- разработка дизайна исследования.На данном этапе разрабатываются программа и рабочий план исследования.

Программа включает: тему исследования, цель, задачи, сформулированные гипотезы, название объекта и единиц наблюдения, описание статистических методов формирования выборочной совокупности, сбора, хранения, обработки и анализа данных, перечень используемого статистического инструментария, глоссарий терминов.

Рабочий план (приложение к программе) представляет собой механизм реализации программы исследования и включает перечень основных мероприятий: порядок подбора, обучения и организации работы непосредственных исполнителей; разработку нормативно-методических документов; определение необходимого объема и видов ресурсного обеспечения исследования (кадры, финансы, материально-технические, информационные ресурсы и др.); определение сроков и ответственных за отдельные этапы исследования. Рабочий план представляется в форме сетевого графика.

Единица наблюдения — первичный элемент статистической совокупности, наделенный всеми признаками, подлежащими изучению.

Различают следующие учетные признаки единицы наблюдения:

— вербальные — имеющие описательный характер и выраженные словесно;

— количественные — выраженные некоторыми числами;

— факторные — оказывающие влияние на результативные признаки;

— результативные — зависящие от факторных признаков. Статистическая совокупность бывает двух видов:

— генеральная совокупность — это множество качественно однородных единиц наблюдения, объединенных одним или группой признаков;

— выборочная совокупность (выборка) — это любое подмножество единиц наблюдения генеральной совокупности.

В зависимости от объема единиц наблюдения принято различать сплошное и выборочное исследование. При сплошном исследовании изучают все единицы генеральной совокупности, при выборочном — только ее часть (выборку).

В понятие статистический инструментарий включены: карты, анкеты, макеты таблиц, компьютерные программы контроля входящей информации, формирования и обработки информационных баз данных и др., в которые заносят изучаемые данные.

На первом этапе статистического исследования разрабатывают макеты таблиц. Различают следующие виды таблиц:простые, групповые и комбинационные.

Макет простой таблицы

Таблица. Распределение детей по группам здоровья (% к итогу)

Макет групповой таблицы

Таблица. Распределение детей по группам здоровья, полу и возрасту (% к итогу)

Макет комбинационной таблицы

Таблица. Распределение детей по группам здоровья, возрасту и полу (% к итогу)

2 этап — сбор информации и формирование баз данных. Основными источниками информации о состоянии здоровья населения являются:

— данные государственного и ведомственного статистического наблюдения;

— данные специально проводимых выборочных исследований;

— электронные персонифицированные базы данных органов управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), страховых медицинских организаций.

База данных (БД) — структурированный и хранимый на электронных носителях массив данных, которым управляют с помощью специального программного обеспечения — системы управления базами данных (СУБД).

После составления плана и программы исследования приступают к сбору статистического материала (статистическое наблюдение). Для обеспечения однородности статистического материала при сборе его определяется единица наблюдения (счётная единица или единица регистрации). Примеры единиц наблюдения:

1. При изучении заболеваемости студентов медицинской академии острыми респираторными заболеваниями за данный год единицей наблюдения будет считаться каждое обращение в медицинское учреждение по поводу острого респираторного заболевания студентов медицинской академии в данном году.

2. При изучении объёма медицинской помощи, получаемой в течение данного года работником Н-ского завода, единицей наблюдения будет работник Н-ского завода.

Сбор материала может быть единовременным (например, перепись населения) или текущим (например, регистрация диагнозов в «Карте выбывшего из стационара» — форма № 66 по мере выписки больных).

По объёму статистическое наблюдение может быть сплошным, если регистрируются все единицы наблюдения, входящие в изучаемую группу (совокупность), и выборочным, если регистрируется только часть их.

3 этап — обработка, анализ и визуализация данных. Обработка данных — это процесс подготовки, группировки данных, расчета и анализа статистических показателей с использованием методов математической статистики.

В процессе обработки данных выделяют следующие последовательные этапы (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Основные этапы обработки данных

4 этап — выработка управленческих решений, внедрение их в практику и оценка эффективности. Управленческие решения в здравоохранении могут быть выражены при помощи следующих организационно-правовых форм:

— подготовка проектов нормативно-правовых актов органов законодательной и исполнительной власти;

— подготовка проектов приказов руководителей органов управления и организации здравоохранения;

— разработка методических рекомендаций и инструкций;

— разработка комплексных или целевых медико-социальных программ и др.

Результаты медико-социальных исследований используются для выработки управленческих решений. Технология принятия таких решений представлена на рис. 1.2.

Рис. 1.2. Технология принятия управленческого решения

Амбулаторная карта больного: пример заполнения

Каждая медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником, должна соответствовать приказу Минздрава № 834н. Приказ утвердил единую форму амбулаторной карты 025/у и правила внесения в нее информации.

Правила заполнения формы 025ускачать / открыть >>

Из статьи вы узнаете, что проверяет страховая компания и какие ошибки могут привести к судебному разбирательству.

Главное в статье

• Актуальный бланк медкарты
• Новая форма: изменение
• Как заполняется

Медкарта амбулаторного пациента

Одним из важнейших документов, отражающих качество оказания медпомощи в поликлинике, является медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником на основании осмотра больного, данных лабораторных и диагностических исследований.

Карта амбулаторного больного, образец которой приведен в статье, содержит много аспектов, имеющих важное юридическое значение.

Они касаются преемственности оказания медпомощи, прав больного, сохранения врачебной тайны.

✔ Актуальный бланк медкарты 025/у можно скачать в Системе Главный врач.

Новая медкарта формы 025/у существенно отличается от ранее действовавшей формы 025/у-04, отмененной приказом Минздрава 834н.

В чем заключаются эти отличия:

• новый медицинский документ содержит детализированные графы о больном;
• предъявляются новые требования к сбору сведений о пациенте.

Дополнительная детализация помогает врачам и подсказывает им, какую информацию о пациенте нужно вносить в медкарту в обязательном порядке.

Применяя образец заполнения медицинской карты амбулаторного больного, важно учитывать несколько основных правил:

1. Карта должна заполняться на каждого пациента, который впервые обратился в поликлинику. За это отвечает регистратура клиники.

2. На каждого пациента оформляют одну карту, независимо от того, сколько раз он обращался в поликлинику, и к скольким врачам он обращался.

3. Заполнение амбулаторной карты в электронном виде производится в соответствии с порядком электронного документооборота, утвержденном Минздравом и ФЗ «Об охране здоровья».

Карту подписывают усиленной электронной подписью врача.

Журнал выдачи медицинских картскачать / открыть >>

С 2020 года медицинская информационная система каждой клиники должна в полной мере поддерживать возможность заполнять образец заполнения амбулаторной карты больного в электронной форме.

Например, в электронную карту будут вносить данные экспертиз, освидетельствований и экспертиз, информацию об оказанных медуслугах и т.д.

4. Для некоторых специализированных медучреждений, например, работающих по профилю дерматология, фтизиатрия, онкология, психиатрия и т.д., рассмотренный пример заполнения амбулаторной карты больного не подойдет – они используют свои учетные формы.

Чек-лист, по которому будут работать инспекции при проверке электронных карт пациентов, смотрите в журнале «Здравоохранение».

Как заполняется форма 025/у

Титульный лист амбулаторной карты заполняют в регистратуре, все остальные данные в нее вносит врач поликлиники.

На обложке документа содержится:

• присвоенный номер карты;
• полное название клиники;
• ОГРН организации.

Порядок заполнения амбулаторной карты:

1. Врач должен последовательно заполнять все разделы амбулаторной карты, и вносить в них информацию о полученных в поликлинике услугах, пройденных процедурах в их хронологической последовательности.

2. Записи в медкарту вносятся на русском языке.

Врач должен избегать невнятных сокращений, вносить все разборчиво, так как качество заполнения зависит и от того, насколько записи будут понятны эксперту.

3. Разрешено вносить названия медикаментов на латинском языке.

4. Ошибочные записи необходимо аккуратно исправить и подтвердить изменение подписью лечащего врача.

5. Амбулаторная карта, пример которой рассмотрен в приложении к статье, содержит диагноз пациента, который должен быть сформулирован на основе МКБ-10.

6. Врач отражает в карте проведенные пациенту процедуры, медицинские мероприятия, лечебно-диагностический план.

7. Сведения в медкарте фиксируют в некоторых случаях со слов пациента, например, данные об образовании, о профессии и месте работы.

Анкетные данные (ФИО, дата и место рождения, адрес) вносят на основании документа, удостоверяющего личность пациента.

8. В п. 24-25 амбулаторной карты определен порядок ведения записей врачами-специалистами как при первичном направлении, так и при динамическом обследовании пациента.

Какую информацию в медкарту вносят врачи-специалисты:

• место и дата осмотра больного (в ФАПе, на приеме в поликлинике, на дому);
• жалобы больного;
• жизненный анамнез, анамнез заболевания;
• код основного и сопутствующего заболевания, осложнений;
• код группы диспансерного наблюдения и здоровья;
• причины отравления или травмы;
• результаты консультации специалистов или диагностических исследований;
• рекомендованное лечение, физиопроцедуры, медикаменты;
• информация о выдаче больничного листа, номер бланка, сроки нетрудоспособности;
• информация о праве на получение льготных лекарств;
• сведения о выдаче справок.

9. Медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником, также должна содержать заполненное информированное добровольное согласие на медицинские процедуры или письменный отказ от них по форме, утвержденной действующим законодательством.

По судебной статистике, отсутствие этого документа выявляют во многих рассмотренных делах с участием медучреждений, в 20% случаев документ оформлен с ошибками. Это рассматривается как нарушение требований медицинской лицензии и прав пациента и влечет выплату компенсаций больным, которых надлежащим образом не проинформировали о медуслугах.

За ошибки в оформлении медкарт, которые мешают верному расчету объема лечения, страховая имеет право применить санкции. Как избежать штрафов, читайте в Системе Главный врач.

10. В п. 26 образец заполнения амбулаторной карты больного содержит этапный эпикриз.

В него включают данные о пациенте, динамику его состояния, результаты оказания медпомощи после пройденных обследований и лечения. Этот раздел подписывает лечащий врач.

11. п. 27 посвящен информации о консультации у заведующего отделением, в котором наблюдался пациент.

Частоту таких консультаций следует отразить в локальных актах, так как действующее законодательство ответа на этот вопрос не дает.

12. п. 28 напоминает специалистам, что ряд вопросов, связанных с лечением пациента, решается комиссионно. В пункт вносят итоговое решение врачебной комиссии, определена форма записи принятого решения.

13. Заполнение амбулаторной карты предусматривает записи итогового эпикриза. Его следует вносить в п. 35 формы, если пациент выбил в другой район обслуживания или в случае его смерти.

При прикреплении в другую поликлинику эпикриз выдают на руки пациенту или направляют в новое медучреждение.

В посмертном эпикризе отражают всю актуальную информацию о состоянии здоровья на момент смерти, ее причины, перенесенные заболевания, данные медицинской справки о смерти и т.д.

Качество заполнения амбулаторной карты играет большую роль в спорных случаях, при рассмотрении медицинских дел в суде и при проведении экспертизы качества медпомощи.

Кроме того, информация, внесенная в карту, позволяет другому врачу подобрать необходимое лечение для пациента.