>Приложение 17 КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Приложение 18 СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР
с_____________________________________________________________________________
(нач. ОАР, нач. профильных отделений, врачами ВЛУ)
Пациент (ФИО)________________________________________________ сутки в ОАР___________________
Сознание: ясное, оглушение поверхностное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная, медикаментозная седация, стадия выхода из комы______________________
Поведенческие реакции: нет /есть (адекватные, не адекватные, ориентирован, дезориентирован),
психомоторное возбуждение есть / нет. Медикаментозная седация_______________________в дозе__________
Кожа обычной окраски / желтушная / бледная / акроцианоз, теплая / холодная, в естественных складках влажная / сухая, тургор кожи сохранен / снижен, периферические отеки есть / нет / пастозность.
Слизистая языка, полости рта влажная / сухая_______________________________________________________
Гемодинамика устойчивая / неустойчивая (тенденция к гипотонии / гипертонии). Проводится ино-
тропная поддержка дофамином / адреналином в дозе______мкг/кг/мин. За время наблюдения: АД от_____
до_____мм рт.ст. Пульс от_____до_____в 1 мин, ритмичный, аритмичный, удовлетворительного / слабого
наполнения. ЦВД от_____до_____см Н2О. Гемоглобин____г/л, эритроциты____х1012/л гематокрит____ При ЭКГ исследовании от «_____»_____201_г._______________________________________________________________
Т.о. по системе кровообращения за сутки отмечается отрицательная / без динамики /
положительная динамика, а именно________________________________________________________________
что потребовало__________________________________________________________________________________
Дыхание самостоятельное да / нет, ЧД от___до___в мин (через естественные дыхательные пути,
интубационную трубку, трахеостомическую трубку), без / с инсуфляцией увлажненного кислорода.
Проводится да / нет респираторная поддержка в режиме_____________с параметрами: ЧД апп./общ.____/____
в 1 мин, ПДКВ___см H2O, FiO2____%, Ppeak___см H2O,_____________________________________________________________________
Аускультативно: везикулярное / жесткое, ослаблено в_________Хрипы: нет / есть (сухие влажные); кашлевой рефлекс сохранен / нет; мокрота обильная / скудная, по характеру слизистая / слизисто-гнойная / гной-
ная.
арактер нарушения системы дыхания: вентиляционный / паренхиматозный / смешанный. SatO2____%,
PaO2______mmHg, PaCO2____mmHg, PvO2______mmHg, PvCO2____mmHg. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки от «__»_____201_г.__________________________________________________________
Т.о. по системе дыхания за сутки отмечается отрицательная / без динамики / положительная дина-
мика, а именно___________________________________________________________________________________
что потребовало__________________________________________________________________________________
Живот мягкий / напряжен / вздут / безболезненный / болезненный,_____________________________
Шумы перистальтики отчетливые, вялые, не выслушиваются. Газы отходят / не отходят, стул был / нет оформленный, жидкий, (кол-во)_____раз, общим объемом до____мл. Энтеральное питание не проводится /
проводится (чем?)___________в объеме_____мл через зонд (желудочный, кишечный) / через гастростому /
через рот. Отделяемое по дренажам: 1)______________________________мл характер:_____________________
2)______________________________мл характер:______________________ 3)_____________________________
мл характер:_______________________ Отделяемое по зонду_____________мл характер:___________________
Т.о. по системе пищеварения за сутки отмечается отрицательная / без динамики / положительная динамика, а именно______________________________________________________________________________
что потребовало__________________________________________________________________________________
Фибрилляция желудочков
Мужчина 60 лет.
Жалобы: Не предъявляет.
Анамнез: Со слов окружающих, примерно 5-6 минут назад мужчина внезапно упал в аптеке без сознания, посинел, захрапел. Сразу же была вызвана СМП, одним из очевидцев до приезда СМП проводился закрытый массаж сердца. Анамнез не известен. Аллергологический анамнез не известен.
Объективно: Состояние крайне тяжелое. Сознание 3 балла по шкале Глазго. Кожа бледная с мраморным оттенком, влажная, дыхание не выслушивается (дыхание самостоятельное, ЧД = 3-4 в минуту), пульс на крупных артериях не определяется. Зрачки широкие, без фотореакции, анизокории нет. Абсолютные признаки смерти не выявляются.
Диагноз: Клиническая смерть (00 час. 00 мин.). Реанимация. Постреанимационный период (00 час. 30 мин.).
Вариант: Констатация смерти (00 час.30 мин.)
Оказанная помощь:
1) 00 час. 00 минут вызов на себя реанимационной бригады, начало ЗМС с частотой 100 в мин., прием Сафара; санация дыхательных путей, воздуховод. ИВЛ дыхательным мешком со 100% кислородом.
2) 00 час. 00 мин. кардиомониторинг: крупноволновая фибрилляция желудочков.
3) 00 час. 00 мин. Дефибрилляция 360 Дж монофазным аппаратом (200 Дж бифазным аппаратом); ЗМС:ИВЛ — 30:2 в течение 2 минут.
4) 00 час. 00 мин. По жизненным показаниям под прямой ларингоскопией с первой (второй, но не более трех) попытки интубация трахеи изогнутым (прямым) клинком ЭТТ №8.
При аускультации в трех точках дыхание проводится в оба легких. Герметизация манжетой. Фиксация трубки. При аускультативном контроле в пяти точках дыхание проводится в оба легких. Санация трахеи аспиратором (при необходимости с указанием объема и характера аспирата).
Вариант: (Попытка интубации безуспешна).
5) 00 час 01 мин. ИВЛ через ЭТТ — аппаратом: О2 = 100%, дыхательный объем = 6-7 мл/кг, ЧД = 10 в мин
Вариант: ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% О2 от ингалятора.
6) 00 час. 01 мин. ЗМС с частотой 100 в минуту, независимо от ИВЛ (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2).
7) 00 час. 02 мин. Оценка сердечного ритма: продолжается фибрилляция желудочков.
8) 00 час. 02 мин. Дефибрилляция 360 Дж монофазным аппаратом (200 Дж бифазным аппаратом). ЗМС:ИВЛ — 30:2. в течение 2 минут.
9) 00 час. 04 мин. Катетеризация кубитальной вены периферическим в/в катетером на игле, размером G18 с (или другой размер) подключением раствора; без прерывания ЗМС.
10) 00 час. 04 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
11) 00 час. 04 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
12) 00 час. 04 мин. Sol. Adrenalini 0,1% — 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml в/в быстро.
13) 00 час. 04 мин. Sol. Amiodaroni 5% — 6 ml или Sol. Lidocaini 2% — 6 ml (доза 1,5 мг/кг) в/в болюсом
14) 00 час. 06 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
15) 00 час. 06 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
16) 00 час. 08 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
17) 00 час. 08 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
18) 00 час. 08 мин. Sol. Adrenalini 0,1% — 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml в/в быстро.
19) 00 час. 10 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
20) 00 час. 10 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
21) 00 час. 10 мин. Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10 ml (2,5 г), Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml в/в.
22) 00 час. 12 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
23) 00 час. 12 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
24) 00 час. 14 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
25) 00 час. 14 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
26) 00 час. 14 мин. Sol. Adrenalini 0,1% — 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml в/в быстро.
Далее 00 час. 16 мин. повторение пунктов 22 — 26).
00 час. — мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
00 час. — мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 мин.
00 час. — мин. На ЭКГ — асистолия (дальнейшие действия по алгоритму «Асистолия»)
Вариант: на ЭКГ синусовый ритм с ЧСС = … в минуту, частота спонтанного дыхания = … в минуту, АД = … рт ст., пульс на сонной артерии четко определим — … в мин. Продолжены постреанимационные мероприятия.
Передан бригаде реанимации в … час. … мин.
(По материалам Национального руководства по СМП «Геотар-Медиа» 2015 г.)
——————————
Аббревиатуры: АД — артериальное давление; Дж — Джоуль; ЗМС — закрытый массаж сердца; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ФЖ — фибрилляция желудочков; ЧД — частота дыхания; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭМД — электромеханическая диссоциация; ЭТТ — эндотрахеальная трубка; G18 — размер катетера 18 гейдж.
ЭМД, асистолия
Мужчина 45 лет. Прибытие бригады 23:58.
Жалобы: Не предъявляет.
Анамнез: Со слов сожительницы, сегодня около получаса назад мужчина получил удар ножом в среднюю треть правого бедра. Из раны фонтаном изливалась кровь, был наложен импровизированный жгут, вызвана СМП. Прибыв на место, бригада СМП не смогла войти в квартиру, так как дверь была заперта, а сожительница не могла найти ключи. Дверь была вскрыта сотрудниками МЧС. Мужчина сегодня употреблял алкоголь. Хронических заболеваний, со слов сожительницы, у мужчины нет. Аллергологический анамнез — нет данных. Обстоятельства травмы сожительница умалчивает. На месте сотрудники полиции.
Объективно: Мужчина лежит на спине на диване. Покрывало пропитано кровью, рядом с диваном на полу лужа крови. Состояние крайне тяжелое. Сознание 4 балла по шк. Глазго (E1, V2, M1). Зрачки широкие, фотореакция сохранена. Кожа бледная, влажная. Дыхание выслуживается, ЧД 8 в минуту, тоны сердца глухие, пульс на сонной артерии не определяется, АД не определяется. В средней трети правого бедра с медиальной стороны зияет рана с ровными краями, длиной примерно 3 см, дно раны — мышечная ткань, кровотечения нет. Через две минуты самостоятельного дыхания нет, зрачки широкие D=S, без фотореакции. Тоны сердца не выслушиваются, пульс на сонной артерии не определяется.
Диагноз: Колото-резаная рана правого бедра, геморрагический шок 3 степени, агональное состояние. Клиническая смерть (00:00). Реанимация. Констатация смерти (00:30).
Оказанная помощь:
00:00 Больной перемещен на пол. Вызов реанимационной бригады (бригада в данный момент находится на другом вызове).
00:00 ЗСМ с частотой 100 в минуту; прием Сафара; санация дыхательных путей; установка орофарингеального воздуховода; ИВЛ дыхательным мешком.
00:00 ЭКГ: идеовентрикулярный ритм с ЧСС 25 в минуту, электро-механическая диссоциация.
00:00 ЗСМ:ИВЛ — 30:2 в течение 5 минут. Попытки катетеризации кубитальных вен и наружной яремной вены (три попытки) — безуспешны.
00:00 Попытка интубации трахеи — безуспешна.
00:01 Пункция бугристости большеберцовой кости с помощью внутрикостного пистолета.
00:01 Sol.Adrenalini 0,1% — 1 ml внутрикостно; инфузия Sol. Polyglucini 400 ml внутрикостно струйно.
00:05 Оценка ритма: асистолия.
00:05 Sol. Adrenalini 0,1% — 1 ml внутрикостно;
00:05 ЗСМ:ИВЛ — 30:2 в течение 5 минут.
Далее повторение циклов: регистрация ЭКГ — введение Адреналина — ЗМС, ИВЛ (4-5 минут)
…
00:30 По ЭКГ — асистолия. Реанимационные мероприятия признаны неэффективными, в связи с появлением абсолютных признаков смерти (симптом Белоглазова). Констатирована биологическая смерть (00:30).
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИКАЗ 30 декабря 1998 г. N 688 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ В целях унификации ведения медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии стационарных учреждений здравоохранения, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить формы вкладышей в медицинскую карту стационарного больного Ф-003/У (приложения 1, 2, 3, 4, 5). 2. Главным врачам учреждений здравоохранения, имеющих в составе отделения анестезиолого-реанимационного профиля: 2.1. обеспечить тиражирование утвержденных вкладышей: — «Карта интенсивной терапии» и «Карта течения анестезии» (приложения 1, 2) — самокопирующиеся, формат А-3; — «Предоперационный осмотр», «Протокол течения анестезии» и «Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства» (приложения 3, 4, 5) — формат А-4; 2.2. внедрить указанные формы в практическую деятельность отделений анестезиологии и реаниматологии. Срок — 01.02.99. 3. Главному анестезиологу-реаниматологу Комитета здравоохранения Молчанову И.В. обеспечить контроль за внедрением новых форм документации. 4. Считать утратившим силу приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 04.07.97. N 353 «О проведении эксперимента по унификации медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии». 5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения — начальника Управления организации медицинской помощи населению Плавунова Н.Ф. Председатель Комитета здравоохранения А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ Приложение N 1 к приказу Комитета здравоохранения от 30.12.1998 г. N 688 КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Лечебное учреждение ______________________________________________ ————————————- Диагноз ________________________ Отделение _____________________________ Дата заполнения __________ |Группа крови ______ Rh _______ | ________________________________ ——————————————————————- | | Операция _______________________ |Ф.И.О.больного ______________________________________________ | |АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ: | ________________________________ |Возраст _____________________________ | | | Дата операции __________________ |N и/б _______________________________ | | | Сутки наблюдения _______________ ——————————————————————- ————————————- ——————————— ————————————————————————————————————— |Аппарат ИВЛ: | |Время | 9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 |17 |18 |19 |20 |21 |22 |23 |24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |Вид ИВЛ: | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | | | 35 | 40 |250|+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Эндотрахеальная трубка: | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Трахеостомическая трубка: | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| ——————————— | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |—-+—-+—++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| ——————————— | 30 | 39 |200|+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Обследования: | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Глюкоза Общий анализ | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Билирубин крови | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Холестерин Общий анализ | |—-+—-+—++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Общий белок мочи | | 25|Темр|АД |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Белковые Анализ мочи | |ЧД | 38 |150|+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |фракции на сахар, | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |АСТ, АЛТ, ЛДГ, ацетон | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |ЩФ, КФК Амилаза | |—-+—-+—++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Мочевина Микробиологи-| | 20 |37 |ЧСС|+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Креатинин ческие | | | |100|+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Ht, Hb исследования | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |K, Na, Ca, Cl с идентифици-| | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |КЩС рованием | |—-+—-+—++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Коагулограмма возбудителя и| | 15 |36 |50 |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Осмолярность определением | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| | чувствит. к | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Rg-исследова- антибиотикам:| | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |ния крови | |—-+—-+—++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |УЗИ мочи | | 10 |35 | 0 |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |ЭКГ мокроты | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| |Консультации: раневого | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| | отделяемого | | | | |+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++| | Анализ | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | ликвора | |—— ЦВД | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Химико-токси-| ||Па-| ——-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | кологическое | ||ра-| O2sat| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | исследование | ||ме-| ——-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | крови, мочи | ||тры| CO2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||ИВЛ| ——-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | | |—— ДО | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ——————————— | ——-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | МОД | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ——————————— | ——-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |Лечебные мероприятия | | O2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ——-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| ——————————— | РЕЕР | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ——-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| ——————————— | НАЗНАЧЕНИЯ |—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |Диета ________________________| |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |Объем Через Per os | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |питания зонд | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | _____ ______ | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |Каллораж | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |питания _____ ______ | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| ——————————— |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| ——————————— |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | Итоги | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |Объем Потери | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |потребления жидкости: | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |жидкости: | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |Гемотрансфузия Кровопотеря | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |_______________ ____________ | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| |В/венно________ Диурез______ | |Желудочный | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Энтерально_____ Дренажи_____ | |зонд/per os | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | _________ _________ | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| | | |Почасовой | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Баланс жидкости: | |диурез | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |— ____ + _____/сут. | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| ——————————— |Стул | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| Врач ___________________________ |Дренажи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—| Медсестра ______________________ ————————————————————————————————————— Приложение N 2 к приказу Комитета здравоохранения от 30.12.1998 г. N 688 КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ N ———————— —————— ——————— Лечебное |Ф.И.О. больного | |Состояние | |Вид анестезии: | учреждение |______________________| |больного | | | ______________ |возраст_______________| |___________ | |Наркозный | ______________ |N и/б ________________| |Премедикация: | |аппарат: | Отделение ____ |рост ____ масса ____ | |В па- В опе- | |Контур: | Дата _________ |группа крови __ Rh __ | |лате рацион- | |Эндотрахеальная | Диагноз ______ | | | ной | |трубка: | ______________ |АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ | |_____ _______ | |Положение | Операция _____ |РЕАКЦИИ: | |_____ _______ | |больного | ______________ | | |_____ _______ | |на столе: | Плановая | | |_____ _______ | | | Экстренная ———————— —————— ——————— (подчеркнуть) ——————————————————————— —————|Газы: О2| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Итоги || —+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |Расход меди-|| N2O| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |каментов || —+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| —+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| —+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||в/в | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |____________||болюсно:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |____________|| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||в/в ка-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |____________||пельно: |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| объем |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| объем |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________||Время | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| Зрачок |О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О|О| |____________|| ——-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| O2sat | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |____________|| ——-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| CO2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |____________|| ——-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| ЦВД | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |____________|| ——-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| t град.| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |____________||———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| 35 |250|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |Перелито в/в|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |капельно ||—-+—+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |1 __________|| 30 |200|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |2 __________|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |3 __________|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |4 __________|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |5 __________||—-+—+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |6 __________||ЧД25|АД |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |7 __________|| |150|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |8 __________|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |9 __________|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |Гемотрансфу-||—-+—+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |зия ________|| 20 |ЧСС|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |Всего пере- || |100|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |лито в/в || | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |Кровопотеря ||—-+—+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |____________|| 15 |50 |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |Выделено || | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |мочи _______|| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| —————| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |—-+—+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| Этапы операции| 10 | 0 |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| I ____________| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| II ___________| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| III __________| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| IV ___________|———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| V ____________|Этап | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | VI ___________|анесте- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | VII __________|зии | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | VIII _________|———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| IX ___________|Этап | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X ____________|операции| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | XI ___________|———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| XII __________|Хар-ка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |дыхания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |Парамет-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |ры ИВЛ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |———+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |Диурез | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ——————————————————————— —————— —————- ——————— |Этапы | |Характеристика| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |Врач _____________ | |анестезии | |дыхания | АНЕСТЕЗИО- |Медсестра ________ | | | | | ЛОГА: | | |А — Премедика-| |С — Спонтанное| |Операционная | | ция | |В — Вспомога- | |бригада: | |Вв — Вводный | | тельное | | | | наркоз | |П — Принуди- | | | |Т — Интубация | | тельное | | | |Пв — Поворот | | | | | |Э — Экстубация| | | | | |Д — Декурари- | | | | | | зация | | | | | |Б — Блокада | | | | | —————— —————- ——————— Приложение N 3 к приказу Комитета здравоохранения от 30.12.1998 г. N 688 ————————————— |ФИО больного _____________________ | ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР |Возраст ____________ | Запись анестезиолога |N и/б _____________ | отделение ________________ ————————————— дата осмотра _____________ Рост __________ Масса ___________ Группа крови __________ Rh _____ Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме __________ __________________________________________________________________ Данные из анамнеза: (подчеркнуть) аллергия да нет гемотрансфузия да нет общее обезболивание да нет применение гормональных препаратов да нет наличие съемных зубных протезов да нет состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да нет рубцовые изменения дыхательных путей да нет хронические заболевания (какие) _______________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ длительный прием лекарственных средств (каких) ________________ Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое Состояние кожных покровов ________________________________________ Состояние вен нижних конечностей _________________________________ Периферические отеки да нет Сознание _________________________________________________________ Дыхательная система ______________________________________________ __________________________________________________________________ Данные рентгенологического обследования __________________________ __________________________________________________________________ Волюметрия: ДО _________________ МОД ________________ ЧД _________ Проба Штанге _____________________________________________________ Система кровообращения ___________________________________________ АД ____________________ ЧСС ________________ ЦВД _________________ ЭКГ ______________________________________________________________ Органы пищеварения _______________________________________________ __________________________________________________________________ Выделительная система ____________________________________________ Данные лабораторного обследования: _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Особое мнение: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Степень анестезиолого-операционного риска: 1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР) Премедикация: ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дополнительные назначения: _______________________________________ __________________________________________________________________ Врач анестезиолог Приложение N 4 к приказу Комитета здравоохранения от 30.12.1998 г. N 688 ———————————- |ФИО больного __________________ | ПРОТОКОЛ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ |Возраст ____________ | Название отделения ___________ |N и/б _____________ | Дата операции ________________ ———————————- В ПЛАНОВОМ, ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ Пациент поступил в операционную в ___________ часов ______ минут Начало анестезии _____ час. ____ мин. Конец _____ час. ____ мин. Начало операции _____ час. ____ мин. Конец _____ час. ____ мин. Название операции: _______________________________________________ __________________________________________________________________ Положение на операционном столе:__________________________________ Премедикация на операционном столе:_______________________________ __________________________________________________________________ Вид анестезии: ___________________________________________________ Наркозно-дыхательный аппарат: __________________________________ Дыхательный контур: полуоткрытый, полузакрытый, закрытый (подчеркнуть) Вводный наркоз:___________________________________________________ __________________________________________________________________ Интубация трахеи с _ попытки эндотрахеальной трубкой N __ фирмы __ В желудок введен зонд N ____, отделяемое из желудка ______________ Особенности интубации обусловлены ________________________________ Начата ИВЛ в режиме: МОД ______ ДО ______ РЕЕР ______ FiO2 _______ Газовая дыхательная смесь ________________________________________ После интубации дыхание проводится _______________________________ Хрипы ____________________________________________________________ Интраоперационный мониторинг: — гемодинамики (метод измерения параметров прямой, непрямой) — дыхания: CO2, O2Sat, N2O (подчеркнуть) Течение анестезии: Анестетик (название, капельно, болюсно) _______ __________________________________________________________________ Суммарная доза анестетика (прописью, подпись врача) ______________ __________________________________________________________________ Кураризация (название препарата, суммарная доза):_________________ __________________________________________________________________ Особенности течения анестезии ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ После операции сознание восстановлено через ______________________ Необходимость продленной вентиляции в п/о периоде определялась: __ __________________________________________________________________ Декураризация (название препарата, суммарная доза): ______________ __________________________________________________________________ Экстубация: ______________________________________________________ Дыхательные нарушения после экстубации: да нет Параметры мониторного контроля после анестезии: АД _ ЧСС _ SatO2 _ Сознание: отсутствует, ясное, медикаментозная седация, сопор. Пациент переведен: в п/о палату, профильное отделение, ОРИТ (подчеркнуть) Параметры мониторного контроля в палате: АД ____ ЧСС ___ SatO2 ___ Проводится ингаляция увлажненного кислорода через маску. Заключение: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врач-анестезиолог ________________ Анестезист _______________ Приложение N 5 к приказу Комитета здравоохранения от 30.12.1998 г. N 688 СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Я ________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) _________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________ __________________________________________________________________ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении __________________________________________________________________ (название лечебного учреждения, отделения, номер палаты) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ добровольно даю свое согласие на _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) О последствиях ___________________________________________________ (возможных осложнениях при выполнении анестезии) и связанным с ними риском информирован (а) врачом анестезиологом-реаниматологом ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) «__» __________ ______ г. Подпись пациента _________________ Расписался в моем присутствии: Врач анестезиолог-реаниматолог ______________ (подпись) __________