Содержание
Описание карт вызова к больным в коматозном состоянии
В ходе стажировки было проведено наблюдение за 7 пациентами, находящимся в коматозном состоянии. Из них: с коматозным состоянием вследствие черепно-мозговой травмы — 2 человека, с коматозным состоянием вследствие острого нарушения мозгового кровообращения — 2 человека, с гипогликемической комой — 2 человека, с гипергликемической комой — 1 человек. Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии приведены в таблице 3.8.
Таблица 3.8
Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии
|
Вид комы |
Количество случаев |
Пол |
Возраст |
|
Кома при ЧМТ |
Мужской |
24 года |
|
|
Мужской |
55 лет |
||
|
Кома при ОНМК |
Мужской |
83 года |
|
|
Женский |
70 лет |
||
|
Гипогликемическая кома |
Женский |
78 лет |
|
|
Женский |
82 года |
||
|
Гипергликемическая кома |
Женский |
71 год |
Ниже приведено описание карт вызовов к данным больным.
Больной Н. Мужчина 55 лет.
Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов матери больной пил больше месяца, последний раз 5 дней назад. Последние дни постоянно падает, несколько раз ударялся головой об косяк двери. Жаловался на шум в голове, головокружение, головную боль, тошноту. Была трехкратная рвота съеденной пищей, облегчение не приносила. Три часа находиться в бессознательном состоянии.
В анамнезе частые запои.
Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 баллов — кома I степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.
Кожные покровы и слизистые бледные, влажность обычная.
Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.
Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.
Язык сухой, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.
Зрачки: dextra = sinistra 3×3 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.
Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии на полу. В области волосистой части головы неглубокий затянувшийся порез 3×0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
Артериальное давление 170/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов.
Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом.
Оказанная помощь: Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, терапевтом. Направлен в нейрохирургическое отделение.
Больной А. Мужчина 24 лет.
Жалоб не предъявляет по состоянию. Обнаружен сотрудниками милиции, лежащим на тропинке на левом боку в позе «эмбриона».
Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 5 баллов — кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.
Кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз, сухие.
Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.
Пульс нормальный, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.
Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.
Признаки алкогольного опьянения: запах алкоголя изо рта.
Зрачки: dextra = sinistra 4×4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.
Локальный статус: при осмотре больной находиться на тропинке в бессознательном состоянии. Лежит на левом боку с притянутыми конечностями. В области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови. На нашатырный спирт не реагирует. Видимых насильственных повреждений не выявлено. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов.
Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом.
Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг внутримышечно. Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, направлен в нейрохирургическое отделение.
В первом случае у больного присутствовали жалобы (шум в голове, головокружение, головная боль, тошнота) характерные для сотрясения головного мозга, что не исключает так же и сдавление головного мозга, так как в анамнезе указаны неоднократные падения и удары головой. Трехкратная рвота говорит в пользу ушиба или сдавления головного мозга.
В объективном статусе нет противоречивых данных, как за сотрясение головного мозга, так и его сдавление. Однако отсутствие очаговой неврологической симптоматики заставляет засомневаться в сдавление головного мозга. Но, не смотря на это, исключать данную патологию нельзя. В клинике сдавления головного мозга присутствует светлый промежуток, при котором больной не предъявляет жалоб, и нет объективных изменений. В нашем случае больной без сознания около 3 часов, возможно, что клинически очаговая симптоматика еще не проявилась.
В лекарственной неотложной помощи на данном этапе больной по состоянию не нуждался. Оказанная помощь: госпитализация, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение.
Вышеописанное совпадает с литературными данными.
Во втором случае больной обнаружен на улице в бессознательном состоянии. Собрать анамнез не у кого. По объективным данным сделано заключение: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом. В пользу сотрясения говорит то, что при осмотре в области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови, зрачки расширены. Тяжесть состояния больного говорит в пользу сдавления головного мозга (смотреть объективный статус).
Вышеописанное совпадает с литературными данными.
Больная В. Женщина 70 лет.
Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов квартирантов больная примерно 2 часа назад внезапно упала и ударилась головой, в сознание не приходит, только хрипит. Бывает высокое давление, головокружение.
Принимает цинаризин, супрастин.
В анамнезе ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия.
Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 6 баллов — кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.
Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажность обычная.
Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа жесткое, хрипов, одышки нет.
Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.
Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.
Зрачки: dextra < sinistra 3×5 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная, нистагм. Роговичный рефлекс отрицательный.
Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на полу. В области волосистой части головы неглубокий кровоточащий порез 2×0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Левосторонний гемипарез, положительный симптом Бабинского слева, ротация стопы наружу на пораженной стороне, сглаженность носогубной складки, щека «парусит» слева. Непроизвольное мочеиспускание.
Артериальное давление 180/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 140/80 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту, частота дыхательных движений 24 раз в минуту, температура 36,6 градусов.
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт. Левосторонний гемипарез. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга под вопросом.
Оказанная помощь: Введен раствор магния сульфата 25% 10 мл на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10 мл внутривенно. Госпитализирована, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение.
Больной Н. Мужчина 83 лет.
Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов дочери 3 дня назад начала нарушаться речь, изменилось поведение. Сегодня с утра повысилась температура до 39,9 градусов, в обед обнаружен без сознания.
В анамнезе ОНМК в 2005 году, страдал энцефалопатией.
Общее состояние крайне тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 4 балла — кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.
Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажные.
Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, аритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.
Пульс нормальный, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.
Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.
Зрачки: dextra = sinistra 3×3 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс отрицательный.
Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы снижены с обеих сторон одинаково, чувствительность снижена. Менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует.
Артериальное давление 80/60 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 40,3 градусов.
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт.
Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10 мл внутривенно. Госпитализирован, лежа на носилках, в неврологическое отделение.
В первом случае поставлен диагноз: ОНМК, геморрагический инсульт. Диагноз был поставлен на основании анамнеза и объективных данных (смотреть объективный статус). Так же поставлен диагноз: закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга под вопросом, так как нельзя не учитывать тот факт, что больная упала и ударилась головой. Разрыв сосуда, возможно, произошел за счет высокого давления, а возможно, из-за того, что больная упала, и на фоне высокого давления произошел разрыв сосуда. Факт того, что разрыв сосуда произошел и идет нарастание очаговой неврологической симптоматики дает нам право поставить данный диагноз.
Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.
Во втором случае в поставленном диагнозе сомневаться приходиться меньше, так как у больного в анамнезе присутствует ОНМК. И на основании анамнеза и объективных данных, учитывая тот факт, что менингеальной симптоматики нет, а очаговая симптоматика выражена не ярко и одинаково с обеих сторон поставлен диагноз: ОНМК, ишемический инсульт.
Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.
Больная В. Женщина 78 лет.
Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов родственников услышали хрип, вошли в комнату и увидели родственницу без сознания на кровати. Вызвали 03.
В анамнезе сахарный диабет, ОНМК.
Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 балла — кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.
Кожные покровы и слизистые бледные, влажные.
Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубина обычная, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.
Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.
Зрачки: dextra = sinistra 4×4 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.
Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково. Тремор пальцев рук. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Сахар крови 1,6 ммоль/л.
Артериальное давление 160/80 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов.
Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома.
Оказанная помощь: Введен раствор глюкозы 40% 20 мл. Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома.
Больная А. Женщина 82 лет.
Жалоб не предъявляет по состоянию. По приезду скорой помощи больная без сознания. Со слов сына страдает сахарным диабетом с 2000 года. Делает инъекции инсулина 8ЕД каждый день в 19.00. Неоднократно было состояние гипогликемической комы. На дому делают инъекции фуросемида по назначению участкового врача.
В анамнезе сахарный диабет, ИБС.
Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 балла — кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.
Кожные покровы и слизистые бледные, влажные.
Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубина обычная, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.
Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.
Зрачки: dextra = sinistra 3×3 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.
Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково. Тонус мышц повышен с обеих сторон одинаково. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Непроизвольное мочеиспускание. Сахар крови 1,9 ммоль/л.
Артериальное давление 150/40 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 72 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 72 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов.
Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома.
Оказанная помощь: Введен раствор глюкозы 40% 60 мл. Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома.
В первом и во втором случае мы наблюдаем стандартную клиническую картину гипогликемической комы. Возможность в наше время на вызове сделать глюкотест, а также собрать достаточный анамнез заставляет нас не сомневаться в поставленном диагнозе.
Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.
Больная О. Женщина 71 года.
Жалоб не предъявляет по состоянию. По приезду скорой помощи больная без сознания. Со слов родственников в четверг выписана из стационара. Сахарный диабет, стадия декомпенсации.
В анамнезе сахарный диабет.
Общее состояние терминальное. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 3 балла — кома III степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.
Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажность обычная.
Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, поверхностное, ритмичное, при аускультации слева, справа ослабленное, хрипов, одышки нет.
Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, аритмичные, шумов нет.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.
Зрачки: dextra = sinistra 4×4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс отрицательный.
Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы снижены с обеих сторон одинаково. Тонус мышц снижен с обеих сторон одинаково. Тургор кожи понижен. Запах ацетона изо рта. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Сахар крови 33,3 ммоль/л.
Артериальное давление 70/30 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 84 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,9 градусов.
Диагноз: Сахарный диабет, стадия декомпенсации, гипергликемическая кома.
Оказанная помощь: Введен раствор преднизолона 90 мг внутримышечно. После консультации с дежурным врачом сделан раствор инсулина 4ЕД подкожно. Даны рекомендации, больная оставлена дома.
Нет сомнений в постановки данного диагноза, учитывая анамнез, объективный статус, а так же показатель глюкозы крови. В стационаре больной поставлен диагноз: сахарный диабет, стадия декомпенсации. По приезду скорой помощи больная в терминальном состоянии, была проведена симптоматическая терапия, после чего больная оставлена дома.
Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.
Терминальные состояния
Основные этапы умирания организма — последовательно сменяющие друг друга терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть. Основные параметры этих состояний представлены в табл. 8-1.
Предагональное состояние
Предагональное состояние — этап умирания организма, при котором происходят резкое снижение АД; сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ; прогрессирующее угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлексов; нарастание глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предагональным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.
Таблица 8-1. Характеристика терминальных состояний
Агония
Агония — предшествующий смерти этап умирания, последняя вспышка жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов головного мозга выключены, регуляцию физиологических процессов осуществляют бульбарные центры и носят примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению АД и усилению дыхания, которое обычно имеет патологический характер (дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса). Переход предагонального состояния в агональное, таким образом, обусловлен прежде всего прогрессирующим угнетением ЦНС. Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций — клинической смертью.
Клиническая смерть
Клиническая смерть — обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое ещё не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний — отсутствие кровообращения и дыхания, что делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках и приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти зависит от времени, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. При её продолжительности 5-6 мин повреждения большей части клеток коры головного мозга ещё обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток ЦНС, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность.
На длительность клинической смерти влияют:
• характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть);
• температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти возрастает).
Биологическая смерть
Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма, как целого, уже невозможно. Это некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 ч после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 ч происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).