Заявление на страхование

Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
“О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

ООО «Страховщик»

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортного средства

1. Страхователь Петров Петр Петрович

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)

01.01.1979

———-

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

паспорт

1111

222222

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

111111

Московская область

Подольский

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

г. Подольск

Московская

124

2

124

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Телефон (495) ххх – хх — хх

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

на срок действия с

“

10

”

ноября

20

14

г. по “

09

”

ноября

20

15

г.

2. Транспортное средство

Собственник

(полное наименование юридического лица)

Петров Петр Петрович

(фамилия, имя, отчество * гражданина)

01.01.1979

————-

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

паспорт

1111

222222

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

111111

Московская область

Подольский

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

г. Подольск

Московская

124

2

124

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства ВАЗ-21127 , категория «В»

Идентификационный номер транспортного средства ХХХ33333333333333

Год изготовления транспортного средства 2010

Мощность двигателя транспортного средства	—-		106
	(кВт)		(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг —-

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест —-

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №

—-

Кузов (прицеп) №

333333

Документ о регистрации транспортного средства паспорт транспортного средства

(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

44YY		555555		10.10.2010
(серия)		(номер)		(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ХХ 000 Х 190

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:

ХХХХХХХХХХ		10.10.2015
(номер)		(дата очередного технического осмотра)

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:

да,

Х

нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

личная,

учебная езда,

такси,

перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

прокат/краткосрочная аренда,

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

дорожные и специальные транспортные средства,

экстренные и коммунальные службы,

прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)
только следующие водители	X

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Водительское удостове­рение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
1.	Петров Петр Петрович	01.01.1979	00ХХ 000000	10
2.	Петров Юрий Петрович	01.11.1975	00YY 000000	12
—		——-	———	——-
—		——-	———	——-
—		——-	———	——-

4. Транспортное средство будет использоваться

с	10 ноября	20		г. по	09 февраля	20		г.
с	10 мая	20		г. по	09 ноября	20		г.
с	—	20		г. по	—	20		г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства	ССС		0000000000	,
	(серия)		(номер)

страховщик

ООО «YYYYY»

5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)

Страховой полис	ЕЕЕ		0000000000	получил.
	(серия)		(номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь		(	Петров П.П.	)
	(подпись)		(ф.и.о.)

“	09	”	ноября	20		г.
(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент								Итого
	террито­рии преимущест­венного использо­вания транс­порт­ного средства	наличия или отсутст­вия страхо­вых выплат	возраста и стажа водите­лей	сезон­ного исполь­зования транспорт­ного средства	кратко­сроч­ного страхо­вания	мощности двигате­ля легко­вого автомо­биля	приме­няемый при исполь­зовании транспорт­ного средства с прице­пом	приме­няемый при грубых наруше­ниях условий страхо­вания
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КПР	КН
от 2440 до 2574	1,7	0,95	1	0,95	—	1,2	—	—	от 4492,28 до 4739

Как заключить договор онлайн

До заключения, посчитать стоимость полиса ОСАГО для конкретного автомобиля, можно на сайтах почти всех страховых компаний. Понадобятся следующие данные:

• марка и модель автомобиля, год выпуска, мощность двигателя,
• возраст страхователя, водительский стаж,
• срок страхования по ОСАГО в годах, количество аварий ежегодно.

После ввода информации в автоматическом режиме рассчитывается стоимость полиса.

Если страхователь согласен с суммой, то далее следует ввести данные о водителях, вносимых в полис (ФИО, водительское удостоверение, данные на машину).

Владелец может заключить договор лично, обратившись в офис страховой. В этом случае по согласованию с менеджером пакет необходимых документов представляется в форме скан-копий.

С 01 июля 2015 года законодательно предусмотрена возможность заключить ОСАГО в электронном виде. Стоит отметить, не все страховые компании на данный момент предоставляют такую услугу. Их список можно найти по ссылке http://www.autoins.ru/ru/e-Polis/rsa-members_e-Polis_resistration/index.wbp.

Все лицензированные страховые компании связаны программным обеспечением АИС ОСАГО, где происходит регистрация и учет сделок и полисов ОСАГО. Поэтому в законе, кроме нормы о предоставлении документов в электронном виде, устанавливается признание электронного полиса ОСАГО наравне с бумажной версией. По факту наличие бумажного полиса не обязательно. Поэтому отсутствие его среди документов при проверке сотрудниками ДПС не может рассматриваться как нарушение. Так же не будет нарушением представление полиса в черно-белом формате (распечатанном на обычном принтере).

Заявление на заключение договора

В личном кабинете пользователь заполняет заявление на заключение договора ОСАГО. Кроме личных паспортных данных владельца необходимо указать сведения на всех водителей, имеющих право ездить на машине. Про само ТС –

• информацию о: марке, модели, категории,
• годе выпуска; мощности двигателя; VIN – номере;
• разрешенной массе; числе пассажирских мест,
• №№ шасси и прицепа, ПТС и других.

В соответствие с ч.4, ст.15 Закона об ОСАГО при оформлении электронного полиса предоставление копий паспорта, документа о регистрации машины, водительского удостоверения, диагностической карты не обязательно.

По заполнению форма проверяется в автоматическом либо ручном формате менеджером компании. Менеджер «пробивает» транспортное средство в базах РСА, ГИБДД и других для выявления факта угона или розыска. Если данные верны, страховщик сообщает через личный кабинет пользователя о необходимости оплаты счета и прикладывает реквизиты оплаты. Оплатить страховую премию за договор можно и онлайн, и офф-лайн в любом банке.

Электронный страховой полис доступен к просмотру и скачиванию после оплаты в разделе «документы» личного кабинета, но не позже следующего рабочего дня после поступления оплаты на счет компании (согласно п.1.4 Правил ОСАГО Центробанка).

Правила, разработанные РСА для страховых компаний, обязывают оформить ОСАГО не позднее 5 дней с момента обращения, рекомендованный срок уменьшен до 1 дня.

Заключить договор может как владелец, так и сторонне лицо, например, основной водитель. Однако получить все страховые компенсации имеет право только собственник.

Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

Информация об изменениях:

Указанием Банка России от 6 апреля 2017 г. N 4347-У приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств»
(с изменениями от 6 апреля 2017 г.)

(форма)

_________________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства 1. Страхователь _________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон _________________________________________________________________ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» на срок действия с «__»_______ 20__г. по «__»_______ 20__г. 2. Транспортное средство Собственник _____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства _________________________ Идентификационный номер транспортного средства __________________________ Год изготовления транспортного средства _________________________________ Мощность двигателя транспортного средства ________________ ______________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест ____________________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N _____________________ Кузов (прицеп) N ___________________ Документ о регистрации транспортного средства ___________________________ (паспорт транспортного _________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) ___________ ___________ ________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____________________________________ Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра: _____________ ______________________________________ (номер) (дата очередного технического осмотра) /-\ /-\ Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | |да, | |нет \-/ \-/ Цель использования транспортного средства (отметить нужное): /-\ | | личная, |-| | | учебная езда, |-| | | такси, |-| | | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов, |-| | | прокат/краткосрочная аренда, |-| | | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, |-| | | дорожные и специальные транспортные средства, |-| | | экстренные и коммунальные службы, |-| | | прочее \-/ 3. К управлению транспортным средством допущены: /——\ любые водители (без ограничений) | | |——| только следующие водители | | \——/

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4. Транспортное средство будет использоваться с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства __________________________________ ____________________________, (серия) (номер) страховщик _____________________________________________________________. (наименование страховщика) 5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года ____________________________________ _________________________________________________________________________ Страховой полис __________ ____________ получил. (серия) (номер) Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:

Наименование станции технического обслуживания	Адрес места нахождения

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме. Страхователь ______________ (___________________________) (подпись) (ф.и.о.) «____»______________ 20___г. (дата заполнения заявления) Заполняется страховщиком / представителем страховщика 6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент								Итого
	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при использовании транспортного средства с прицепом	применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КПР	КН

>Заявление на заключение договора ОСАГО: бланк и образец, необходимые документы и порядок заполнения

Для чего требуется?

Заявление является основанием для заключения договора и источником информации, на основании которой рассчитывается стоимость полиса, потенциального возмещения и условия страхования. По закону «Об ОСАГО», компания-страхователь обязана рассмотреть обращение в течение двух недель, и выдать полис в срок до 30 суток. На практике все происходит значительно быстрее.

Гражданин заранее узнает условия страхования – многие компании публикуют необходимые сведения для расчета стоимости на официальных сайтах, и, если они ему подходят, договор заключается в день подачи заявления в страховую компанию.

Некоторое неравенство прав и обязанностей сторон, заложенное законодателем, предполагает полную свободу выбора компании автовладельцем. А вот компания клиентов не выбирает и значительно ограничена в причинах для отказа. Нет бланков, конец рабочего дня, проблемы с оргтехникой, или нежелание приобретать дополнительные услуги, которые страховые часто навязывают автомобилистам, не могут служить вескими мотивами отказа в страховом обслуживании.

Процедура письменного заявления в данном случае также на руку автовладельцу. Если не уверены в готовности к сотрудничеству со стороны страховщика, составляйте документ в двух экземплярах. Требуйте регистрации со входящим номером и подписью принявшего работника и письменный ответ.

Важно! Письменный отказ страховщика в заключении договора может стать основанием для подачи жалобы в суд и Центробанк РФ, который выступает регулятором рынка страховых услуг. Не заключение обязательного договора подпадает под санкции ст. 445 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Как заполнить?

Заявления ОСАГО пишутся на типовом бланке, утвержденном положением №431-П Банка России от 19.09 2014 года «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств». Шаблон делится на две части:

1. Информация страхователя – 5 граф, куда вносятся сведения о владельце авто и других лицах, имеющих доступ к управлению, транспортном средстве и предыдущем договоре страхования.
2. Данные страховщика – две графы, в которые вносятся сведения для расчета, сумму страховой премии и особые пометки, если в таковых есть потребность.

Вторую часть и бланк самого договора заполняет только сотрудник компании, поэтому остановимся на корректном оформлении водительской части заявления.

• Первая графа озаглавлена: «Страхователь». Им может быть как частное, так и юридическое лицо. В зависимости от этого в бланк вносят:
  1. ФИО гражданина или полное наименование компании;
  2. серию, номер, дата и место выдачи паспорта или номер ИНН, реквизиты свидетельства о госрегистрации юридического лица;
  3. юридический адрес или адрес проживания гражданина с почтовым индексом;
  4. личный телефон владельца или номер должностного лица компании, ответственного за автомобиль.

  В этом же разделе водитель указывает даты начала и окончания действия договора.

• Следующая часть посвящена транспортному средству. В начале приводятся сведения о собственнике машины. Если он сам пишет заявления – они практически идентичны предыдущему разделу, если нет – то здесь необходимы данные именно о владельце, даже если сам он не будет управлять авто.

  Кроме того в соответствующих полях следует указать:

  1. марку;
  2. модель;
  3. категорию;
  4. год выпуск;
  5. мощность двигателя в кВт и лошадиных силах;
  6. идентификационный номер (VIN-код) или номера кузова и шасси;
  7. данные свидетельства о регистрации
  8. государственный номер.

  Для грузовиков указывается разрешенная максимальная масса, для пассажирского транспорта – количество мест. Также в разделе указываются реквизиты приложенной к заявлению диагностической карты, отмечается, с прицепом будет эксплуатироваться авто или без. Галочками в специальных графах проставляют цели использования – личные, обучение вождению, прокат, такси и прочее.

• Третья графа заявления позволяет внести в договор третьих лиц, чья автогражданская ответственность во время управления этим автомобилем также будет застрахована. Раздел предлагает либо разрешить управлять авто любому водителю, либо ограниченному кругу лиц.

  Во втором случае следует заполнить табличку, в которой указать ФИО, дату рождения, серию и номер прав каждого из разрешенных водителей и их водительский стаж. Если передача управления другим лицам не предполагается, не заполняйте раздел.

• В следующем разделе: «Транспортное средство будет использоваться…» владелец может указать ограниченные периоды активного пользования авто. Это поможет сэкономить на страховке, но удобно только для тех, кто точно знает, что месяцами не будет ездить на машине. Например, для работающих вахтовым методом.
• Последняя графа, заполняемая водителем, иные сведения. В ней указывают, менял ли страхователь паспорт, водительское удостоверение и другие персональные данные (регистрационные для предприятия) в течение последнего года.
• В конце водительской части заявления ставится дата и подпись страхователя. После второй части документа – дата и подпись страховщика.

Важно! Все разделы заполняются точно так, как указано в документах, которые прилагаются к заявлению. Ошибки и неточности могут быть расценены компанией как предоставление недостоверной информации и стать поводом для отказа в выплатах в случае наступления страхового случая.

• Как и когда подавать в страховую компанию?

  Автовладелец вправе обратиться в любую компанию, которая оказывает услуги по страхованию автогражданской ответственности. Заявление пишется в офисе выбранной фирмы, или заранее заполняется дома клиентом и подается в компанию для окончательного оформления и заключения договора.

  С начала 2017 года вступили в силу изменения в закон «ОБ ОСАГО», которые позволили подавать заявление через интернет-сервисы. Для этого следует зарегистрироваться на сайте выбранной страховой компании, внести на компьютере в электронную форму те же сведения, что и в бумажный бланк, и отправить в компанию. После проверки страховщик присылает на указанный электронный ящик расчет страхового вознаграждения, и, если стороны все устраивает, после оплаты автовладелец получает на e-mail полис в pdf-формате.

  Он зарегистрирован в системе Российского союза автостраховщиков (сокращенно РСА) и в случае необходимости проверяется по его базе. Оригинал документа на защищенном бланке можно запросить и потом забрать без потери времени в одном из филиалов страховой компании. Вне зависимости от выбранного способа подачи заявления, обращаться к страховщикам следует или сразу после покупки авто, или менее чем за 30 дней до истечения срока действия предыдущего полиса.

  Воспользуйтесь нашим онлайн калькулятором для расчета ОСАГО онлайн — сравните цены в различных страховых компаниях. Сэкономьте от 1 498 до 3 980 руб., так как базовая ставка может отличаться на 20%. Не нужно идти в офис — вы получите страховой полис на ваш e-mail

  Сроки и расходы

  Статья 10 профильного закона устанавливает срок действия договора 1 год, но водитель может выбрать и другой отрезок времени. Минимальный период, на который можно получить полис, составляет 3 месяца. Стоимость страховки зависит от ряда факторов и их сочетаний. Например, намерение ездить с прицепом повысит цену полиса. Договор на меньший срок страхования обойдется чуть дешевле полного годового.

  Ключевое влияние на стоимость ОСАГО оказывают:

  1. Территориальный коэффициент – чем больше город, в котором регистрируется транспортное средство, тем плотнее трафик и выше риск наступления страхового случая.
  2. Бонус-малус – история аварий и страховых возмещений в прошлом.
  3. Наличие и количество третьих лиц, которые будут управлять автомобилем.
  4. Водительский стаж и возраст страхователя – при прочих равных условиях, страховка для новичка обойдется дороже.
  5. Мощность двигателя – чем мощнее, тем больше возрастает стоимость ОСАГО.
  6. Срок применения транспортного средства – чем меньше срок, тем дешевле обойдется полис.

  Важно! Многие интернет-сервисы предлагают калькуляторы по расчету ОСАГО, но окончательную сумму считает менеджер выбранной компании при заполнении своей части заявления согласно системе повышающих и понижающих коэффициентов. Воспользуйтесь нашим онлайн калькулятором для расчета ОСАГО онлайн — сравните цены в различных страховых компаниях. Сэкономьте от 1 498 до 3 980 руб., так как базовая ставка может отличаться на 20%. Не нужно идти в офис — вы получите страховой полис на ваш e-mail

  Права клиента и ответственность фирмы

  Многие компании пытаются навязать в дополнение к договору ОСАГО другие страховые услуги. Если устного отказа недостаточно, клиент может написать заявление в вольной форме на отказ. Настаивать на заключении сторонних договоров страхователь не имеет права – закон не предусматривает обязательного страхования жизни или других рисков при заключении договора ОСАГО. Получив заявление, сотрудник копании-страховщика оформляет договор.

  Страхователю обязательно должен быть передан страховой полис на бланке строгой ответственности. Вся информация, приведенная в заявлении и договоре в течение одного рабочего дня после подписания документа сторонами вносится в автоматизированную информационную систему обязательного страхования.

  Возможно вас заинтересуют и другие публикации, посвященные вопросу оформления ОСАГО, из которых вы узнаете:

  • как получить страховку при временной регистрации или в другом регионе;
  • можно ли переоформить ОСАГО на нового собственника или другой автомобиль;
  • как сделать полис на мотоцикл и можно ли отказаться от страхования жизни;
  • что такое временная страховка и можно ли получить полис на 1 месяц;
  • какие нюансы нужно учитывать при оформлении ОСАГО и как правильно написать заявление на расторжение договора.

  Несвоевременное заключение договора обязательного страхования автогражданской ответственности подпадает под санкции ст. 12.37 Кодекса об Административных правонарушения РФ. Сумма штрафа не велика – 800 рублей, но отсутствие ОСАГО автоматически усложнит положения водителя, попавшего в ДТП.

  Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему — позвоните прямо сейчас:
  +7 (499) 703-38-65 (Москва)
  Это быстро и бесплатно! Полезные сервисы