Заполнение индивидуальной карты беременной

Клинический пример ведения беременной с ВИЧ-инфекцией индивидуальная карта № 265 беременной и родильницы

Жалобы: _нет_______________________________

Общее состояние ___удовлетворительное_______

Матка при Стул регулярн., оформленный. Мочеиспускание свободное, б/б

ДИАГНОЗ: поздний

Послеродовый период

7-е сутки после родов, ВИЧ-инфицированная IIБ

РЕКОМЕНДАЦИИ: — по режиму — по питанию — по гигиене — по контрацепции

• · регулярно и рационально питаться;
• · спать не менее 8 часов в сутки;
• · гулять с ребенком на свежем воздухе;
• · проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
• · нательное белье менять ежедневно;
• · гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
• · в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
• · не следует поднимать больших тяжестей;
• · половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Врач Белимова

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 096/у

Утверждена Минздравом СССР

ГБУЗ СК «Георгиевская ЦГБ» 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

ИСТОРИЯ РОДОВ N бокс

Дата и час поступления 23.04-14 г. 03:00

Доставлена машиной скорой помощи, частным транспортом, пришла сама

Первородящая, первобеременная, повторнобеременная, повторнородящая

С начавшейся родовой деятельностью, время 03:00 число 23.04-14

Без родовой деятельности

Родовая деятельность, схватки по 20-25 сек через 2-3 мин.

Потуги средней силы, слабой силы через 2-3 мин. По 25-30 сек.

Воды отошли, время 2:55 не отошли

Если отошли, то их количество и характеробильные, светлые, ?150мл.

АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Матка возбудима, спокойная

Положение плода продольное, поперечное, косое

Предлежит головка, тазовый конец, не определяется

Предлежащая часть над входом в малый таз, малым сегментом, в полости малого таза

Сердцебиение плода 150 уд. в мин. четкое, приглушенное, глухое, не выслушивается, ритмичное, аритмичное

Выделения из половых органов слизистые

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК РОДОВ

По менструации 22.04.2014 год

По первой явке в женскую консультацию 24.04.2014 год

По овуляции

По шевелению 23.04.2014 год

По данным женской консультации 24.04.2014 год

Наиболее вероятный срок родов 23.04.2014 год

Предполагаемый вес плода 2852 г.

Допустимая кровопотеря 250 мл.

ДАННЫЕ ВНУТРЕННЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСТУПЛЕНИЙ

Влагалище рожавшей емкое, узкое

Шейка сохранена, укорочена досглаженна см, сглажена полностью

Открытие зева на 12 см

Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует

Края тонкие, толстые, консистенция мягкая, плотная, податливая, не податливая

Предлежащая часть головки, тазовый конец затылочное

Спереди достигается верхний край лона, верхняя треть лона, середина лона, нижний край лона не достижим

Сзади мыс не достижим, определяется тело 1, 2, 3, 5 позвонков крестца, крестовокопчикового сочленения, по бокам седалищные ости сгибаются, не сгибаются

Стреловидный шов в поперечном, косом, левом, правом, прямом, размерах таза

Родовая опухоль есть, нет, где и величина

ДИАГНОЗ: беременность 39-40 недель, роды I, срочные, стремительные. ВИЧ-инфекция IIБ

Степень риска для плода. 6б.

Степень риска для женщины 4б.

План ВЕДЕНИЯ РОДОВ

• 1. Роды консервативно
• 2. Следить за АД, роженицей, сердцебиением плода, развитием родовой деятельности
• 3. Профилактика внутриутробной гипоксии плода: триада по Николаеву, сигетин с 40% раствором глюкозы 20.0 внутривенно через час. мин.
• 4. Применение спазмалитиков (но-шпа, галидор), анальгетиков (промедол, дроперидол), ишиопудентальная анастезия во 2-ом периоде родов
• 5. Профилактика кровотечения в 3-ем периоде метилэргометрином 1,0 с 40% раствором глюкозы 20.0 в/в

Дежурный врач

Вкладной лист N 1

к истории родов N бокс

Гр-ки Б.В.С

Течение беременности, родов

Дата, час	Состояние	Примечание
	Состояние удовлетворительное, сознание сохранено
03: 00	АД=125/80 мм. рт. ст., пульс= 90 удмин,
Есть потуги
Головка в полости малого таза, стреловидный шов
в прямом размере, раскрытие 12см.
Схватки регулярные, плодный пузырь цел
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136уд. /мин.
	Родился ребенок мужского пола в переднем виде
03: 15	затылочного предлежания, крик — после отсасыва-
ния слизи из полости рта и носа. Оценка по шкале
Апгар через 1 минуту — 8 баллов, 5 минут — 9 бал-
лов. Вес 2850г., рост — 48см.
	Самостоятельно отделился послед со всеми дольками	По данным осмот-
03: 20	и оболочками, осмотрен, плацентарная ткань цела,	ра родового канала
Вес 570г.	в зеркалах:
Шейка цела, раз-
рывы слизистой
отсутствуют. Кро-
вопотеря в родах
200мл. АД=115/70
мм. рт. ст., ps=76в’
температура 36,5?

Код формы по ОКУД _____________________

Код учреждения по ОКПО _____________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 004/у

Утверждена Минздравом СССР

ГБУЗ СК «Георгиевская ЦГБ» 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

Температурный лист. Карта N бокс Фамилия. имя, о. больного Б.В.С. Палата N бокс____

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

П

АД

Т град.

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

В

Инструкция по заполнению отчёта «111у. Индивидуальная карта беременной»

Электронная версия инструкции в формате Word для скачивания доступна

Содержание
1. Предварительные настройки
2. Заведение беременной
3. Информация о пациенте в форме «111/у. Индивидуальная карта беременной»
4. Занесение данных первичного осмотра
5. Занесение данных повторного осмотра
5.1. Жалобы и масса тела
5.2. Общее состояние
5.3. Артериальное давление
5.4. Отёки
5.5. Окружность живота и высота стояния дна матки
5.6. Положение плода
5.7. Предлежание плода
5.8. Сердцебиение плода и шевеление плода (поле первое движение плода)
5.9. Срок беременности, особенности беременности и назначения

Предварительные настройки

Для заполнения отчёта 111/у необходимо настроить услуги:

• «Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный»;
• «Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный».

Для корректного заполнения полей отчета рекомендуется использовать перечисленные ниже протоколы (выбираются в модуле «Картотека видов услуг»):

• template/General/opt/osmotr beremennoy v12.opt (для первичного осмотра);
• template/General/opt/povtor beremennoy v12.opt (для повторного осмотра).

В этих шаблонах протоколов есть все необходимые для заполнения отчёта поля, из которых будет подтягиваться информация уже в отчёт (помимо информации из карточки пациента).

Заведение беременной

Для вызова карты необходимо, чтобы пациентка балы поставлена на учёт в модуле «Поликлиника» (см. Рисунок 1) или «Материнство» (см. Рисунок 2).
При заведении поликлинического посещения (модуль поликлиника https://45.r-mis.ru/frontend/#clinic.clinicAppointment) врач-акушер при постановке диагноза «Z32.1 Беременность подтверждённая» должен поставить беременную на учёт (см. Рисунок 1) и заполнить информацию по беременной.
Рисунок 1. Модуль «Поликлиника», постановка беременной на учет

Рисунок 2. Модуль «Материнство». Индивидуальная карта беременной

Информация о пациенте в форме «111/у. Индивидуальная карта беременной»

В списке индивидуальных карт беременных появилась информация по беременной:
Рисунок 3. Список индивидуальных карт беременных

Из списка беременных можно выбрать нужную пациентку и вызвать отчёт «111/у. Индивидуальная карта беременной»:
Рисунок 4. Вызов отчета «111/у. Индивидуальная карта беременной»

Отчёт уже будет заполнен той информацией, которую может взять из данных пациента и из карточки беременной:
Рисунок 5. Отчетная форма «111/у. Индивидуальная карта беременной»

При условии, что данные поля заведены у пациентки из соответствующих полей в карточке пациента:

• Фамилия,
• Имя,
• Отчество,
• Дата рождения,
• Группа крови (указываются группа крови и резус-фактор),
• Семейное положение,
• Адрес,
• Телефон (основной),
• Образование,
• Место работы (заполняется само место и должность).

Для заполнения остальных данных необходимо заполнять информацию в протоколах услуг.

Занесение данных первичного осмотра

В процессе первого обращения в поликлинику (женскую консультацию), акушер-гинеколог заполняет протокол первичного обращения беременной.
Рисунок 6. Заполнение протокола первичного осмотра беременной

Для заполнения количества беременностей и родов в отчете, необходимо заполнить одноименные поля в протоколе (см. Рисунок 7):

• «Которая беременность»,
• «Которые роды»,
• «Особенности течения данной беременности».

Рисунок 7. Заполнение информации о количестве беременности и родов в протоколе

Заполненная выше информация используется для заполнения второго пункта отчёта:
Рисунок 8. Заполнение информации о количестве беременности и родов в отчете

Для отображения в отчете, какие экстрагенитальные заболевания отмечены у беременной (см. Рисунок 10) необходимо отметить следующие поля в протоколе (см. Рисунок 9): чек-боксом язвенную болезнь, бронхиальную язву, болезнь Боткина. Заполнить информацию в полях блоков «Венерологических заболеваний, вирусного гепатита, туберкулеза, сахарного диабета.
Рисунок 9. Заполнение экстрагенитальных заболеваний в протоколе

Заполненная выше информация используется для заполнения одноименного пункта отчета:
Рисунок 10. Отображение экстрагенитальных заболеваний в отчете

Заполнение информации о ребёнке в отчете:
Рисунок 11. Отображение информации о ребенке в отчете

Данная информация будет заполняться уже после того, как ребёнок родится, в рамках стационара (см. Рисунок 12).
Рисунок 12. Модуль «Стационар». Заполнение информации о ребенке

Первые строки раздела «Анамнез» в отчете заполняются на основании заполнения блока «Перенесенные заболевания общие» в поле «Другие перенесенные заболевания» в протоколе:
Рисунок 13. Заполнение других перенесенных заболеваний в протоколе

Гинекологические заболевания – выводятся в зависимости от выбранных значений в блоке «Перенесенные заболевания гинекологические»:
Рисунок 14. Заполнение перенесенных гинекологических заболеваний в протоколе

Строка с операциями добавляется с помощью блока «операции» в протоколе:
Рисунок 15. Добавление операции в протоколе

При нажатии на кнопку «Добавить» в протоколе (см. Рисунок 15) можно осуществить добавление необходимого количества операций.
Заполненная выше информация (см. Рисунок 13 , Рисунок 14, Рисунок 15) используется для заполнения пункта «Анамнез» отчета:
Рисунок 16. Отображение информации об анамнезе в отчете

Информация о менструации и первом движении плода заполняется в соответствующих блоках в протоколе. Менструация:
Рисунок 17. Заполнение раздела «Менструация» в протоколе

и Первое движение плода:
Рисунок 18. Заполнение раздела «Первое движение плода» в протоколе

Заполненная выше информация (см. Рисунок 17, Рисунок 18) используется для заполнения пунктов «Менструация» и «Первое движение плода» отчета:
Рисунок 19. Отображение разделов «Менструация» и «Первое движение плода» в отчете
Информация о предыдущих беременностях

Рисунок 20. Отображение раздела «Исход предыдущих беременностей» в отчете

Заносится в соответствующем блоке в протоколе:
Рисунок 21. Заполнение раздела «Исход предыдущих беременностей» в протоколе

Данные по росту, весу и особенностях телосложения
Рисунок 22. Отображение раздела «Первое обследование беременной» в отчете

Заполняются в стартовом окне услуги
Рисунок 23. Заполнение раздела «Первое обследование беременной» в протоколе
Данные по молочным железам, АД, сердечно сосудистой системы, другим органам, и размерам таза, заполняются в одноименных полях в протоколе (см. Рисунок 25, Рисунок 26, Рисунок 28, Рисунок 29)
Рисунок 24. Отображение разделов «по молочным железам, АД, сердечно сосудистой системе, другим органам» в отчете

Необходимо заполнять в общем блоке «Соматический статус» соответственно: Молочные железы
Рисунок 25. Заполнение раздела «Состояние молочных желез» в протоколе

Артериальное давление
Рисунок 26. Заполнение раздела «Артериальное давление» в протоколе

Тоны сердца печень и селезенка
Рисунок 27. Заполнение раздела «Тоны сердца» в протоколе

Рисунок 28. Заполнение раздела «Печень и селезенка» в протоколе

Органы таза:
Рисунок 29. Заполнение раздела «Органы таза» в протоколе

Окружность живота и высота дна матки:
Рисунок 30. Отображение раздела «Окружность живота» в отчете

Заводятся в общем блоке «Наружное акушерское обследование»
Рисунок 31. Заполнение раздела «Окружность живота» в протоколе

Информация по плоду: положение, позиция, вид, предлежание и сердцебиение
Рисунок 32. Отображение разделов «Положение плода, предлежание, сердцебиение» в отчете

указывается в соответствующих полях протокола.
Рисунок 33. Заполнение разделов «Положение и сердцебиение плода» в протоколе

и
Рисунок 34. Заполнение раздела «Предлежание плода» в протоколе

Данные по влагалищному исследованию заполняются в протоколе «см. Рисунок 36, Рисунок 37, Рисунок 38, Рисунок 39, Рисунок 40» и следующим образом отображаются в отчете:
Рисунок 35. Отображение раздела «Влагалищное исследование» в отчете

заполняются в соответственном блоке: Наружные половые органы
Рисунок 36. Заполнение раздела «Наружные половые органы» в протоколе

шейка матки:
Рисунок 37. Заполнение раздела «Шейка матки» в протоколе
Влагалище:
Рисунок 38. Заполнение раздела «Влагалище» в протоколе

тело матки:
Рисунок 39. Заполнение раздела «Тело матки» в протоколе

и придатки:
Рисунок 40. Заполнение раздела «Придатки» в протоколе

Данные по сроку беременности и дате родов:
Рисунок 41. Отображение раздела «Срок беременности» в отчете

Выводятся, соответственно, в анамнезе жизни:
Рисунок 42. Заполнение раздела «Срок беременности» в протоколе

И заключении:
Рисунок 43. Заполнение раздела «Предполагаемый срок родов» в протоколе

Занесение данных повторного осмотра

При заполнении повторного осмотра пациента будут заполняться колонки таблицы «Течение беременности».
Рисунок 44. Раздел «Течение беременности»

Сейчас она пустая, заведём посещение на новую дату.
Рисунок 45. Добавление новой услуги

Для заполнения строк необходимо заполнить перечисленные ниже поля.

> Жалобы и масса тела

Рисунок 46. Заполнение разделов «Жалобы» и «Масса тела»

> Общее состояние

Рисунок 47. Заполнение раздела «Общее состояние» в протоколе

> Артериальное давление

Рисунок 48. Заполнение раздела «Артериальное давление» в протоколе

> Отёки

Рисунок 49. Заполнение раздела «Отеки» в протоколе

> Окружность живота и высота стояния дна матки

Рисунок 50. Заполнение раздела «Окружность живота и состояния дна матки» в протоколе

> Положение плода

Рисунок 51. Заполнение раздела «Положение плода» в протоколе

> Предлежание плода

Рисунок 52. Заполнение раздела «Предлежание плода» в протоколе

> Сердцебиение плода и шевеление плода (поле первое движение плода)

Рисунок 53. Заполнение раздела «Сердцебиение и шевеление плода» в протоколе

Срок беременности, особенности беременности и назначения

Рисунок 54. Заполнение раздела «Срок беременности» в протоколе
В результате заполнения вышеперечисленных разделов (5.1-5.9) будет заполнена первая колонка в разделе «Течение беременности»:
Рисунок 55. Заполнение раздела «Течение беременности»
Для заполнения поля «Листок нетрудоспособности», необходимо в этом же посещении завести документ об ЛН и полностью его зарегистрировать.
Рисунок 56. Оформление листа нетрудоспособности

Если по результатам посещения было оформлено направление
Рисунок 57. Оформление направления

то в соответствующем посещении появится информация о госпитализации.
Рисунок 58. Информация о дате госпитализации

Когда посещений будет больше, дата каждого следующего посещения будет указываться в соответствующем поле предыдущего сообщения:
Рисунок 59. Заполнение раздела «Течение беременности»

Остальные поля заполняются вручную по факту посещения терапевта и/или стоматолога, и т.д.
Таблица «Подготовка к родам»
Рисунок 60. Раздел «Подготовка к родам»

Таблица выводится как есть и заполняется руками.
Для того чтобы лист для подклейки анализов на данный момент формировался сам:
Рисунок 61. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
В услуге анализа должен быть указан и заполнен шаблон template/General/opt/Lis_test.opt
В другом случае данную страницу можно распечатать пустой и подклеивать к ней распечатки анализов.
Последняя страница содержит информацию по больничному листу с видом «Отпуск по беременности и родам».
Рисунок 62. Раздел «Отпуск по беременности и родом»

Приложение N 5. Инструкция по заполнению «Медицинской карты беременной и родильницы» (учетная форма 111-1/У-97)

Приложение N 5

к приказу Минздрава РФ

от 6 ноября 1997 г. N 323

Инструкция по заполнению
«Медицинской карты беременной и родильницы»
(учетная форма 111-1/У-97)

Стр.1

Была под наблюдением: указать учреждение.

Группа крови и Rh-принадлежность отца: сведения берутся из паспорта отца (при отсутствии сведений в паспорте соответствующие анализы производятся в поликлинике).

Наличие Rh и АВО-антител: титр антител и сроки беременности в н. (неделях) указываются при первом их обнаружении и максимальном подъеме (например: «1:125/10 н; 1:25/32 н.»).

По показаниям — другие инфекции: указываются результаты исследования на наличие герпес-вирусной и цитомегаловирусной инфекции, вируса коксаки, эхо, а также токсоплазмоза, хламидиоза, листериоза и т.п. (исследования проводятся в связи с осложненным акушерским анамнезом: повторными выкидышами, невынашиванием и др.).

Аллергологический анамнез: указывается наличие у беременной в анамнезе экземы, крапивницы и дерматитов (сыпи, мокнутие, покраснение и раздражение кожи) вследствие применения химиопрепаратов, медикаментов и пищи, а также аллергического ринита (сенная лихорадка, полиноз), бронхиальной астмы, эписклеритов, анафилактического шока.

Состояние здоровья женщины: три вида патологии — «экстрагенитальная», «гинекологическая» и «обусловленная беременностью и родами» (анамнестические данные и диагноз настоящего времени) разносятся по указанным разделам — до и во время беременности; в родах; после родов. Пример:

До беременности:

экстрагенитальная — ревматический порок сердца; пиелонефрит; хр. бронхит и пр.

гинекологические — аднексит, миома матки, склерокистозные яичники и пр.

Во время беременности:

экстрагенитальная — обострение хронического заболевания (указывается срок беременности)

гинекологическая — без осложнений

обусловленная беременностью и родами — угроза выкидыша (срок); нефропатия (срок) и т.п.

В родах:

экстрагенитальная — то же

гинекологическая — то же

обусловленная беременностью и родами — эклампсия, лихорадочное состояние, пр.

После родов:

экстрагенитальная — указывается манифестация хронического заболевания или острое заболевание;

обусловленная беременностью и родами — тромбофлебит глубоких вен, гипотоническое кровотечение, анемия и пр.

Социально-профилактическая помощь:

патронаж — указывается срок беременности, когда проводился патронаж.

Результаты самих патронажей фиксируются в «Карте медико-социального патронажа беременной и родильнице» — в вкладыше N 2 «Медицинскую карту беременной и родильнице»;

трудоустройство — отмечают факт и срок перевода беременной на облегченный труд, например, «сняты ночные дежурства с 15 нед.»;

социально-правовая помощь — отмечается факт консультации юриста или выдачи справок для социально-правовой помощи.

Вели беременную: вписываются четко ФИО врачей, акушерок, социальных работников (если таковых нет, отмечаются фамилии лиц, проводивших патронаж беременных и родильниц).

Стр.2

Общие сведения о матери и отце будущего ребенка:

Образование: общественно-профессиональная группа; профессиональные и экологические вредности — отмечаются галочкой

Вредные привычки матери:

до беременности (1-й столбец) указывается число лет курения, употребления алкоголя, наркотиков и токсических веществ до беременности;

при настоящей беременности: во 2-м столбце указывается количество выкуриваемых сигарет в день и употребления алкоголя в неделю (в перерасчете на спирт на основе его % содержания в водке, вине, пиве), а также регулярность применения наркотиков и токсических веществ («рег.»); в 3-м столбце отмечаются сроки беременности (н. — недели), когда беременная курила, употребляла алкоголь и применяла наркотики.

Вредные привычки отца (курение, алкоголизм, наркомания и токсикомания) отмечаются на нижней строке раздела «Здоровье отца».

Доход семьи:

очень низкий, низкий, средний, высокий — отмечается галочкой согласно самооценке женщины;

среднедушевой — рассчитывается путем деления всех видов дохода семьи (заработок всех членов, пособия, пенсии и пр.) за месяц на число членов семьи.

Бесплодие:

причины — указывается имеющаяся разновидность (трубное, гормональное, иммунологическое, порок развития и пр.);

длительность — учитываются годы замужества или регулярной половой жизни без предохранения, в течение которых у супругов нет детей;

лечение — ИС (искусственная инсеминация); ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение); микрохирур. восстановление проходимости труб и пр.;

М1.11 — женское бесплодие первичное (I) или вторичное (II)

О1.11 — мужское бесплодие первичное (I) или вторичное (II) отмечают кружочком.

Риск материнской патологии — I, II, III ст.: степень риска рассчитывается согласно балльной системе с учетом всех учитываемых факторов (отмечается кружочком).

Виды риска материнской патологии по триместрам и риска перинатальной патологии — отмечаются галочкой.

Стр.3

Первичный осмотр беременной: заполняется врачом строго соответственно рубрикации при 1-ом посещении беременной.

Стр.4 и стр.5.

Дневник наблюдения акушера-гинеколога: вместо дневниковой записи при каждом посещении в соответствующем столбце построчно отмечают указанные признаки. Предусмотрено до 13 посещений (начиная со 2-го). Если число посещений будет большим — вклеивается дополнительный лист;

прибавка массы тела — указывается за срок, прошедший со времени предыдущего посещения. Периодически отмечается также прибавка массы за весь срок с начала беременности (записывается в той же строке через косую линию (например при 7-м посещении: «прибавка массы тела + 0,5 кг/9 кг);

отеки — указывают их выраженность и месторасположение (например: «I ст. голеней»);

состояние матки — отмечают тонус матки;

госпитализация (отказ) — указывается дата и срок беременности при направлении на госпитализацию. В случае отказа — приводится причина отказа.

Стр.6

Прибавка массы тела беременной в зависимости от конституциональных особенностей (график): в течение всей беременности при посещениях здесь отмечается динамика массы тела беременной, которая соотносится с приведенными расчетными интервалами физиологической прибавки массы при разных конституциональных особенностях женщины до беременности. Как указано на стр.3 данной карты, при соотношении (масса кг х 100): рост = 36 — 41 женщина имеет нормостеническое сложение. Если этот коэффициент <36 — женщина пониженного питания; если более 41 — у нее имеется ожирение. Если динамика массы тела женщины во время беременности такова, что не выходит за рамки своего «коридора» — это физиологично.

Если она выше верхней границы «коридора» — прибавка массы избыточна; если ниже своего «коридора» — имеется дефицит прибавки массы тела (и то и другое требует соответствующей коррекции).

Высота стояния дна матки беременной (график): обозначены границы нормального изменения высоты стояния дна матки при беременности. С ними сопоставляют истинную величину стояния дна матки у женщины в динамике гестационного процесса, которая отмечается при посещениях ЖК.

Стр.7

Лист учета осмотров беременной специалистами: записи делаются краткие. Данные осмотра должны отражать только патологию. Для подробных записей, особенно при наличии у женщины экстрагенитальной патологии и необходимости углубленного обследования и лечения, — используют «Лист осмотра беременной специалистом» — вкладыш N 1 в «Медицинскую карту беременной и родильницы», (см. ниже).

Стр.8

Лист функциональных исследований

Стр.9

Лист лабораторных исследований (место для вклеивания анализов):

протоколы лабораторных исследований, внесенные в соответствующие формы, вклеиваются в отведенные им места. Показатели, выходящие за физиологические нормы, в бланках подчеркиваются. В случае патологических сдвигов в крови и моче — они выносятся в соответствующие строки дневника наблюдения акушера-гинеколога (стр.4 — 5).

Стр.10

Учет госпитализации беременной в стационар по триместрам:

указывается тип стационара: родильный дом (районный, городской, областной), отделение больницы, однодневный стационар, стационар на дому и пр.

Результат госпитализации — отмечается исход лечения: «улучшение», «без изменения» и конкретно: «исчезли отеки», «повысился гемоглобин», «снизилось АД с до » и т.п.

Стр.11

Наблюдение за родильницей в женской консультации: рассчитано на 3 посещения женской консультации женщиной после родов.

Стр.12

Эпикриз:

Ребенок:

нарушение развития — указывается порок развития или множественные стигмы дисэмбриогенеза (5 и более); дизадаптация — транзиторные нарушения в периоде новорожденности — отмечается галочкой только факт наличия дизадаптации на основании соответствующей записи в выписке из родильного дома.

Вкладыш N 1
в «Медицинскую карту беременной и родильницы»
«Лист осмотра беременной специалистом»

Заполняется с 2-х сторон (на каждой странице — один осмотр)

Данные осмотра — отмечаются только отклонения от нормы. Очень важно четкое заполнение составляющих «заключения» — по «вынашиванию беременности», «материнскому риску» и пр., а также рекомендаций по госпитализации и родоразрешению.

Уровень учреждения:

1 уровень — родильный дом (городской, сельский, районный), акушерское отделение больницы (городской, сельской, районной), где возможность оказания экстренной помощи матери и ребенку минимальна;

2 уровень — предусматривает возможность специализированной, экстренной и расширенной интенсивной помощи матери и ребенку (родильный дом, акушерское отделение районной или городской больницы);

3 уровень — перинатальный центр, многопрофильная межрайонная, областная, клиническая, республиканская больница, где возможно оказание беременной, роженице и родильнице, а также плоду и ребенку разноплановой высококвалифицированной диагностической, лечебной, реанимационной и реабилитационной помощи.

Вкладыш N 2
в «Медицинскую карту беременной и родильницы»
«Карта медико-социального патронажа беременной и родильницы»

Заполняется социальным работником, патронажной сестрой при посещении беременной и родильницы на дому. Из предложенных вариаций ответов выбирается нужный (обводится кружком). В местах, где предусмотрена запись — она делается четко и лаконично.

Коммунальные удобства:

частичные (есть водопровод, но нет канализации и т.п.)

Материальная обеспеченность семьи: — женщина дает самооценку

Питание беременной — согласно самооценке.

Патронаж родильницы:

особенности родов и послеродового периода — отмечается «б/осл.» или основные отклонения от физиологического течения. Источником информации являются «Сведения родильного дома для женской консультации». При их отсутствии на руках запись делают со слов родильницы.

Вкладыш N 3
в медицинскую карту беременной и родильницы
«Генеалогический анамнез»

Собирается врачом в женской консультации один раз путем опроса женщины. При этом последовательно выявляются (путем перечисления) наследственные (генные) болезни, врожденные пороки, мультифакториальные заболевания, атопические состояния (инфекционные, аллергические, пролиферативные). При наличии этой патологии у родителей и их родственников и детей от предыдущих беременностей в соответствующем месте проставляется знак пола (муж. жен. О) и рядом с ним — обозначение патологии (например: «А12» (наследственное заболевание, диабет); «Г4,6» (инфекция, хр. тонзиллит и хр. колит).

«Показания к направлению беременной в медико-генетическую консультацию»: (приводятся на обороте вкладыша N 3): На основании этой инструкции определяются «группы риска» врожденных аномалий и пороков развития, наследственных, мультифакториальных, инфекционных заболеваний, аллергических состояний и пролиферативных процессов.

Инструкция по заполнению учетной формы № 111

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 10

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*.

В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.

В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.

Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона №2 обменной карты ф. № 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.

После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).

* На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у.

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Медицинская документация

Форма № 096/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

ИСТОРИЯ РОДОВ № ________

Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.

Национальность _______________________________________________

Поступила «…» ___ 19.. г.		Группа крови ____ Гемоглобин ___
	час. мин.		Резус-принадлежность ___________
Выбыла «…» ______ 19.. г.		Титр антител ___________________
Проведено койко-дней ______		Аллергические реакции __________
Палата № __________________		RW-отр. ________________________
	Исследование на гонорею ________

Кем направлена _______________________________________________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______

Адрес ________________________________________________________

_____________________________________________ телефон ________

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,

одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.

Сколько раз _______ Наименование консультации ________________

Диагноз при поступлении ______________________________________

Диагноз клинический __________________________________________

Диагноз заключительный _______________________________________

Осложнения в родах, после родов ______________________________

Название операций и пособий __________________________________

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время

родов, после родов (подчеркнуть).

Рост ____ см. Вес ____ Т0 ______ Которая беременность __ роды ___ Последняя менструация __________ Первое шевеление плода _________ D. Sp _______ D. Cr _________ D. Tr _______________________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ T. vera ________________________ Окружность живота см. __________ Высота дна матки см. ___________ Положение плода, позиция и вид _ ________________________________ Сердцебиение плода, место, число ударов _________________________ Предлежащая часть ______________ Где находится __________________ Родовая деятельность ___________ Предполагаемый вес плода _______ Врач ___________________________ Акушерка _______________________	Течение родов Схватки начались ___________ Воды отошли ________________ Качество и количество вод __ Полное открытие ____________ Начало потуг _______________ Ребенок родился ____________ Первый _ дата _ час _ мин. _ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол __ масса (вес) _ рост __ Окружность головки _____ см, груди __________________ см. Второй _ дата _ час _ мин. _ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол __ масса (вес) _ рост __ Окружность головки _____ см, груди __________________ см.

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Стр. 2 ф. № 096/у

Профилактика гонобленореи новоро-		Психопрофилактическая подго-
жденного произведена ___________		товка, медикаментозное обез-
___________________________ (чем)		боливание: чем _____________
Оценка состояния новорожденного		____________________________
по шкале Апгар __________ баллов.		эффект полный, частичный,
Послед выделился: самостоятельно,		без эффекта (подчеркнуть).
отделен, удален рукою, применен		Продолжительность родов
прием		Общая _______ I период _____
_____ через ___ час. __ мин. ___		II период ___ III период ___
Детское место целое, под сомне-		Приняла ребенка (акушерка,
нием ___________________________		врач) ______________________
________________________________		____________________________
Оболочки все, под сомнением ____		Послед осматривал __________
Пуповина: длина _____ см, обвитие		Дежурный врач ______________
вокруг ______ особенности _______		Акушерка ___________________
Кровопотеря в родах ______ мл. __		____________________________
	АНАМНЕЗ		Течение и осложнения
Общие заболевания _______________		настоящей беременности
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
Здоровье мужа ___________________		____________________________
_________________________________		____________________________
Менструация: с _____ лет ________		____________________________
_________________________________		____________________________
Начало половой жизни с __ лет ___		____________________________
Гинекологические заболевания ____		____________________________
_________________________________		Состояние при поступлении
_________________________________		Данные наружного осмотра:
_________________________________		____________________________
Предыдущие беременности (даты ро-		____________________________
дов, абортов, осложнения, опера-		____________________________
тивные пособия, масса (вес) ново-		____________________________
рожденных) ______________________		____________________________
_________________________________		Сердце _____________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Пульс ______________________
_________________________________		АД на правой руке __________
_________________________________		левой ______________________
_________________________________		Органы дыхания _____________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Органы пищеварения _________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Мочевая система ____________
_________________________________		____________________________
Сколько детей живых _____________		Моча при кипячении _________
мертворожденных _________________		____________________________
умерло __________________________		Подпись ____________________

Стр. 3 ф. № 096/у

Вкладной лист № 1

к истории родов № ______

Гр-ки ______________________________

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

Стр. 4 ф. № 096/у

Стр. 5 ф. № 096/у

Вкладной лист № 2

к истории родов № ______

Родильницы _________________________

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Дата	Общее состояние	Состояние молочных желез	Высота дна матки	Лохии	Функция	Назна-чения
мочевого пузыря	кишеч- ника

Стр. 6 ф. № 096/у

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Стр. 7 ф. № 096/у

Порядок заполнения индивидуальной карты беременной и родильницы

Корреспонденты на фрагмент Поставить закладку Посмотреть закладки Судебные решения Наименование медицинской организации Наименование структурного подразделения;
Название документа:	Порядок заполнения индивидуальной карты беременной и родильницы

Разработчики:	Утверждено	Подпись руководителя МО
	Дата утверждения	(дата)
	Согласовано	Подпись менеджера по качеству
	Дата согласования	(дата)
	Ответственный за исполнение	Подпись руководителя структурного подразделения
	Введен в действие	(дата)
	Сотрудник, отвечающий за выполнение процедуры	(должность)

Определение

Индивидуальная карта беременной и родильницы — учетно-оперативный медицинский документ, заполняемый в женской консультации на каждую беременную для регистрации результатов динамического наблюдения, проведенных лечебных и диагностических мероприятий. Индивидуальная карта беременной и родильницы содержит адекватную для идентификации беременной информацию, заполняется на беременных, прикрепленных по месту проживания к данному лечебному учреждению (женской консультации)

Ресурсы

1) индивидуальная карта беременной и родильницы

2) врач акушер-гинеколог, медицинская сестра

3)

Документирование

1) индивидуальная карта беременной и родильницы» — форма №111/у

2) Обменно-уведомительная карта беременной и родильницы»;

3)

4. Процедуры

· Регистратура

· Регистратор женской консультации проводит идентификацию беременных на основании документа, удостоверяющего личность;

· Направляет беременную на прием к врачу акушер-гинекологу;

· Кабинет врача акушер-гинеколога:

· На каждую беременную заводится документ «индивидуальная карта беременной и родильницы» — форма №111/у и «Обменно-уведомительная карта беременной и родильницы»;

· Акушерка заполняет паспортную часть «Индивидуальной карты», переносит данные в «Обменно-уведомительную карту»;

· Врач собирает анамнез, проводит осмотр общий и специальный, заполняет все графы индивидуальной карты;

· Устанавливает срок беременности, назначает обследование в соответствии с Протоколом диагностики и лечения «Наблюдение физиологической беременности»;

· Через 7-10 дней с результатами анализов и заключением специалистов беременная повторно посещает врача;

· Врач составляет план наблюдения за беременной;

· Акушерка переносит данные анализов (группа крови и резус-фактор, результаты реакции Вассермана, результаты мазка и др) на лицевую сторону титульного листа в соответствующие графы;

· Индивидуальная карта хранится в кабинете в специально отведенной ячейке, соответствующей дате следующего посещения;

· При каждом посещении фиксируются жалобы, измеряется вес, артериальное давление, наличие отеков, измеряется окружность живота, высота стояния дна матки, положение и предлежание плода, выслушивается сердцебиение плода, выставляется срок беременности и диагноз;

· Медикаментозное лечение, рекомендации — по показаниям;

· Указывается срок следующего посещения;

· Результаты анализов приклеиваются на последней странице в хронологическом порядке, соблюдая этажность;

· В сроки, определенные законом выписывается дородовый и послеродовый декретный отпуск (номер листка нетрудоспособности и сроки фиксируются на последней странице);

· Указывается дата родов,

· При необходимости (в случае осложненных или оперативных родов) выписывается дополнительный отпуск, и фиксируется в индивидуальной карте;

· В послеродовом периоде продолжается наблюдение за родильницей в течение 42 дней после родов, о чем делается запись;

· По истечении послеродового периода, индивидуальная карта беременной и родильницы подписывается курирующим врачом и заведующей консультацией;

· В течение отчетного периода индивидуальные карты находятся в кабинете, по истечении этого срока передаются в архив лечебного учреждения.

Примечание:

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 28.06.2012 г.)

1. «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (уч. Ф. №111/у).

Все сведения о беременной заносятся в специальную карту – «Инди-видуальную карту беременной и родильницы». В кабинете участкового врача эти карты составляют сигнальную картотеку, основное назначение которой сигнализировать о непосещении беременной женской консультации в назначенное время. Поэтому карты рекомендуется располагать по дням назначенного очередного посещения. Ящик (или полка) для хранения индивидуальных карт разделяются на 31 ячейку с проставлением цифр от 1 до 31, что соответствует числам месяца. После посещения карты беременной переносятся в ячейку, соответствующую дню очередной явки. В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт: родивших, подлежащих патронажу, госпитализированных женщ Родовый сертификат заполняется врачом.

ин. В ячейку с отметкой «патронаж» переносятся карты беременных, не явившихся на прием.

При диспансерном наблюдении выделяют 2 группы женщин.

I группу составляют здоровые женщины с физиологическим течением беремен-ности. Среди них в женской консультации проводится в основном профилактическая работа.

II группу составляют женщины с акушерской или экстрагенитальной патологией. В этой группе проводятся дополнительные исследования, лечения в консультации, поликлинике, специализированных родовспомогательных учреждениях.

Индивидуальные карты беременных II группы хранятся в сигнальной картотеке в общем порядке, но имеют специальную маркировку (цветные значки, кружочки, прикрепленные к передней странице карты).

2. «Обменная карта» (уч. Ф. №113/у).

Обменная карта выдается беременной женщине в 22 недели беременности. Обменная карта состоит из 3 отрывных талонов и предназначена для взаимной информации женской консультации и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.

I талон — «Сведения женской консультации о беременной» — отражает данные анамнеза, исследования, динамическое наблюдение за течением беременности. Хранится в истории родов.

II талон — «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о родильнице» — выдается женщине перед выпиской из родиль-ного дома для передачи в женскую консультацию.

III талон — «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о новорожденном» — заполняется в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи в детскую поликлинику.

3. «Листок о временной нетрудоспособности» выдается работающим женщинам в 30 недель беременности, для оформления отпуска по беременности и родам.

4. «Родовый сертификат» выписывается женщине, вставшей на учёт по беременности, женской консультацией с 30 недель беременности (в случае многоплодной беременности — с 28 недель беременности) при условии непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе данной женской консультацией не менее 12 недель.

На основании Родового сертификата производится оплата услуг по родовспоможению, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальности «акушерство и гинекология». Коммерческие учреждения участия в данной программе не принимают.

Родовый сертификат выдаётся всем гражданкам РФ без исключения и действует на всей территории РФ. При этом родовый сертификат должен быть предоставлен в любом лечебном учреждении любого населённого пункта вне зависимости от места регистрации беременной. На получение родвого сертификата имеют право также:

-иностранные гражданки при наличии страхового полиса обязательного медицинского страхования;

-женщины, не достигшие 14 лет, при предъявлении свидетельства о рождении;

-женщины, заключённые под стражу или приговоренные к лишению свободы, при предоставлении администрацией исправительного учреждения в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения соответсвующих сведений о личности осуждённой на основании паспорта или документа, удостоверяющего личность, приобщённого к личному делу осуждённой.

Родовый сертификат включает в себя:

• Талон №1 родового сертификата предназначен для оплаты услуг, предоставленных будущей маме амбулаторно. Он заполняется в женской консультации. Его предъявляют для оплаты в региональное отделение Фонда социального стразования РФ.

• Талон №2 родового сертификата, родовый сертификат и Памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины, выдаётся женской консультацией на руки беременной для представления в родильный дом и находится у неё до родов.

Родовый сертификат заполняется врачом.

Талон №1-2 действительны только в том случае, если заверены подписью руководителя и печатью женской консультации. Факт выдачи родового сертификата подтверждают записью в обменной и амбулаторной картах. Заполняется талон №2 в родильном доме (отделении) после успешных родов.Там же заполняется и родовый сертификат. Его женщина получает при выписке из родильного дома (без талонов). Он случит подстверждением оказания ей медицинской помощи в период беременности и родов учреждениями здраваоохранения. Талон №2 представляется родильным домом в регионального отделение Фонда социмального страхования РФ для оплаты.

4. «Амбулаторная карта гинекологической больной» (уч. ф. №025/У) – заполняется при обращении женщины в женскую консультацию.

5. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (уч. ф. №030/У) – заполняется на всех больных, подлежащих диспансеризации. Конт-рольные карты диспансерного наблюдения составляют особую сигналь-ную картотеку; размещаются в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу.

Работа медицинской сестры в женской консультации.

Весь объем лечебно – профилактической помощи врачи женской кон-сультации выполняют совместно с акушерками или медицинскими сестрами, которые, также как и врачи закреплены за определенным участком. В обязанности участковых акушерок или медицинских сестер входит активная помощь врачу в организации и проведении всей работы на участке.

Медицинская сестра перед началом приема:

• подготавливает кабинет, инструменты, медицинскую документацию. Помогает участковому врачу женской консультации во время приема беременных, гинекологических больных. К моменту прихода врача в кабинете должны быть тазомер, сантиметровая лента, акушерский сте-тоскоп, фонедоскоп, аппарат для измерения АД, клеенчатые пеленки.

• на столике для инструментов располагат стерильные влагалищные зеркала, корнцанги, длинные пинцеты, ложечки Фолькмана, желобова-тые зонды.

• на отдельном столике готовит стерильный материал в биксах: ватные шарики, тампоны, палочки, перчатки, а также стекла для взятия мазков, необходимые лекарственные средства: 90% этиловый спирт, 5% раствор настойки йода, 5% раствор КМnО4, фурацилин (1:5000), 1% раствор бриллиантового зеленого, стерильные растворы, мази, эмульсии для лечебных процедур.

• перед началом приема приносит в кабинет из регистратуры амбулаторные карты записавшихся на прием женщин; подбирает из сигнальной картотеки индивидуальные карты беременных и родильниц, которым назначена на этот день явка в женскую консультацию.

• готовит бланки для рецептов, направлений на анализы, на консультацию к специалистам, госпитализацию, бумагу для сопроводи-тельных записок.

• до осмотра производит взвешивание беременных, измеряет АД (на обеих руках), а полученные данные записывает в индивидуальные карты.

• активно помогает врачу, вызывает по очереди женщин, участвует в их осмотре, подает инструменты, заполняет по указанию врача медицинские документы.

• должна владеть некоторыми методами диагностики и техникой выполнения отдельных процедур: измерения таза, ОЖ, ВДМ у беременных, приемы наружного акушерского обследования, взятие мазков из различных отделов мочеполовой системы, проведение лечебных гинекологических процедур.

• после окончания приема подготавливает для очередной стерилизации инструменты, материал, проверяет наличие лекарственных средств и пополняет их, направляет в лабораторию взятые для анализа материалы.

• медицинские документы с подклеенными анализами помещает в картотеку в соответствии с днем следующей явки или регистратуру.

• руководит работой младшего медицинского персонала, в частности проверяет качество уборки кабинета.

• по окончании работы посещает на дому беременных, родильниц, гинекологических больных (патронаж).

• пройдя предварительно специальное обучение, проводит физиопсихо-профилактическую подготовку беременных к родам.

• принимает участие в санитарно – просветительной работе (затрачи-вает на нее не менее 4 часов ежемесячно).

• пройдя подготовку по правовым вопросам в области охраны мате-ринства и детства, участвует в социально – правовой помощи женщинам.

• принимает участие в проведении диспансеризации

• ведет «Дневник среднего медицинского персонала поликлиники» (амбулатории, консультации) (уч. ф.№0391/У).