Вби в акушерских стационарах

Презентация по теме «ВБИ в акушерстве»

Санитарно-эпидемиологический режим в акушерскаих стационарах

Черкашина С.В. преподаватель КФ ХГМК

Согласно международным данным, риск инфекции, связаной с оказанием медицинской помощи (ИСМП) наиболее высок в отделениях интенсивной терапии и

реанимации, в хирургических отделениях и отделениях общей терапии. В акушерских стационарах ИСМП возникают у 6% женщин и 3-28% новорожденных.

Установлены следующие факторы риска ИСМП в акушерских стационарах

• сниженный иммунитет новорожденных
• Открытая пупочная ранка
• длительное пребывание в стационаре (более 3 дней)
• раневая поверхность матки
• трещины сосков, ссадины
• разрывы и рассечения родовых путей
• оперативные вмешательства
• катетеризации мочевого пузыря
• хронические заболевания женщин
• воспалительные заболевания органов малого таза женщин

Клинические проявления

Медицинские факторы риска

Сепсис у женщин и

новорожденных

Катетеризация кровеносных

сосудов

Пневмония у женщин

и новорожденных

Эндотрахеальная интубация

Инфекция хирургической раны

у женщин

Эпизиотомия, кесарево сечение, длительная госпитализация, отсутствие антибиотикопрофилактики при проведении операции кесарево сечения

Инфекции кожи и мягких тканей у женщин и новорожденных

Неправильное прикладывание новорожденного к груди, травмирование при проведении медицинских манипуляций, неправильное ведение пуповинного остатка

Эндометрит у женщин

Кесарево сечение, инвазивный мониторинг плода и другие инвазивные процедуры в родах, длительный безводный промежуток

Инфекции мочевыводящих путей у женщин и новорожденных

Катетеризация мочевого пузыря

Желудочно-кишечные инфекции

у женщин и новорожденных

Нарушения в приготовлении питания, обеспечении водоснабжения, необоснованное применение анти-

биотиков

Ановуляторные маточные кровотечения

Инфекции с контактным механизмом передачи – наиболее часты в акушерских стационарах.

Контактная передача ИСМП происходит при нарушениях правил обработки и дезинфекции:

• рук медицинских работников;
• инструментария;
• оборудования;
• предметов и устройств.

Резидентная флора

На коже рук большинства людей наиболее часто обнаруживаются стафилококки (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis), стрептококки, коринебактерии и грибы.

Резидентная флора человека обеспечивает иммунную защиту организма благодаря микробному антагонизму и конкуренции за питание в экосистеме.

Не являясь патогенной, при попадании в стерильные среды организма, на конъюнктиву глаз и поврежденную кожу, она может вызывать воспалительный процесс.

Транзиторная флора

Транзиторная флора приобретается при непосредственном контакте с человеком или загрязненной окружающей средой. В бытовых условиях транзиторная микрофлора удаляется при рутинной гигиене рук.

Однако в медицинских учреждениях на коже пациентов и персонала отмечается персистенция потенциально патогенной микрофлоры. Это связано со следующими обстоятельствами:

• наличие пациентов, имеющих патогенную флору и/или уязвимых к инфекциям;
• повседневный контакт медицинских работников с различными пациентами, биологическими веществами и жидкостями;
• проведение инвазивных лечебных и диагностических манипуляций;
• рутинное использование антибиотиков и дезинфектантов, влияющих на состав микрофлоры.

На коже от 30 до 80% сотрудников стационаров определяется высокая колонизация Staphylococcus aureus

Отпечаток руки врача после пальпации пациента (посев на кровяной агар)

Наиболее частые возбудители бактериальных ИСМП родовспомогательных учреждениях:

• Staphylococcus aureus
• Escherichia coli
• Klebsiella spp
• Clostridium difficile
• Pseudomonas aeruginosa .

Эти бактерии вызывают у женщин эндометрит, воспаление хирургической раны, мастит, инфекции мочевыводящих путей, пневмонию, желудочно-кишечные заболевания и сепсис.

Наиболее частые инфекционные заболевания у новорожденных: конъюнктивит и инфекции кожи; более тяжелые поражения – пневмония и сепсис.

Повышенный риск инфекций у новорожденных

• При гестационном возрасте до 32 недель и показателях шкалы Апгар на 5-й минуте менее 5 баллов
• Особенно высок риск инфекций у детей с экстремально низкой массой тела (
• Летальность от ИСМП у новорожденных с весом

Риск инфицирования ВИЧ, вирусами гепатитов В и С при случайном уколе иглой, при половом контакте и перинатально

Пути

инфицирования

Вирус гепатита В

Один случайный укол

иглой

До 31%

Вирус гепатита С

Один половой

контакт без презерватива

с инфицированным

партнером

Перинатально от матери

ребенку

ВИЧ

До 10%

12%

До 90%

(если не проводилась про-

филактика)

0,3%

0,1-10%

1%

6%

(при сочетании с ВИЧ: 14–

17%)

До 45%

(если не проводилась про-

филактика)

Средства индивидуальной защиты медицинского персонала (СанПиН 2.1.3.2630-10)

2.5. В родовом зале при приеме родов и операционных при проведении операций медицинский персонал работает в масках одноразового применения. В отделениях новорожденных маски используют при проведенииинвазивных манипуляций. Обязательно использование масок одноразового применения во всех отделениях в

период эпидемиологического неблагополучия.

3.12. При проведении манипуляций/операций, сопровождающихся образованием брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает маску, приспособления для защиты глаз (очки, щитки). При загрязнении любых средств индивидуальной защиты проводится их замена. Предпочтение отдается средствам защиты однократного применения.

3.15. Любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность для медицинского персонала.

15.17. Смена одежды в подразделениях хирургического и акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере загрязнения. Сменная обувь персонала, работающего в помещениях с асептическим режимом, должна быть из нетканого материала, доступного для дезинфекции. Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами ЛПО не допускается.

При выборе перчаток нужно ответить на следующие вопросы

• Кто подвергается риску (пациент или медицинский работник)?
• Какой тип перчаток потребуется (стерильные или нестерильные) — в зависимости от вида процедуры, применяемого инструментария и других аспектов лечения?
• Насколько высока вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями?
• Предполагается ли контакт с поврежденной поверхностью кожи или слизистыми оболочками, проведение инвазивных манипуляций?
• Возможен ли контакт с контаминированным медицинским оборудованием?

Порядок надевания и снятия средств индивидуальной защиты при контакте с биологическими жидкостями

• Обработайте руки

• Халат
• Маска
• Защитные очки и экраны
• Перчатки

Порядок Снятия

• Перчатки
• Защитные очки и экраны
• Защитный халат
• Защитная маска

С позиций профилактики инфекций в приемном отделении осуществляются

• сбор анамнеза, уточнение наличия инфекционных заболеваний у женщины и членов ее семьи;
• первичный общий осмотр женщины, исключение симптомов инфекций (кашель, чихание и др.),
• измерение температуры тела;
• смена уличной одежды (женщина может использовать свою одежду; если она не имеет своей сменной обуви или одежды либо они загрязнены, необходимо предложить чистую больничную одежду и бахилы);
• прием душа;
• наружный акушерский осмотр (влагалищное исследование может быть отложено как минимум до поступления в родовой блок);

• НЕТ необходимости в рутинной обработке ногтевых фаланг и сосков молочных желез, в бритье волос наружных половых органов женщины и постановке ей очистительной клизмы;
• информирование сопровождающего о важности отсутствия контакта с возбудителями инфекций
• для здоровья женщин и новорожденных детей, опрос сопровождающего о наличии у него в течение последних двух дней таких симптомов, как кашель, чихание, рвота, диарея, температура, высыпания на коже и слизистых. При наличии этих симптомов сопровождающему отказывают в посещении родовспомогательного учреждения с объяснением причины.

Медицинские манипуляции относительно женщины для снижения риска инфекции в родах и после родов

• Обработка рук: тщательное мытье рук с мылом по стандартному алгоритму, обработка спиртосодержащим антисептиком, одевание стерильных перчаток.
• Осмотр родильниц при помощи зеркал может сопровождаться травматизацией родовых путей, особенно в группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений. Поэтому у повторнородящих женщин, при отсутствии кровянистых выделений в родах, допускается осмотр без зеркал, при помощи стерильного тампона.
• Разрыв и эпизиотомная рана обрабатываются антисептиком. Волосы на промежности, мешающие зашиванию, можно подстричь ножницами.
• Пузырь со льдом на живот НЕ выкладывают

Медицинские манипуляции относительно новорожденного для снижения риска инфекции в родах и после родов

• Сразу после рождения ребенка обтирают теплой стерильной пеленкой и выкладывают на живот матери для предупреждения гипотермии и обеспечения колонизации нормальной микрофлорой матери. Мокрая пеленка сбрасывается.
• Ребенка накрывают сухой чистой пеленкой и одеялом, надевают шапочку и носочки.
• Если мать по объективным причинам не может предоставить ребенку кожный контакт , ребенок выкладывается на грудь отцу или кому-то из близких, присутствующих на родах.
• Пережатие пуповины после рождения должно быть проведено не ранее чем через одну минуту (в отсутствие надлежащих показаний к более раннему пережатию). Пуповину перерезают стерильными инструментами. На пуповину накладывают стерильный пластиковый одноразовый зажим.

• Пуповину протирают стерильной марлевой салфеткой. Специальной обработки пуповины антисептиками при этом не требуется. Марлевая салфетка на пуповинный остаток не накладывается.
• Специальной обработки кожи, удаления смазки не требуется. Кровь и меконий удаляются с кожи ребенка путем протирания после рождения подогретой пеленкой. Любое обмывание ребенка проводится не ранее чем через шесть часов после рождения.
• Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, сразу после рождения проводится гигиеническая ванна с соблюдением всех правил тепловой защиты.

• Для предупреждения гонококковой и хламидийной инфекций к концу первого часа после рождения однократно закладывают в глаза новорожденного тетрациклиновую или эритромициновую мази (в индивидуальной упаковке). Манипуляцию проводят непосредственно на животе у матери.
• Рутинное отсасывание слизи из носа и рта новорожденного не проводятся, так как эти процедуры клинически неэффективны, сопровождаются травматизацией слизистых и колонизацией их патогенной микрофлорой.
• Если есть необходимость в санации дыхательных путей, используются аспираторы — одноразовая резиновая груша или электрический отсос с мягким отсасывающим стерильным разовым катетером
• Катетер не следует вставлять глубже 5 см от губ доношенного ребенка и 2 см — от губ недоношенного

Требования к обеспечению профилактики инфекций в послеродовом отделении

• С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка, на 3—4-е сутки после родов, в том числе до отпадения пуповины.
• Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви.
• Послеродовое физиологическое отделение должно быть организовано преимущественно по принципу совместного пребывания матери и ребенка. Возможна организация палат с совместным пребыванием матери и ребенка и в обсервационном отделении.
• Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно- или двухместные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток.

• Палаты послеродового физиологического отделения с раздельным пребыванием матери и ребенка заполняют циклично, синхронно с палатами детского отделения в течение не более 3 суток.
• Постельное белье меняется каждые 3 дня, рубашка и полотенце — ежедневно, подкладные пеленки дляродильницы — по необходимости. Допускается использование индивидуальных гигиенических прокладок и одноразового белья у матерей и одноразовых подгузников промышленного производства у новорожденных.
• В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении (палате) новорожденных при раздельном пребывании рекомендуется грудное вскармливание по .требованию. младенца.

• Все изделия медицинского назначения многоразового использования, в том числе инструменты, применяемые для ухода за новорожденными (глазные пипетки, шпатели и др.), подлежат дезинфекции, а затем стерилизации. При проведении манипуляций используют стерильные ватные тампоны в отдельных укладках.
• Вскрытая и неиспользованная укладка подлежит повторной стерилизации. Для взятия стерильного материала используют стерильные пинцеты (корнцанги), которые меняют после каждого новорожденного.
• Для новорожденных используются лекарственные формы только в мелкой расфасовке и/или однократного применения.

СанПиН 2.1.3.2630-10 .Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность..

Методы профилактики перинатальной передачи ВИЧ, вирусов гепатитов В и С

Метод

ВИЧ

Скрининг беременных

Вакцинация женщин

ВГВ

+

Кесарево сечение

+

ВГС

+

+

+

(при вирусной нагрузке

более 1000 копий/мл)

Отказ от грудного

вскармливания

Специфический иммуноглобулин и вакцинация

детей

+

–

(+ только при сочетании

с ВИЧ)

Скрининг детей

– /+

( если есть трещины на

сосках)

+

+

+

+

Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений у женщин

Факторы риска инфекционных

осложнений

Уменьшение риска

Предоперационная госпитализация

более чем за 1 день. Длительное пребывание в стационаре

после операции

Следует максимально сокращать сроки пребывания пациента в ста-

ционаре (отделении) в период предоперационной подготовки. При

поступлении пациента на операцию, выполняемую в плановом порядке, предварительное обследование проводится в амбулаторно-

поликлинических условиях (СанПиН 2.1.3.2630-10)

Инвазивный мониторинг плода

Любые инвазивные процедуры требуют обоснования в соответствии с протоколами, основанными на принципах доказательной медицины.

Частые вагинальные осмотры (более 7 раз в течение родов)

Ручное отделение плаценты

Факторы риска инфекционных осложнений

Уменьшение риска

Контаминация пациента бактериальной флорой

Длительная операция (риск инфицирования удваивается с каждые следующие 30

минут). Дренирование.

Травматичные манипуляции в операционной ране

Принятие женщиной душа или ванны с мылом в день или вечером

накануне операции.

Предоперационная обработка кожи наиболее эффективным антисептиком.

Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении, ручном обследовании полости матки и некоторых других манипуляциях в соответствии с клиническими протоколами.

Перед выходом из операционной персонал должен снимать хирургическую одежду

Использование эффективных методов оперативного вмешательства.

Обучение персонала и контроль качества.

Факторы риска инфекционных осложнений

Уменьшение риска

Общая анестезия

Отдавать предпочтение проведению регионарной анестезии. Общая

анестезия должна проводиться только при противопоказаниях к регионарной.

Массивная кровопотеря

Контроль потери крови с адекватным возмещением потерь в соответствии с протоколом, основанным на принципах доказательной медицины.

Бритье волос на теле

Не удалять волосы на теле женщины, если они не мешают операции.

Если волосы мешают, лучше удалить их ножницами непосредственно перед операцией. Не использовать бритву, так как это повышает риск инфекций!

Нарушения в обработке рук, одежде, несоблюдение асептики во время операции

Четкое соблюдение и контроль выполнения правил обработки рук,

подготовки персонала и операционного поля

Факторы риска инфекционных осложнений со стороны пациента

Уменьшение риска

Наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, ожирение, кахексия, онкологические заболевания, снижение иммунитета), курение

Адекватный контроль уровня глюкозы в крови, исключение гипергликемии перед операцией.

Консультации с необходимыми специалистами для обсуждения ведения пациента в периоперационном периоде.

Рекомендация отказаться от курения не менее чем за 30 дней до операции.

Поддержание адекватной температуры в палатах и операционной для обеспечения нормотермии

Затяжные роды и длительный безводный промежуток

Стимуляция родов в соответствии с протоколом, основанным на

принципах доказательной медицины

Инфекции органов репродуктивной системы, бактериальный вагиноз

Санация очагов инфекции перед операцией, лечение бактериального вагиноза

Борьба с инфекцией должна вестись по следующим направлениям:

• ранний контакт матери и ребенка «кожа к коже»;
• раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание по требованию;
• совместное пребывание матери и ребенка;
• чистые роды;
• чистые руки;
• близкий человек рядом;
• свободное посещение матери членами семьи
• нет – рутинной эпизиотомии,

Режим дезинфекции в приемно-смотровом отделении

• Влажная уборка проводится трижды за сутки
• Влажная уборка 1 раз в сутки с использованием дезсредств ; 2 раза — влажная уборка с применением моющих средств.
• После каждой уборки включают бактерицидные лампы на 30 мин.
• После приема каждой роженицы клеенку, кушетку, стул, фартук (акушерки) протирают ветошью, смоченной в дезрастворе.
• 1 раз в 7-10 дней — генеральная уборка

Режим дезинфекции в предродовых палатах

• Влажная уборка проводится трижды за сутки
• Влажная уборка 2 раза в день с применением моющих средств, 1 раз в сутки — с дезраствором.
• 1 раз в 7 дней — генеральная уборка

Режим дезинфекции в родильном зале

• При отсутствии родов — уборка с использованием дезсредств: пола, кранов, раковин, столов, кроватей для рожениц и т.д. — 1 раз в сутки.
• Затем на 30 мин. включают бактерицидные лампы с последующим проветриванием — 20 мин.
• Заключительная дезинфекция — 1 раз в 3 дня.

Режим дезинфекции в отделении новорожденных

• Влажная санитарная уборка 3 раза в сутки (в палате)
• 1 -раз в сутки использованием дезсредств (после 3-го кормления), 2 раза (утром, вечером) — с моющим средством.
• После уборки включают на 30 мин. бактерицидные лампы и проветривают помещения.
• 1 раз в 7 дней — генеральная уборка

Режим дезинфекции в обсервационном отделении

• Влажная уборка 3 раза в сутки
• 1 раз с применением моющего средства 2 раза с применением дезинфицирующих средств
• 1 раз в 7 дней — генеральная уборка, после выписки родильницы

>IV. Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях)

1. Организация мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах

1.1 В данной главе устанавливаются основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекционных заболеваний в стационарах (отделениях) акушерского профиля лечебных организаций, перинатальных центров.

1.2 Ответственным за организацию и контроль за выполнением комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями в родовспомогательном учреждении является руководитель ЛПО, акушерского стационара (отделения).

1.3 Организацию мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае отсутствия врача-эпидемиолога эта работа возлагается на заместителя главного врача по лечебной работе.

1.4 С целью контроля внутрибольничных инфекций в акушерском стационаре (отделении) приказом по учреждению создается комиссия по профилактике ВБИ во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утверждённым для конкретного учреждения.

1.5 В состав комиссии входят: заместитель главного врача по эпидемиологической работе (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, клинический фармаколог. При необходимости приглашаются другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.

1.6 Главный врач акушерского стационара (отделения) организует проведение инструктажа для медицинских работников по соблюдению профилактических и санитарно — противоэпидемических мероприятий с последующей сдачей зачетов два раза в год.

1.7 При поступлении на работу в акушерские стационары (отделения) медицинские работники проходят осмотр врачей: терапевта, стоматолога, отоларинголога, дерматовенеролога и гинеколога (в дальнейшем 1 раз в год). Дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям. Все медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и осуществляющие уход за пациентами, проходят следующие обследования:

• рентгенологическое обследование на туберкулез — крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем – один раз в год);

• исследование крови на гепатит С (в дальнейшем 1 раз в год);

• исследование крови на гепатит В не привитых (в дальнейшем 1 раз в год), привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

• исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем 1 раз в год).

• исследования крови на сифилис (в дальнейшем 1 раз в год);

• исследование мазков на гонорею (в дальнейшем 1 раз в год).

Другие диагностические исследования проводятся в зависимости от выявленной патологии у медицинского персонала. Результаты обследования вносятся в личную медицинскую книжку.

1.8 Персонал акушерских стационаров (отделений) должен быть привит в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

1.9 Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную флору осуществляется по эпидемиологическим показаниям. Обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка в плановом порядке не проводится.

1.10 Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, острыми воспалительными и гнойными процессами или обострением хронических гнойно-воспалительных заболеваний к работе не допускается.

1.11 Данные периодических осмотров, результаты лечения, сведения о профилактических прививках заносятся в медицинскую карту и доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ.

1.12 Требования к условиям труда и личной гигиене (в том числе, правила обработки рук) медицинского персонала принимаются в соответствии с главами I и II настоящих правил.

Профилактика ИСМП в акушерских стационарах

Акушерский стационар — место надежд и радости для многих семей. Вместе с тем пребывание в нем связано с повышенным риском заражения инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Какие меры необходимо принимать, чтобы свести его к минимуму и не омрачить такое счастливое событие, как появление ребенка на свет?

По данным Управления Роспотребнадзора по городу Москве, в 2013 г. среди новорожденных зарегистрировано 260 случаев внутрибольничных заболеваний. Показатель заболеваемости ИСМП на 1000 родившихся невелик и составляет 1,82 ‰. Вместе с тем продолжается негативная тенденция роста заболеваемости внутриутробными инфекциями (ВУИ). Показатель заболеваемости ВУИ в 2013 г. составил 56,52 ‰, что на 39,5% превышает уровень 2012 г. На 1 случай ИСМП приходится 36 случаев ВУИ, что более чем в 2 раза превышает показатель 2009 г., когда на 1 случай ИСМП приходилось 16 случаев ВУИ. Общее количество случаев заболевания новорожденных, включая внутрибольничные инфекции (ВБИ) и ВУИ, в 2013 г. составило 8327 (в 2012 г. — 7121). Общий показатель заболеваемости ИСМП и ВУИ составил 58,33 на 1000 родившихся (в 2012 г. — 49,6 ‰; в 2011 г. — 47,1 ‰; в 2010 г. — 38,3 ‰).

Тенденция роста случаев ВУИ свидетельствует о недоучете случаев ИСМП у новорожденных персоналом медицинских организаций. Однако объяснять ее лишь этим будет не совсем верно.

Известны результаты исследований, свидетельствующие об ухудшении репродуктивного здоровья женщин в целом, связанном в т. ч. и с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по урогенитальным хламидийным инфекциям. Данные выводы подтверждает и рост заболеваемости бесплодием. Так, с 2005 по 2009 г. этот показатель вырос в 1,5 раза. Также увеличилось количество проведенных циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). По сравнению с 1997 г. в России число циклов ЭКО в расчете на 1 млн населения выросло в 7,5 раза. Эти данные требуют более детального изучения.

Система профилактики ИСМП строится на основе нового подхода, определенного Национальной концепцией профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 28.12.2013) и СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», который предусматривает системный характер решения данной проблемы путем комплексного проведения эффективных организационных, инженерно-технических, медико-санитарных и иных мероприятий.

Обратите внимание! Профилактика ИСМП в акушерских стационарах включает целый комплекс мероприятий, требующих организационного, инженерно-технического, материального обеспечения, а также скрупулезное и неукоснительное выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований, изложенных в действующих документах, в первую очередь в СанПиН 2.1.3.2630-10.

Организацию мероприятий по профилактике ИСМП осуществляет заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае его отсутствия эти обязанности возлагаются на заместителя главного врача по лечебной работе. С целью контроля за ВБИ в акушерском стационаре (отделении) приказом по учреждению создается комиссия по профилактике ИСМП, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара. В деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для конкретного учреждения. В состав комиссии включают заместителя главного врача по эпидемиологической работе (заместителя главного врача по лечебной работе), врача-эпидемиолога и (или) помощника врача-эпидемиолога, заведующих структурными подразделениями, главную акушерку, бактериолога, патологоанатома, клинического фармаколога, заведующего аптекой. При необходимости приглашаются другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже раза в квартал.

Главный врач акушерского стационара (отделения) организует проведение инструктажа для медицинских работников по выполнению профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий с последующей сдачей зачетов 2 раза в год.

Для остановки эпидемического процесса профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо направить на прерывание цепочки, состоящей из трех звеньев: источник инфекции, механизмы и факторы передачи инфекции, восприимчивый организм.

Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

В акушерском стационаре источниками инфекции могут быть роженицы (родильницы), новорожденные и медицинский персонал.

Роженицы

При поступлении в акушерский стационар роженицы обследуются на предмет наличия либо отсутствия признаков инфекционного заболевания. Если у пациентки такие признаки находят либо она поступает без обменной карты, то ее госпитализируют в обсервационное отделение. Оно оборудуется в случае отсутствия в акушерском стационаре индивидуальных родильных залов или палат. В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных — отдельно от рожениц.

Показания к приему рожениц в обсервационное отделение следующие:

– лихорадочное состояние (температура тела выше 37,6 °C);

– острая или хроническая инфекционная патология в стадии обострения;

– прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям с 20 недель беременности;

– внутриутробная гибель плода, грубые аномалии развития плода;

– отсутствие медицинской документации и данных об обследовании роженицы;

– роды вне лечебного учреждения;

Обратим внимание на показания к переводу в обсервационное отделение беременных и рожениц из других отделений акушерского стационара:

– повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 °C и выше (при трехкратном измерении через каждый час);

– лихорадка неясного генеза (температура тела выше 37,6 °C), продолжающаяся более суток;

– проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная инфекция, ангина, герпес).

Переводу и госпитализации в обсервационное отделение подлежат новорожденные:

– матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;

– с видимыми врожденными и некурабельными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении;

– родившиеся вне родильного дома.

Это важно! При переводе новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят и родильницу.

Инфекционные заболевания в послеродовом периоде родильниц и новорожденных не должны лечиться в условиях акушерского стационара: являясь источниками инфекции, заболевшие представляют угрозу для возникновения и распространения ИСМП. Они должны быть изолированы в стационарах по профилю в как можно более ранние сроки после постановки диагноза. Лечение послеродовых воспалительных осложнений родильниц осуществляется в условиях гинекологического стационара (отделения).

Новорожденные

Лечение детей с признаками инфекции (в т. ч. ВУИ) в отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещается. Новорожденные с подозрением на инфекционное заболевание внутриутробного или внутрибольничного генеза переводятся в отдельную палату (изолятор), а затем в отделение патологии новорожденных для последующего лечения. При выявлении в родильном доме воспалительных изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки или появлении гнойного отделяемого из пупочной ранки ребенок переводится в неонатальный центр с подозрением на омфалит. Новорожденные с инфекционными заболеваниями переводятся в детский стационар (перинатальный центр).

Медицинский персонал

Для исключения возможного заражения пациентов персонал акушерского стационара подвергается обследованию. Все медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и осуществляющие уход за пациентами, при трудоустройстве проходят:

– рентгенологическое обследование на туберкулез — крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование крови на гепатит С (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем — 1 раз в год), привитые обследуются через 5 лет после проведения вакцинации, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

– исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследования крови на сифилис (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование мазков на гонорею (в дальнейшем — 1 раз в год).

Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную флору осуществляется по эпидемиологическим показаниям. Обследование на носительство золотистого стафилококка в плановом порядке не проводится: положение Перечня работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные или периодические медицинские осмотры (обследования) работников, о плановых обследованиях на золотистый стафилококк всех медицинских работников 1 раз в полгода в настоящее время пересматривается.

Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, острыми воспалительными и гнойными процессами или обострением хронических гнойно-воспалительных заболеваний к работе не допускается.

Профилактические мероприятия, направленные на разрыв механизмов и нивелирование факторов передачи инфекции

Меры, направленные на второе звено эпидемического процесса, сводятся к неспецифическим мероприятиям, которые и составляют основу профилактики ИСМП.

Акушерский стационар (отделение) не реже чем 1 раз в год в плановом порядке должен закрываться не менее чем на 14 календарных дней для проведения дезинфекции и текущего ремонта. Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим показаниям, допускается по согласованию с органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка, через 3–4 суток после родов, в т. ч. до отпадения пуповины. В освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции или обработке растворами дезинфицирующих средств при наличии водонепроницаемых чехлов.

Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств. Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов проводится по графику не реже 1 раза в месяц. Обработке подвергаются стены, полы, оборудование, инвентарь, светильники. Персонал осуществляет генеральную уборку в специальной одежде (халат, шапочка), используя средства индивидуальной защиты (маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.

Дезинфицирующий раствор наносят на стены путем их орошения или протирания на высоту не менее 2 м (в операционных блоках, родовых — на всю высоту стен), а также на окна, подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании времени обеззараживания персонал должен провести смену спецодежды. Затем все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками, смоченными водопроводной (питьевой) водой, после чего проводят обеззараживание воздуха в помещении.

Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат. Для обработки стен и полов предусматривается отдельный уборочный инвентарь. Он должен иметь четкую маркировку и применяться раздельно для кабинетов, коридоров, санузлов. Уборочный инвентарь необходимо хранить в специально выделенном помещении или шкафах вне рабочих кабинетов.

При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток можно применять многоразовые. После уборки они подлежат стирке. Для стирки мопов могут быть организованы мини-прачечные.

Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилизационных и других помещений с асептическим режимом проводится раз в неделю. Если в стационаре имеются два физиологических акушерских блока, они функционируют попеременно. Один работает в течение недели, другой «отдыхает» после генеральной уборки. В других случаях попеременно работают родовые палаты.

Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям.

После выписки родильницы (новорожденного) дезинфекционной обработке подлежат кровать, тумбочка, пол. Проводится заключительная дезинфекция. Обменный фонд постельных принадлежностей хранится в специальном помещении. В случае использования для покрытия матрацев чехлов из материала, допускающего влажную дезинфекцию, камерная обработка не требуется. Матрацы, подушки, одеяла подвергаются дезинфекционной камерной обработке.

Для проведения уборки (кроме уборки помещений класса А) допускается привлекать профессиональные уборочные (клининговые) компании, работающие в круглосуточном режиме. Персонал таких компаний должен быть обучен санитарным правилам проведения уборки в учреждениях родовспоможения и строго их соблюдать. Как и медицинская организация, осуществляющая дезинфекционную деятельность, так и клининговая компания, производящая дезинфекционные работы при проведении уборок в лечебно-профилактической организации (ЛПО), должны иметь лицензию на вид деятельности по специальности «Дезинфектология».

Смену постельного белья родильницам проводят 1 раз в 3 дня, нательного белья и полотенец — ежедневно, подкладных пеленок — не менее 4–5 раз в сутки и по необходимости. Допускается использование прокладок фабричного изготовления. В родильных блоках, операционных и других помещениях с асептическим режимом, а также в палатах для новорожденных должно применяться стерильное белье. Для новорожденных допускается использование одноразовых подгузников.

В родильном зале, а также в операционных медицинский персонал работает в масках одноразового применения. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Смена одежды в подразделениях хирургического и акушерского профилей осуществляется ежедневно и по мере загрязнения.

Руки являются основным фактором передачи инфекции. После любого контакта с пациентами и любой манипуляции проводится гигиеническая обработка рук. Можно использовать один из двух способов:

1. Гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов. Для мытья рук применяют жидкое мыло, которое должно находиться в емкости с дозатором (диспенсером). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым;

2. Обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации, интенсивной терапии и т. п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук размещают в удобных для применения местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) с кожным антисептиком небольших объемов (до 200 мл).

Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в чистое индивидуальное белье (рубашка, косынка, бахилы). В родовом зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях. После родов все объекты, применявшиеся при этом, обрабатывают с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов. При наличии нескольких родовых залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них.

В индивидуальном родовом зале женщина находится на протяжении трех периодов: первый период родов, роды и ранний послеродовый период (2 часа).

Акушерка (врач) к приему родов готовится как к хирургической операции (соблюдает правила обработки рук хирурга, надевает маску, очки). Используется стерильный комплект одежды лучше одноразового применения.

Профилактические мероприятия, направленные на третье звено эпидемического процесса — восприимчивый организм

Мать и ребенок

Сразу после рождения ребенка вытирают теплой стерильной пеленкой и помещают на живот матери с последующим прикладыванием к груди. Эта простая процедура позволяет оградить новорожденного от колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов: он с рождения заселяется материнской микрофлорой. Первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в том случае, если его кожные покровы были загрязнены меконием или кровью. Их смывают теплой водопроводной водой.

Для отсасывания слизи у новорожденного используют баллоны и катетеры только одноразового применения. После проводят профилактику инфекционных заболеваний глаз с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20%-го раствора альбуцида или 1%-го раствора нитрата серебра в индивидуальной упаковке.

Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный пакет. Через минуту после рождения место наложения зажима обрабатывается 70%-м этиловым спиртом, производится пережатие и пересечение пуповины. Перед наложением пластиковой скобы или лигатуры персонал проводит гигиеническую обработку рук. Согласно международным рекомендациям, уход за пуповинным остатком не требует стерильных условий. Не следует обрабатывать его каким-либо антисептиком. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца необходимо промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей.

Ранняя выписка из акушерского стационара (через 2–4 суток после рождения ребенка), в т. ч. до отпадения пуповины, значительно снижает частоту возникновения ИСМП как у новорожденных, так и у родильниц.

Для совместного пребывания матери и ребенка предусматриваются одно- или двухместные палаты. Заполнение палаты происходит в течение суток. Грудное вскармливание осуществляется по «требованию» младенца. При раздельном пребывании матери и ребенка палаты послеродового физиологического отделения заполняют циклично, синхронно с палатами отделения новорожденных в течение не более 3 суток.

Лекарственные формы для новорожденных должны быть только в мелкой расфасовке и (или) однократного применения.

К сведению Хранение вакцины против гепатита В, а также хранение и разведение вакцины против туберкулеза осуществляется в отдельном помещении, оснащенном холодильником. Вакцинация проводится в разные дни (против гепатита В — в первые сутки, против туберкулеза — на третьи сутки), также как и обследование на фенилкетонурию.

Когда у медицинского работника формируется эпидемиологическая настороженность, и к каждому пациенту он относится в т. ч. как к потенциальному источнику инфекции, тогда меры личной профилактики выполняются им практически в автоматическом режиме.

В целях профилактики ИСМП у медицинских работников применяются безопасные технологии проведения парентеральных манипуляций (использование иглодержателей, вакуумных пробирок, контейнеров для механического сброса игл и др.). Соблюдаются правила безопасного обращения с медицинскими отходами, меры личной гигиены. Большую роль в поддержании здоровья медицинского персонала играют неформальные периодические медицинские осмотры.

Персонал обеспечивается средствами индивидуальной защиты в необходимом количестве и соответствующих размеров в зависимости от профиля отделения и характера проводимой работы (перчатками, масками, щитками, респираторами, фартуками и др.). Сотрудники обеспечиваются комплектами сменной одежды — халатами, шапочками, обувью — в соответствии с табелем оснащения. На одного работника должно приходиться не менее 3 комплектов. Напомним, что смена одежды в подразделениях акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере загрязнения. Сменная обувь персонала, работающего в помещениях с асептическим режимом должна быть изготовлена из нетканого материала, позволяющего производить его дезинфекционную обработку. Санитарную одежду стирают централизованно в специализированной прачечной на основании соответствующего договора с медицинской организацией или в прачечной при медицинской организации. Стирка санитарной одежды на дому запрещена.

В ЛПО по заданию на проектирование в зависимости от мощности предусматриваются столовые, буфетные или комнаты приема пищи для персонала. При этом в каждом структурном подразделении стационара выделяются комнаты, в которых созданы все необходимые условия для приема пищи медицинскими работниками.

Заключение

Строгое выполнение санитарных правил, внедрение новых медицинских технологий, надлежащая материальная обеспеченность акушерского стационара, правильная его эксплуатация, наличие организованной системы профилактики, сознательное отношение медицинского персонала к своим обязанностям поможет снизить риск возникновения ИСМП у новорожденных и родильниц.

Материалы годового отчета о внутрибольничной заболеваемости Управления Роспотребнадзора по городу Москве.

Российский статистический ежегодник. Федеральная служба государственной статистики, 2009.

Отчет о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2010 год.

Утверждена Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011.

Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача от 18.05.2010 № 58.

Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.