Тяжкий вред здоровью (ст. 111 УК РФ)

В соответствии со ст. 111 УК РФ тяжким вредом здоровью считается вред здоровью, опасный для жизни или повлекший за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций, или выразившийся в неизгладимом обезображении лица, а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Используемый в указанной статье термин «вред здоровью» по своему характеру более емкий, чем ранее использовавшийся термин «телесное повреждение». Под телесными повреждениями в первую очередь подразумевали анатомическое нарушение строения органов и тканей, а понятие «вред здоровью» включает в себя кроме телесных и иные варианты нарушения здоровья, например нарушения психики или аллергические расстройства.

Рассмотрим критерии, которыми руководствуются судебные медики при установлении степени вреда, причинного здоровью человека.

Опасные для жизни повреждения. Опасными для жизни повреждениями в судебной медицине принято считать такие, которые в момент их причинения создают угрозу жизни потерпевшего или при обычном своем течении заканчиваются смертью. Иногда при оказании своевременной квалифицированной медицинской помощи опасные для жизни повреждения могут иметь вполне благополучный исход — полное выздоровление пострадавшего. Однако это не влияет на судебно-медицинскую оценку степени тяжести таких повреждений, они оцениваются не по исходу, а по опасности для жизни на момент их причинения.

В своей практической деятельности судебные медики используют базовый перечень опасных для жизни повреждений, куда включены повреждения, в отношении которых уже доказано и общепринято то, что они опасны для жизни в момент их причинения или при их развитии, без оказания помощи пострадавшему наступает его смерть. Например, в этот перечень внесены «повреждения крупных кровеносных сосудов», они обычно приводят к смертельным кровопотерям. В указанный перечень включены десятки разнообразных групп повреждений, использование его позволяет экспертам в разных регионах страны одинаково оценивать сходные повреждения.

Если же перед судебным медиком стоит задача оценки повреждения, не вошедшего в перечень, или совокупности повреждений, то он самостоятельно проводит аналитическую работу и как бы доказывает своими исследованиями и умозаключениями, что изучаемое им повреждение опасно для жизни потерпевшего в момент его причинения или при своем течении без оказания помощи приведет к смерти пострадавшего.

В тех случаях, когда пострадавшему причинено телесное повреждение, не являющееся опасным для жизни, оно оценивается по исходу, по степени вреда, причиненного здоровью. Для того чтобы оценить то, к чему приведет повреждение, судебно-медицинскому эксперту иногда приходится ждать довольно долго, до полной стабилизации процессов заживления.

Как тяжкий оценивается вред, причиненный здоровью человека, в тех случаях, когда в результате воздействия на человека развились следующие исходы или последствия.

1. Потеря зрения. Под потерей зрения понимают полную утрату способности видеть или состояние зрения, при котором человек не различает очертания предметов на расстоянии 2 м и менее.

При этом имеется в виду не временная утрата зрения, а неизлечимая слепота.

Если в результате травмы слепой на один глаз человек утратил способность видеть другим глазом, то это оценивается не как потеря зрения, а лишь как потеря зрения на один глаз. По признаку стойкой утраты общей трудоспособности более чем на одну треть такое последствие тоже будет оценено как тяжкий вред здоровью. Об этом признаке будет сказано ниже.

  • 2. Потеря речи. Под потерей речи принято понимать необратимую утрату способности выражать свои мысли речью, понятной окружающим. Временная утрата речи как признак тяжкого вреда здоровью не учитывается.
  • 3. Потеря слуха. Под потерей слуха понимают неспособность слышать громкую речь на расстоянии дальше
  • 2—5 см от ушной раковины. Если утрачен слух только на одно ухо, то такое последствие будет оценено как вред здоровью средней степени тяжести.
  • 4. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функции. Под этим понимают анатомическую утрату органа (травматическая ампутация, хирургическая ампутация по жизненным показаниям) и функциональную утрату органа, т.е. прекращение выполнения им его функций (например, рука сохранилась, но она висит без движения). Потеря органов может быть оценена и по другим признакам, в частности по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
  • 5. Неизгладимое обезображение лица. При исследовании повреждений, расположенных на лице человека, судебно-медицинский эксперт устанавливает их неизгладимость. Неизгладимыми признаются повреждения, которые с течением времени не исчезают. При этом возможности косметической медицины во внимание не принимаются. Обезображение — понятие не медицинское, поэтому эксперт не делает такого рода выводов в своем заключении. Если суд признает неизгладимое повреждение на лице потерпевшего обезображиващим его, то по признаку неизгладимого обез- ображения лица последствия травмы будут оценены как причинение тяжкого вреда здоровью.
  • 6. Иной вред здоровью, опасный для жизни. Введением этого признака в статью законодатель предусмотрел случаи, когда анатомическая целостность органов и тканей не нарушается, но на здоровье человека оказывается вредное воздействие, например при радиационном воздействии на человека, при использовании бактериологического оружия и т.п.
  • 7. Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть. Расстройством здоровья называют временное нарушение анатомической целостности или физиологической функции отдельных органов и систем или всего организма человека в целом. В одних случаях расстройство здоровья может проходить практически бесследно, в других после стабилизации процессов заживления повреждений остаются стойкие последствия в виде отсутствия части тела или нарушения функций, которые не исчезают со временем. Они в той или иной степени мешают человеку выполнять трудовые операции. Такие последствия называют стойкой утратой трудоспособности. Измеряют утрату трудоспособности в процентах. Под общей трудоспособностью человека понимают способность заниматься неквалифицированным трудом. Профессиональная и специальная трудоспособность в данном случае не учитывается.

У инвалидов и детей повреждения оцениваются, как и у трудоспособных граждан. Например, потеря стопы у здорового человека оценивается как стойкая утрата 40% общей трудоспособности, то же самое и в отношении инвалида, который не может самостоятельно передвигаться, и ребенка, который еще не ходит.

При оценке последствий нескольких повреждений, причиненных одному и тому же человеку, проценты суммируются, но сумма их не может превышать 100%. Если в результате подсчетов стойкой утраты общей трудоспособности получилось 34% и более, то вред, причиненный здоровью человека, оценивается как тяжкий.

Упомянутые выше медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, содержат исчерпывающий перечень и описание повреждений, которые по своим последствиям приведут к утрате трудоспособности более чем на одну треть.

  • 8. Заведомо для виновного полная утрата потерпевшим профессиональной трудоспособности. Этот признак тяжкого вреда, причиненного здоровью, не относится в полной мере к компетенции судебных медиков. Они будут устанавливать лишь факт стойкой утраты трудоспособности применительно к характеру профессиональной деятельности пострадавшего. Например, при получении травмы кистей рук (одной кисти) пианистом медики смогут сделать вывод о том, что освидетельствованный человек не сможет с такого рода последствиями повреждений играть на соответствующем музыкальном инструменте. При установлении следствием умысла со стороны обвиняемого, направленного на лишение пианиста возможности играть, последствия будут оценены как тяжкий вред здоровью.
  • 9. Прерывание беременности. Если вследствие причинения беременной женщине тех или иных повреждений (или вследствии иного негативного воздействия на нее) происходит выкидыш или преждевременные роды, то причиненный ее здоровью вред оценивается как тяжкий.

Иногда при наличии разрыва во времени между причинением повреждения и наступлением выкидыша бывает достаточно сложно установить обусловленность выкидыша причинением повреждения. В этом случае судебные медики прибегают к стационарному обследованию потерпевшей в соответствующем лечебном учреждении, проводят консультации с врачами-акушерами и гинекологами.

  • 10. Возникновение психического расстройства. В случаях когда в результате травмы или заболевания человек приобретает психическое расстройство, вред, причиненный его здоровью, оценивается как тяжкий. Диагностирование психического расстройства и установление его связи с фактом травмирования относится к компетенции судебных психиатров. Однако оценка степени тяжести повреждений при таком исходе происходит с участием судебно-медицинского эксперта.
  • 11. Заболевание наркоманией и токсикоманией. Наркомания — заболевание, характеризующееся пристрастием к употреблению наркотических средств, а токсикомания — к употреблению разного рода веществ, воздействующих на психику, но не входящих в «список» наркотических веществ.

Установление наличия у человека пристрастия к наркотикам или психотоксическим веществам — задача судебно- наркологической экспертизы. Однако вопросы состояния здоровья освидетельствуемого лица, взаимосвязь заболевания и обстоятельств, приведших к этому заболеванию, и некоторые другие должны решаться совместно судебными медиками и врачами-наркологами.

Исходом причинения тяжкого вреда здоровью человека может быть смерть потерпевшего. В российском уголовном законодательстве предусмотрена усиленная ответственность за такое преступление. В случае смерти потерпевшего от причиненных ему повреждений возникает необходимость судебно-медицинского решения ряда дополнительных вопросов, ответы на которые необходимы следствию для правильной квалификации преступления. В частности, судебные медики в таких случаях устанавливают:

  • 1) имеются ли у погибшего опасные для жизни (на момент причинения) повреждения;
  • 2) имеется ли прямая причинно-следственная связь между наличием у потерпевшего телесных повреждений и непосредственной причиной его смерти.

Положительные ответы на эти вопросы дают основания, естественно, вместе с другими доказательствами по делу, квалифицировать преступление по ч. 4 ст.111 УК РФ.

Прикaз Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 24 апреля 2008 г. N 194н г. Москва «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»

Зарегистрирован в Минюсте РФ 13 августа 2008 г.

Регистрационный N 12118

В соответствии с пунктом 3 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 35, ст. 4308), приказываю:

Утвердить Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, согласно приложению.

Министр Т. Голикова

Приложение к приказу

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

I. Общие положения

1. Настоящие Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее — Медицинские критерии), разработаны в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее — Правила).

2. Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.

3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно- медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

4. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом — судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии — врачом иной специальности (далее — эксперт), привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

5. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды1.

II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью

6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:

6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее — вред здоровью, опасный для жизни человека).

Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни:

6.1.1. рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

6.1.2. перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;

6.1.3. внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

6.1.4. рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;

6.1.5. перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;

6.1.6. перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

6.1.7. вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

6.1.8. ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

6.1.10. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

6.1.11. множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

6.1.12. перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков;

6.1.13. вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

6.1.14. ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

6.1.15. рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости — селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства — почки, надпочечника, мочеточника;

6.1.17. рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

6.1.18. перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

6.1.19. вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

6.1.20. ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

6.1.21. повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

6.1.22. рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

6.1.23. двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

6.1.24. рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и «конского хвоста»;

6.1.25. открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

6.1.26. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

6.1.27. тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

6.1.28. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

6.1.29. отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

6.1.30. лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее — угрожающее жизни состояние):

6.2.1. шок тяжелой (III-IV) степени;

6.2.2. кома II-III степени различной этиологии;

6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери;

6.2.4. острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

6.2.5. острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;

6.2.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

6.2.8. расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

6.2.9. острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1-6.2.8 Медицинских критериев;

6.2.10. различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1-6.2.8 Медицинских критериев.

6.3. Потеря зрения — полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже.

Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, также оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.

6.4. Потеря речи — необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.

6.5. Потеря слуха — полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.

Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

6.6. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:

6.6.1. потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;

6.6.2. потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин — в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;

6.6.3. потеря одного яичка.

6.7. Прерывание беременности — прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.

Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.

Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и прочее), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

6.8. Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.

6.9. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.

6.10. Неизгладимое обезображивание лица.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.

Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями.

Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).

6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

6.11.1. открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;

6.11.2. открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

6.11.3. открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

6.11.4. открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

6.11.5. открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

6.11.6. открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

6.11.7. открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

6.11.8. открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

6.11.9. открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

6.11.10. компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

6.11.11. открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к настоящим Медицинским критериям.

6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности.

Профессиональная трудоспособность связана с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 43, ст. 4247).

7. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:

7.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее — длительное расстройство здоровья).

7.2. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть — стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно.

8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:

8.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее — кратковременное расстройство здоровья).

8.2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.

9. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

III. Заключительные положения

10. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного Медицинского критерия.

11. При наличии нескольких Медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

12. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

13. В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

14. При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

15. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

16. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

17. Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность.

18. Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

19. Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (далее — стойкая утрата общей трудоспособности).

20. Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

21. У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют также, как у взрослых, в соответствии с настоящими Медицинскими критериями.

22. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей — специалистов тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения.

23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в пунктах 24 и 25 Медицинских критериев, производится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;

на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

1 Пункт 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 N 522.

Течение, исходы и оценка тяжести вреда здоровью при повреждениях мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов

Принципы проведения СМЭ при повреждениях челюстно-лицевых костей у живых лиц не отличаются от общепри­нятых. Однако порядок выполнения стоматологических экс­пертиз имеет свои особенности, на которые следует обращать внимание. При оценке повреждений решаются такие важные вопросы, как установление характера телесного повреждения, его давности и механизма образования, вида действовавшего предмета или орудия, тяжести причиненного вреда здоровью. При установлении характера травматического процесса у живых лиц необходимо опираться на результаты исследова­ния стоматологического статуса, которое должно быть дос­таточно полным и соответствовать осмотру, принятому в со­временной стоматологической практике. Для этих целей к осмотру должны привлекаться врачи-стоматологи.

При травмах челюстно-лицевых костей необходимую ин­формацию дает рентгенография. Снимки должны изготав­ливаться в прямой и боковой проекциях и при необходимо­сти — в аксиальной или полуаксиальной. Изучение рентге­нограмм сводится к оценке формы, контуров и структуры челюстно-лицевых костей и зубов, состояния мягких тка­ней вокруг них, формы и ширины периодонтальной и сус­тавной щели.

Давность возникновения повреждений определяется по наличию реактивных и репаративных процессов в повреж­денных тканях с учетом возраста пострадавшего и состоя­ния его здоровья.

Механизм образования повреждения устанавливается по морфологическим признакам, характеризующим проявле­ния травмирующего действия факторов внешней среды. По результатам исследования, например, при механической травме устанавливаются особенности предмета или орудия, которым нанесено повреждение, или их типовые свойства (тупой, острый и др.).

Экспертная оценка тяжести вреда здоровью при перело­мах челюстно-лицевых костей определяется характером повреждений, их течением и исходом. Каждый вид перелома отдельных костей лица имеет свои особенности в зависимости от действия приложенной силы и степени смещения отломков.

В соответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здо­ровью», переломы челюстно-лицевых костей не относят к группе повреждений, кото­рые по своему характеру опасны для жизни, однако их клиническое течение может нередко сопровождаться осложнениями, угрожающими жизни пострадавшего.

Различают 3 группы этих осложнений: непосредственные (острые), ближайшие (ранние) и отдаленные (поздние).

Самым частым и грозным осложнением повреждений челюстно-лицевых костей является шок, тяжелая степень (III—IV степень) которого относится к угрожающим жизни состояниям. Клиническая картина характеризуется спутанностью сознания, заторможенностью, одышкой, стойким снижением систолического артериального давления (до 80—60 мм рт. ст.), тахикардией до 100-140 ударов в минуту, нитевидным пульсом, диффузным повышением кровоточивости (ДВС-синдром) и др.

Угрожающим жизни состоянием является острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, которая при повреждениях челюстно-лицевых костей обычно свя­зана с развитием механической асфиксии. Различают 5 видов асфиксии:

дислокационную — вызываемую смещением поврежденными костными отлом­ками верхней или чаше нижней челюсти, языка с закрытием входа в гортань;

обтурационную — вследствие закупорки верхних дыхательных путей инород­ными телами (осколками костей, зубов, сгустками крови и пр.);

стенотическую — в результате сдавления и сужения гортани и трахеи при вос­палительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки и шеи;

клапанную — вследствие образования клапана из лоскутков разорванного мягкого неба (реже — мягких тканей лица) и закрытия входа в гортань;

аспирационную — при засасывании и затекании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и пр.

Течение нарушения внешнего дыхания может быть острым и отсроченным (за­тяжным). При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и бо­лее глубоким, затем быстро развиваются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширяются. В этом терминальном состоянии, перед полной остановкой сердеч­ной деятельности, возможны отдельные глубокие вдохи.

При отсроченном развитии явления асфиксии нарастают постепенно, иногда -в течение нескольких часов или даже 1—2 сут. Пострадавший обычно лежит вниз ли­цом или на боку. При изменении положения тела может произойти обострение про­цесса, который протекает как острая (быстрая вторичная) асфиксия, требующая энер­гичного и срочного вмешательства вплоть до трахеостомии. После асфиксии воз­можны аспирационные пневмонии. Длительная гипоксия мозга на фоне травмы способствует развитию постаноксической энцефалопатии.

Множественные оскольчатые переломы челюстно-лицевых костей могут сочетать­ся с диффузными и ограниченно-диффузными субарахноидальными кровоизлияни­ями, ушибами головного мозга (в том числе тяжелой степени), а также с наиболее тяжелой формой поражения мозга — диффузным аксональным поражением. Такие повреждения относят к категории опасных для жизни.

Одно из осложнений при переломах челюстно-лицевых костей — кровотечения, среди которых выделяют первичные и вторичные. Первичное кровотечение возни­кает непосредственно в результате травмы. Повреждения сонной (общей, наружной и внутренней) артерии, яремных вен сами по себе опасны для жизни. Повреждения язычной, внутренней альвеолярной и верхнечелюстной артерий и ряда других сосу­дов могут привести к массивной кровопотере, т.е. к угрожающему жизни состоянию.

Вторичные кровотечения также весьма характерны для повреждений челюстно-лицевой области и возникают вследствие аррозии сосудистой стенки, септических осложнений и др.

К отдаленным осложнениям относят группу травматических воспалительных (гнойных) процессов — флегмоны и абсцессы, гаймориты, синуиты, травматичес­кие остеомиелиты, газовую и гнилостную инфекцию, менингит, сепсис и др. Раз­витию гнойных осложнений и травматического остеомиелита способствуют забо­левания зубочелюстной системы, например кариозные зубы, расположенные в ли­нии перелома.

Переход инфекции из полости рта, гайморовой полости на основание черепа мо­жет привести к базальному гнойному менингиту. Проникновение патогенной флоры в легкие способствует бронхопульмональным осложнениям, в частности пнев­монии. При аспирации стерильных веществ асептическое воспаление весьма скоро инфицируется гематогенным или лимфогенным путем.

Наряду с таким экспертным критерием, как опасность для жизни, при судеб­но-медицинской оценке тяжести повреждений челюстно-лицевых костей исполь­зуются и критерии длительности расстройства здоровья, стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности. Судом может учитываться неизгладимое обезображение лица.

В большинстве случаев неосложненные переломы челюстно-лицевых костей за­живают через 4-5 нед, в более сложных случаях заживление затягивается до 6—8 нед; поэтому эти переломы квалифицируются по признаку длительного расстройства здо­ровья. Исключение составляют лишь небольшие трещины скуловой кости и скуловой дуги, а также переломы костей носа без смещения, при которых выздо­ровление обычно наступает через 7-10 дней. В данном случае квалифицирующим признаком служит кратковременное расстройство здоровья.

Таблица 17. Средние сроки временной нетрудоспособности при травмах челюстно-лицевой области (по Александрову Н.М., Аржанцеву П.З., 1986) (Характер и локализация повреждений, Срок, дни)

Травма мягких тканей 8—9 дней

Вывих нижней челюсти 2—3

Переломы и вывихи зубов 8—10

Переломы костей носа 8—9
Переломы нижней челюсти:

Одиночные 25-32

двойные и двусторонние 28—40

множественные 36—44

осложненные 32—60

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти 8—10

Переломы тела верхней челюсти: 28—60

Ле Фор I 28-36

ЛеФор II 32-45

Ле Фор III 40-60

Переломы скуловой кости и скуловой дуги 15—22

Огнестрельная травма лица 35—60

Примечание. При осложненных переломах челюстно-лицевых костей сроки временной нетрудо­способности увеличиваются на 1—2 нед.

Нередко переломы челюстно-лицевых костей сопровождаются повреждениями нервов лица с развитием парезов, параличей и др. В этих случаях нарушения функ­ции тройничного, лицевого и подъязычного нервов средней степени оцениваются как стойкая утрата трудоспособности в размере 15%, а нарушения сильной степени — как утрата трудоспособности в размере 20%.

Последствием грубых повреждений носа, сопровождавшихся деформацией и сме­щением носовой перегородки, может быть расстройство носового дыхания и обоня­ния. Нарушение носового дыхания может приводить к упорным головным болям, невралгии тройничного нерва, астматическим припадкам. Средняя степень наруше­ния носового дыхания (значительное одностороннее, умеренное двустороннее) оп­ределяется в 10% утраты трудоспособности, сильная степень (резкое односторон­нее, значительное двустороннее) — в 15%, полное двустороннее нарушение носового дыхания (резкая деформация носа, гнусавость) — в 30% утраты трудоспособности.

Отсутствие мягких частей носа (крыльев и кончика) оценивается как стойкая ут­рата трудоспособности в размере 15%, а отсутствие всего носа (костей, хрящей и мяг­ких тканей) — 30%. Потеря носа всегда, а деформация носа и потеря части носа — в некоторых случаях могут быть признаны судом как обезображение лица.

Осложненные переломы скуловой кости, верхней или нижней челюсти, а также вывих нижней челюсти, сопровождающиеся умеренным нарушением прикуса и акта жевания (легкая степень функциональных нарушений) оцениваются по признаку стой­кой утраты трудоспособности в размере 10%. Эти повреждения при наличии функцио­нальных изменений средней степени в виде значительного нарушения прикуса и акта жевания вызывают стойкую утрату 15% трудоспособности; при наличии функциональ­ных изменений сильной степени в виде резкого нарушения прикуса и открывания рта, деформации челюсти стойкая утрата трудоспособности составляет 20%.

Отсутствие части верхней или нижней челюсти оценивается как стойкая утрата 40% трудоспособности, отсутствие челюсти — 80%, языка на уровне дистальной тре­ти — 15%, на уровне средней трети — 35%, полная потеря языка — 70%.

При сужении рта, образовании слюнной фистулы стойкая утрата трудоспособно­сти составляет: при расстройствах легкой степени — 10%, средней степени — 20%, сильной степени — 30%.

Исходом тяжелой челюстно-лицевой травмы может явиться деформация лица с грубыми Рубцовыми последствиями. Деформация сильной степени составляет 25% стойкой утраты трудоспособности. Кроме того, такие повреждения (последствия

повреждений) с экспертной точки зрения являются неизгладимыми, а суд квалифи­цирует их как обезображивающие лицо.

Нельзя не согласиться с мнением Б.С. Свадковского, что течение и исход переломов челюстно-лицевых костей зависят от оказания первой врачебной помощи, сроков по­ступления пострадавших в специализированные стоматологические учреждения, а так­же от качества лечебных мероприятий как в стационаре, так и во время амбулаторного долечивания. Диагностические дефекты и неправильное сопоставление отломков на первых этапах оказания врачебной помощи, поздняя госпитализация в специализиро­ванные стационары, отсутствие наблюдения хирурга-стоматолога при долечивании уве­личивают число осложнений, приводят к труднообратимым, а порой — и к вовсе необ­ратимым анатомо-функциональным изменениям, в силу чего увеличивается продол­жительность расстройства здоровья, повышается процент стойкой утраты трудоспособности; экспертная квалификация травмы в значительной мере определяет­ся в этих случаях не характером повреждения, а качеством медицинской помощи.

В основе экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов ле­жит детальное исследование стоматологического статуса. При обследовании потер­певшего обращают внимание на симметричность лица, состояние видимых при раз­говоре зубов, чистоту речи. При этом важно отметить степень открывания рта, так как при травмах или заболеваниях зубов может наблюдаться ограничение открыва­ния рта вплоть до полного сведения челюстей (тризм). При осмотре зубного ряда верхней и нижней челюстей определяют расположение зубов, обращая внимание на их смещение, изменение наклона, уровень жевательной поверхности по отношению к смежным зубам, поворот вокруг продольной оси, величину, форму и цвет.

Для выяснения состояния перицемента и болевой реакции производят перкус­сию зуба. Здоровый перицемент при перкуссии безболезненный. Явления периос­тита также выявляются по болевой реакции при надавливании на слизистую обо­лочку десны соответственно проекции верхушки корня поврежденного зуба, причем пальпацию следует проводить бимануально для сравнения симметричных участков.

Среди других дополнительных методов исследования для определения состояния возбудимости нервов зуба и перицемента используются физические методы термо-и электродиагностики, что позволяет выявить патологические изменения пульпы либо установить полное ее омертвение.

Судебно-медицинская оценка тяжести повреждений зубов основывается на об­щих критериях, к которым, согласно данным литературы, обычно относятся: значи­тельная и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, полная утрата профессиональной трудоспособности, кратковременное расстройство здоровья, не­изгладимое обезображение лица (по решению суда).

Повреждения зубов, вплоть до полной их утраты, могут иметь различные течение и исход. Травматические периодонтиты бывают следствием непосредственной травмы десен и вместе с тем наиболее типичным осложнением вывиха зуба. Последствиями переломов нередко являются травматические пульпиты и периоститы. При благопри­ятных условиях для возникновения инфекции возможно развитие флегмон и остео­миелита челюсти и других септических осложнений, нередко угрожающих жизни.

Потеря нескольких резцов может вызвать нарушение речи, а утрата коренных зу­бов — расстройство жевательной функции. Последнее порой отражается на деятель­ности желудочно-кишечного тракта, а следовательно на состоянии здоровья потер­певшего. Именно поэтому ряд ведущих отечественных судебных медиков квалифицировали травматическую потерю нескольких зубов (в зависимости от их количе­ства) как значительную и незначительную утрату общей трудоспособности.

Достаточно сложен вопрос о травматической потере молочных зубов. Одно дело, когда их утрата произошла в период смены на постоянные (корень молочного зуба находится в состоянии полной резорбции). Однако потеря молочного зуба до его смены влечет за собой в последующем заметные нарушения состояния зубных ря­дов постоянных зубов. Очевидно, что такие повреждения следует приравнивать по тяжести к: потере аналогичных постоянных зубов.

Переломы передних зубов или их травматическую экстракцию суд вправе отнести к неизгладимому обезображению лица. Устранение косметического дефекта в таких случаях путем протезирования не может приниматься во внимание, на что есть осо­бое указание «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» об оценке изгладимости и неизгладимости повреждений.

При определении тяжести вреда здоровью вследствие повреждения зубов судеб­ный медик должен исходить из характера (без утраты или с утратой зуба) и количе­ства повреждений, учитывая состояние зубочелюстной системы пострадавшего, воз­раст и ряд других факторов. Повреждения зубных протезов не квалифицируются по степени тяжести. В таких случаях может лишь возникать вопрос о материальных зат­ратах, необходимых для их изготовления.

Травматические повреждения зубов подразделяются на: 1) повреждения десен с травматическим периодонтитом; 2) вывих зуба (неполный или вколоченный); 3) пе­релом зуба (коронки, шейки и корня); 4) экстракция зуба (в том числе полный вы­вих). Некоторые из перечисленных повреждений могут не сопровождаться потерей зуба, другие, как правило, приводят к его утрате. В силу этого при экспертной оцен­ке повреждений зубов обычно применяются такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности.

Причинами травматических расстройств зубной системы, не сопровождающих­ся потерей зубов, бывают острый травматический периодонтит (который может развиться даже при визуальном отсутствии повреждений десны) или неполный вывих зуба. Продолжительность острого периодонтита составляет от 2-3 сут до 2 нед, при переходе в хроническую форму — до 4 нед. В этих случаях следует учи­тывать возможность осложнений в виде периостита, остеомиелита челюстей, околочелюстных флегмон.

Неполный травматический вывих при условии оказания своевременной стома­тологической помощи обычно излечивается в срок до 7 дней. Если он сопровожда­ется даже неосложненным периодонтитом, функция жевания восстанавливается к 12-м суткам. Следует помнить, что у лиц, имевших до травмы заболевания зубов, под влиянием травмы возможно обострение ранее существовавшего хронического периодонтита.

Основными причинами травматической потери зубов являются их переломы и экстракция, рассматриваемая некоторыми авторами как полный травматичес­кий вывих.

Перелом практически любой части зуба позволяет прогнозировать неблагоприят­ный исход (утрату зуба). Особенно это касается перелома шейки и корня зуба, а так­же собственно травматического его удаления. При экстракции происходит наруше­ние связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с его опорным аппаратом и смещение корня за пределы лунки. Не исключается вправление, укрепление в правильном положении и даже приживление поврежденного зуба, однако в большинстве такого рода травм происходит разрыв сосудисто-нервного пучка и омертвение пульпы.

По мнению ряда авторов, для определения тяжести вреда здоровью в случаях ут­раты зубов имеют значение количество потерянных зубов и место, которое они за­нимали в зубном ряду, — резцы, клыки, коренные зубы. Обстоятельством, увеличи­вающим тяжесть травмы, является утрата опорного для протеза зуба, а также травма коренного зуба, имеющего антагониста, при неполноценности других зубов.

Даже отсутствие 1 зуба в конечном счете приводит к расстройству жевательной функ­ции, нарушению статики зубной системы и увеличению нагрузки на остальные зубы. Это в первую очередь проявляется локальным ослаблением опорного аппарата соседних зубов и зуба-антагониста. Зубы, смежные с утраченным, наклоняются к освободившемуся про­межутку, расшатываются, а его антагонист, уже не встречая противоположной жеватель­ной поверхности, выходит из ячейки. Такие локальные изменения пародонта (пародонтопатии) чаще возникают при отсутствии протезов, иногда — при несвоевременном, запоз­далом лечении или даже вследствие повышенной функциональной нагрузки из-за неправильного протезирования. Более того, даже полное и правильное протезирование утраченных зубов не восстанавливает полностью функцию жевания.

Не вызывает сомнения огромное значение зубных протезов для исправления кос­метических дефектов. Однако и само протезирование не безразлично для зубочелю-стной системы, в частности для состояния пародонта опорных зубов-носителей про­теза. Пародонт опорных зубов-носителей протезов, даже при правильном протези­ровании, из-за перегрузки постепенно лишается резервных сил, работает на пределе своих возможностей, что способствует развитию пародонтопатии этих зубов. Посто­янная перегрузка опорных зубов под мостовидным протезом неблагоприятно ска­зывается на их устойчивости. Вследствие чрезмерной работы опорных зубов умень­шается специфическая способность перицемента превращать вредное давление в безвредное и возникает патологическая подвижность этих зубов. Протезы, не отве­чающие необходимым требованиям, могут вызывать не только катаральные и язвен­ные гингивиты и стоматиты, но и периоститы, альвеолярную пиорею и даже некро­зы твердого неба и остеомиелиты челюстей.

Введение в новом Уголовном кодексе квалифицирующего признака тяжкого вре­да здоровью в виде полной утраты профессиональной трудоспособности свидетель­ствует об актуальности замечаний отечественных судебных медиков о повышенной ценности передних зубов у представителей отдельных профессий. Потеря последних может привести к снижению и полной потере профессиональной трудоспособности у музыкантов, играющих на духовых инструментах, певцов, некоторых цирковых артистов и др.

Нередко травма зубов у пострадавших может сочетаться с предшествующими за­болеваниями зубов (пародонтоз, кариес и др.). Очевидно, что предшествующие за­болевания лишают зубной аппарат его функциональной ценности (целость болез­ненно измененного зуба может нарушаться без применения значительной силы даже во время разжевывания твердой пищи), и поэтому он не должен рассматриваться как «полноценно функционирующий объект для повреждения» (Пырлина Н.П., 1955). Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубно­го ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко расшатанных вслед­ствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не может быть приравнена к потере здорового целого зуба.

В силу этого при проведении СМЭ тяжести вреда здоровью вследствие потери зу­бов у лиц с патологией зубочелюстной системы необходимо решить вопрос, являют­ся ли потерянные зубы (зуб) полноценными или неполноценными. При этом нужно иметь в виду, были ли они здоровы или нет, находились ли поврежденные зубы среди других зубов или располагались изолированно, имеются ли их антагонисты.

При пародонтозе I и II стадии полный травматический вывих 2 и даже 4 зубов сопровождается симптомами, характерными для этой формы повреждений. Проис­ходит разрыв тканей, укрепляющих поврежденные зубы в альвеоле, со смещением их корней. При освидетельствовании отмечается значительная подвижность (во все стороны) поврежденного зуба, который фиксируется только мягкими тканями. То же происходит и при травматической экстракции зуба (зубов), когда связь повреж­денного зуба с мягкими тканями нарушается полностью и происходит отделение зуба. При рентгенографическом исследовании в этом случае обнаруживаются свободные от зубов лунки — признаки свежей экстракции, а в более поздние сроки отмечается частичная или полная оссификация лунки.

Перелом зуба при пародонтозе I и II стадии, безусловно, следует квалифициро­вать как потерю полноценного зуба. Сам факт возникновения перелома зуба при этих стадиях заболевания как бы подчеркивает значительную выносливость пародонта, хорошую фиксацию поврежденного зуба его опорным аппаратом.

К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтоза III стадии или дефектах зубных рядов, сопровождающихся значительными локальными поражениями опорного аппарата потерянных зубов, в том числе пародонтопатией значительной степени зубов-носителей протеза.

Потеря зубов при наличии кариеса может быть расценена как потеря полноцен­ных или неполноценных зубов, что главным образом определяется степенью изме­нения их прочностных качеств. В изменении прочностных свойств зуба при кариесе и других заболеваниях твердых тканей зуба с нарушением их целости главную роль играют глубина и локализация поражения, так как от этого зависит выносливость (прочность) зубов по отношению к нагрузке и, следовательно, к травматическим воз­действиям.

Вместе с тем при кариесе в отличие от пародонтопатии пародонт длительное вре­мя бывает интактным. Поэтому потерю измененных кариесом зубов вследствие трав­матической экстракции или полного вывиха следует рассматривать как потерю пол­ноценных зубов. Механизм повреждения зубов в данном случае определяет травма, а не патология.

Оценка потери зуба вследствие его перелома при наличии кариеса до травмы за­висит от локализации перелома. Обычно перелом в зоне кариеса с последующей ут­ратой зуба трактуется как потеря неполноценного зуба; если перелом локализуется на отдалении от места кариеса, потерянный зуб считается полноценным.

По мнению Г.А. Ботезату, потерю зуба при кариесе следует расценивать как потерю неполноценного зуба при трех условиях: во-первых, только в случаях перелома зуба; во-вторых, когда перелом по локализации совпадает с местом кариозного процесса; в-третьих, когда кариозным процессом поражены все ткани зуба (глубокий кариес).

К потере неполноценных зубов следует отнести также переломы при травме от­дельных зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пульповой камеры. При этом механизм потери аналогичен потере (перелому) кариозно измененного зуба.

Иногда при СМЭ по поводу челюстно-лицевых повреждений приходится встре­чаться с симуляцией травмы. Объективной основой для симуляции являются кли­нические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов.

Как результат травматического вывиха могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией или пародонтозом. В таких слу­чаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболева­ний) позволяют клинические симптомы, а также рентгенологическое исследование, при котором выявляется наличие атрофии костной ткани альвеолярного отростка (убыль краев лунок) и отсутствие характерных признаков травматического вывиха (выхождение корня зуба из его альвеолы, боковое смещение, увеличение ширины линии перицемента и др.).

Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. При давней экстракции не бывает соответствующих травме свежих повреждений мягких тканей, а рентгенологически определяется частичная или полная оссификация кост­ной лунки. В случае свежей травмы на месте отсутствующего зуба обнаруживается ранка мягких тканей, а рентгенологически — свободная глубокая лунка.

Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т.п. В основе дифференциальной диагностики подоб­ных состояний лежит оценка дефекта коронки. В отличие от травматических пере­ломов при дефектах коронки или ее полном разрушении, вызванных глубоким кари­есом, обнаруживается полость с шероховатой поверхностью стенок и наличием пиг­ментации. Рентгенологическое исследование часто выявляет воспалительную гранулему в области верхушки пораженного зуба.

Болезненность и подвижность зубов при хроническом периодонтите могут выда­ваться за проявления острого травматического периодонтита. В таких случаях под­твердить факт хронического воспаления десен позволяет анализ клинической кар­тины. При хроническом периодонтите у пораженного зуба может быть покраснение десны, в области верхушки корня зуба нередко обнаруживается десневой свищ с вы­делением гноя, иногда — с грануляциями вокруг свища. Рентгенологически обнару­живаются деформация периодонтальной щели и изменения верхушки корня зуба.

При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указывае­мому потерпевшим сроку травмы.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *