Стандарты лечения ишемического инсульта

Принципы лечения инсульта в стационаре

Инсульт является одной из самых распространённых патологий сердечнососудистой системы, его частота возникновения более чем в 2 раза превышает диагностирование инфаркта миокарда. Ежегодно с таким диагнозом попадают в больницы порядка 6млн людей.

Риск возникновения инсульта увеличивается в пожилом возрасте, после 55 лет, но, к сожалению, существует тенденция к омоложению патологии и нередко подобный диагноз слышат люди, не достигшие и 40 лет.

Заболевание характеризуется острым нарушением кровообращения в головном мозге, что сопровождается отмиранием нервных клеток и возникновением проблем с теми или иными функциями организма.

Геморрагический инсульт

В зависимости от причины, из-за которой возникло заболевание, его подразделяют на два типа:

• геморрагический;
• ишемический.

Геморрагический инсульт возникает, когда сосуд в головном мозге разрывается и происходит кровоизлияние в его полость. На долю этого вида инсульта припадает порядка 10-15% всех диагностированных случаев.

Причин проявления патологии много, главными из них считаются:

• гипертония (высокое кровяное давление);
• амилоидная ангиопатия;
• васкулит;
• аневризм (тонкие места в стенках сосудов, способные к прорыванию);
• тромбофилия и др.

Наряду с различными патологическими процессами, которые могут стать причиной развития инсульта, на долю гипертонии припадает близко 70% от всех случаев, 20% сопровождается артериальным аневризмом и лишь оставшиеся 10% возникают по ряду других изменений.

Геморрагический инсульт имеет два вида кровоизлияния:

• внутримозговое, в таком случае кровь из сосудов попадает в окружающие ткани, кровоснабжение мозга нарушается, и соответственно его клетки перестают функционировать в полном объёме;
• субаранхоидальное кровоизлияние, такой тип заключается в проникновении крови между черепом и поверхностью мозга, основной его причиной становится разрыв аневризмы.

Главными симптомами патологии являются:

• сильная головная боль;
• тошнота, сопровождающаяся рвотой;
• головокружения вплоть до потери сознания.

Очаговые проявления зависят от места локализации возникшей гематомы, чаще всего наблюдаются нарушения:

• памяти;
• чувствительности конечностей;
• речи;
• психические расстройства.

Ишемический инсульт

Этот тип патологии возникает в результате закупорки тромбом кровеносного сосуда, из-за чего наступает ишемия (недостаточный кровоток в мозге). Нарушение кровотока приводит к моментальной нехватке кислорода и необратимые процессы в мозговых клетках начинают происходить в течение считанных минут.

Ишемический тип диагностируется в большинстве случаев, в процентном соотношении он встречается в 85-90%.

Ишемический инсульт также имеет свои виды:

Тромботический	Заключается в формировании бляшки или тромба в артерии, непосредственно снабжающей мозг. Зачастую процесс возникает в месте сосуда, поражённого атеросклерозом.
Эмболитический вид	Характеризуется возникновением сгустка в артерии, отдалённой от мозга, как правило, в сердце, а с током крови и лимфы проникает в более узкие сосуды, приводя к их закупорке.

Основными причинами патологического процесса считаются:

• атеросклеротические и атеротромботические стенозы;
• кардиогенная эмболия;
• артериальная эмболия;
• расслоение стенок артерий;
• реже рубцы и воспалительные процессы в сосудах.

Догоспитальный этап лечения

Опасность инсульта заключается в молниеносном поражении жизненно важных функций организма и без своевременной медицинской помощи, больной может получить инвалидность, и даже не исключён летальный исход. По этой причине важным этапом в спасении жизни пациента является догоспитальное лечение.

Внимание! От скорости и эффективности оказания первой медицинской помощи зависит дальнейшая жизнь больного.

Поэтапные действия до приезда скорой помощи:

• поместить больного в горизонтальное положение, на спину, при этом максимально следить за тем, чтоб голова оставалась без лишних движений;
• освободить человека от стесняющей одежды, особенно это касается ворота рубашки и ремня на брюках;
• обеспечить максимальный поток свежего воздуха в помещение;
• если у больного открылась рвота, аккуратно повернуть голову набок, для того чтоб рвотные массы не попали в дыхательные пути;
• измерить давление, если оно повышено, дать пациенту лекарство для его снижения, когда такового под рукой не оказалось, опустить ноги в таз с горячей водой.

По прибытии медицинской бригады, первое, что ими предпринимается — это максимально быстрая транспортировка больного в стационар, в палату интенсивной терапии или реанимацию. В период транспортировки важно не допустить колебаний пациента и возникновения толчков, например, во время езды.

Все больные должны быть госпитализированы, официальных противопоказаний для этого нет, но существуют медико-социальные ограничения, на которые может опираться врач:

• глубокая кома;
• выраженные ранее психические изменения при повторном кровоизлиянии;
• терминальная стадия рака.

Других ограничений, касательно возраста или позднее обращение после проявления первых клинических симптомов — нет!

Главной целью догоспитального этапа является стабилизация нарушенных жизненно важных функций организма до момента прибытия в медицинское учреждение.

К таким функциям можно отнести:

• восстановления и поддержания дыхания;
• коррекция внутричерепного давления;
• максимальное уменьшение отёчности мозга;
• поддержание обмена глюкозы.

Экстренная диагностика в условиях стационара

Из диагностических мероприятий выполняется в срочном порядке компьютерная томография, возможна доплерография для оценки скорости движения крови по сосудам и выявлении степени стеноза.

Параллельно с начатым лечением проводят дополнительные исследования:

• ЭКГ;
• общий анализ крови с обязательным подсчётом тромбоцитов;
• лабораторное исследование на уровень глюкозы в крови;
• рентгенография грудной клетки;
• биохимический анализ крови с определением уровня мочевины и креатинина.

В зависимости от вида инсульта может быть дополнительно назначена ангиография для определения размера гематомы и точного места её локализации для дальнейшего проведения оперативного вмешательства, а также артериография.

Этап интенсивной терапии

Лечение в условиях интенсивной терапии проходит, как правило, в течение первых трёх недель. В этот период основные мероприятия направлены на недопущения различных соматических осложнений в результате недостаточного функционирования головного мозга.

Последствия апоплексии сосудов мозга довольно плачевны, мигрени после приступа — самое частое следствие удара. У нас есть информация, почему болит голова после инсульта.

Упражнения для восстановления речи после инсульта в домашних условиях .

Основные мероприятия:

• поддержания поступления достаточного количества кислорода;
• контроль артериального давления;
• коррекция сердечнососудистой системы;
• контроль гомеостаза и функции глотания (при дисфагии устанавливается зонд);
• отслеживание нормальной работы мочевого пузыря и ЖКТ;
• массаж конечностей.

Если больной находится в крайне тяжёлом состоянии, его переворачивают сбоку на бок через каждые два часа, кожные покровы протираются камфорным спиртом не реже двух раз в сутки. Полость рта и носа промывается настоем ромашки не реже чем четыре раза в сутки, а также вводится жидкость в организм из расчёта тридцать миллилитров на один килограмм от массы тела.

Медикаментозная, базисная терапия включает в себя:

• Подачу кислородоуглеводной смеси через нос;
• Постановку воздухоотвода и устранения возможного западения языка;
• При высоком артериальном давлении препараты для лечения инсульта в стационаре должны включать:эуфиллин, клофелин, магнезию;
• Если давление понижено, назначают: мезатон, строфантин, эфедрин. При неэффективности этих препаратов курс лечения меняют на приём допамина параллельно с корикостероидными медикаментами, например, преднизолона или кордкамина;
• Для защиты мозговой деятельности применяют: церебролизин, пирацетам, макродент и витамин В6;
• Для устранения отёка мозга назначают: глицерол, лазикс, фуросемид (мочегонные средства назначаются с особой осторожностью, строго по назначению врача). Седуксен и кортикостероиды (дексон) для защиты мембраны мозга.

Дифференцированное лечение инсульта в стационаре

Такие меры терапии применяются параллельно с базовым лечением, но зависят от вида инсульта. Здесь важен индивидуальный подход, так как ишемический и геморрагический инсульт имеют различные причины возникновения, особенности течения и один вид лечения для каждого из них не подойдёт.

Препараты при ишемическом инсульте	эуфилин; гепарин; трентал; сермион; аспирин с курантилом; полиглюкин. Наибольшая эффективность при ишемическом инсульте отмечена у Эуфилина, он положительно влияет на гемодинамику мозга и уменьшает его отёчность.
Медикаменты для геморрагического удара	эпсилон-аминокапроновую кислоту; гордокс; трасилол; нифедипин; викасол.

При геморрагическом инсульте назначают:

При этом виде патологии часто прибегают к хирургическому вмешательству, целью которого является удаление гематомы. Но произвести операцию можно не всем лицам, а лишь молодого и среднего возраста с латеральными формами гематом.

Показаниями к проведению оперативного вмешательства, как правило, становятся:

• сдавливание гематомой мозга;
• отсутствие должного результата от консервативного лечения;
• отрицательное воздействие гематомы на церебральный кровоток;
• опасность прорыва очага кровоизлияния.

Цены лечения инсульта в стационаре напрямую зависят от сложности патологического процесса и требуемого вида терапии.

Что делать после выписки?

Восстановительный период после инсульта по прибытии домой достаточно длительный кропотливый.

Здесь существует три варианта продолжения реабилитационного периода, всё зависит от финансовой возможности семьи пациента и общего состояния больного:

Домашнее восстановление	Этот метод требует определённого психологического настроя от всех членов семьи, так устрой их жизни, будет вынужден кардинально измениться.Для больного желательно выделить отдельную комнату, но она не должна походить на палату из медицинского учреждения.Она должна быть наполнена светом, свежим воздухом и содержать положительные эмоции, например, фотографии близких людей больного, любимые картины или цветы. Одним словом, в комнате должно быть уютно и комфортно. Помимо уюта, за больным требуется ежедневный уход, который должен включать в себя: гигиенические процедуры; профилактику пролежней, если пациент прикован к постели; специализированное 4-5 разовое питание; контроль над артериальным давлением, мочеиспусканием, дефекацией и т. д.; массаж с постепенными элементами лечебной гимнастики до возвращения подвижности; занятия с больным для восстановления памяти и возможности говорить, если таковые нарушены.
Реабилитационный центр	По мнению врачей, реабилитационный центр считается лучшим выходом в сложившейся ситуации, так как пациент постоянно находится под контролем квалифицированных специалистов и при помощи психоэмоциональной поддержки их и родственников, больной быстрее идёт на поправку. Главным условием успешной реабилитации в этом случае является правильный выбор клиники. Ознакомьтесь с отзывами клиентов, пообщайтесь с семьями, чьи родственники находятся там на лечении, узнайте о медицинском персонале и общей атмосфере в заведении. Полученная общая картина поможет сделать вам правильный выбор в пользу того или иного учреждения.
Комбинированный способ	Этот метод заключается в кратковременном, но в таком необходимом для больного помещении его в реабилитационный центр, с последующим продолжением восстанавливающей терапии в домашних условиях. Такой вариант поможет родственникам научиться основных принципов помощи и восстановительных процедур для больного и в дальнейшем применения их дома.

Ишемический инсульт мозжечка часто вызывает и геморрагический удар.

В данной публикации специалисты рассказывают о последствиях инсульта глаза.

О прогнозе для жизни при ишемическом инсульте головного мозга читайте по .

Помните, что инсульт не приговор и при своевременности лечения, дальнейшей адекватной реабилитации и веры в скорейшее выздоровление, больной обязательно поправится. Главная задача для всех членов семьи помочь ему в этом и поверить в положительный результат. Предыдущая статья: Инсульт левой стороны головного мозга Следующая статья: Основные препараты для лечения ишемического инсульта

Лечение инсульта: доврачебная помощь, терапия в стационаре и дальнейшее восстановление

Острое нарушение церебрального кровообращения представляется сложной проблемой современной неврологии.

Несмотря на наличие четкой методики оказания первой помощи и госпитальных мероприятий, необходимо действовать максимально быстро, что требует от врача скорости реакции и высокой квалификации. От этого зависит жизнь пациента, вероятность сохранения неврологических функций.

Лечение инсульта заключается в устранении провоцирующего элемента, восстановления минимальной жизнедеятельности, борьбы с дополнительными поражающими факторами (гематома, тромб и прочие).

Первый этап строго госпитальный, потому как вылечить подобное состояние невозможно дома. Длительность составляет порядка месяца, бывает чуть больше.

Основа терапии — медикаменты, препараты для разжижения крови, снижения артериального давления. Операции требуются в крайнем случае. Это не курация самого состояния, а устранение его последствий.

Если смотреть на вопрос глобально, лечение включает в себя три аспекта:

• Оказание первой доврачебной помощи. С момента обнаружения симптомов и до приезда докторов. Действия направлены не столько на терапию, сколько на стабилизацию состояния пострадавшего, чтобы оно не ухудшалось и не привело к осложнениям или гибели.

Учитывая низкую информированность населения в России и странах бывшего Союза, можно предположить, что основная доля осложнений, плачевных последствий происходит именно на этом этапе, что и обуславливает в целом негативные прогнозы и неблагоприятные исходы.

Как показывает статистика, это правда.

• Первичные госпитальные мероприятия. Лечение, направленное на коррекцию жизненно важных показателей и сохранение основных функций: дыхания, сердечной деятельности, рефлексов. Этот этап экстренный, не терпит промедлений.

Задача специалистов отграничить разные виды инсультов, а также от прочих патологических процесса.

Существует масса заболеваний, имеющих схожую клиническую картину. Это налагает на медицинский персонал существенную ответственность.

• Дальнейшая терапия, восстановление нормальных жизненно важных функций в поздний госпитальный период. Поддерживающее лечение. Это реабилитационный этап. Он играет наибольшую роль в превенции рецидивов, а также восстановлении функций ЦНС.

Все три задачи решаются постепенно. Первая не относится к специалистам. Лицам без медицинского образования настоятельно рекомендуется ознакомиться с базовыми правилами оказания неотложных действий при острой ишемии головного мозга.

Первая помощь на догоспитальном этапе

Начинается незамедлительно. Главное, что стоит сделать окружающим или самому пострадавшему — вызвать скорую медицинскую помощь.

Своими силами невозможно не то что вылечить инсульт, но даже и определить неотложное состояние.

Учитывая, что специалисты не в силах диагностировать нарушение мозгового кровообращения на глаз, становится понятно, каковы шансы на то же самое у человека без медицинских познаний.

При вызове рекомендуется рассказать диспетчеру о симптомах пострадавшего, ничего не скрывая, можно предположить причину негативного состояния.

Дело в том, что в России и странах бывшего Союза имеет место высокая загруженность бригад скорой помощи. Потому телефонист вынужден ранжировать ситуации по мере срочности. Если скрыть какие-либо детали, есть вероятность длительного многочасового ожидания.

До приезда докторов алгоритм такой:

• Усадить человека. Угол между туловищем и поясницей должен быть около 45 градусов. Укладывать нельзя ни в коем случае, потому как велика вероятность отека головного мозга со всеми вытекающими последствиями (стремительное развитие вторичного неотложного состояния приведет к вклинению ствола головного мозга в заднее черепное отверстие и скоропостижной смерти больного).
• Открыть окно или форточку для притока свежего воздуха. Это обеспечит лучшее снабжение церебральных структур кислородом, что снизит риски дальнейшего прогрессирования гибели нервных скоплений.
• Успокоить человека. Негативные эмоции имеют физические проявления. Выбрасываются гормоны стресса, сосуды мозга суживаются, что приводит к росту артериального давления, а также дальнейшему прогрессированию дистрофического процесса.
• Расстегнуть галстук, ослабить воротник рубашки, снять тугие нательные украшения. Давление на каротидный синус, что расположен в области сонной артерии приведет к рефлекторному падению давления и частоты сердечных сокращений. В условиях ишемии церебральных структур это гибельно скажется на пациенте. Питание ослабнет еще больше, а значит не за горами смерть от прогрессирующей дыхательной или сердечной недостаточности, прочих осложнений.
• Не стараться расспросить пациента, побеседовать с ним. Человек находится в тяжелом состоянии, потому нужно обеспечить полный покой, тишину.
• Голову изначально повернуть на бок. Инсульт нередко сопровождается потерей сознания, а затем и рвотой. Рефлекторного характера, независимо от полноты желудка. Это поможет избежать аспирации: попадания содержимого пищеварительного тракта в дыхательные пути.
• Руки и ноги стоит опустить. Во избежание усиления периферического кровотока за счет ослабления церебрального. Гемодинамика нестабильна, потому нужно как можно меньше двигаться.
• Рекомендуется регулярно измерять артериальное давление и частоту сокращений сердца. Лучше каждые 10-20 минут, фиксировать показатели. Затем передать врачам из бригады скорой помощи, чтобы те могли оценить уровни в динамике. Это позволить сориентироваться в нарушении.

По прибытии докторов нужно рассказать о состоянии, кратко и по существу. По необходимости сопроводить человека в стационар.

Что делают врачи

Что же касается профессиональной первой помощи в рамках транспортировки в больницу. Пациента также усаживают с приподнятой головой, дают ингаляции кислорода, чтобы восстановить нормальное обеспечение церебральных тканей.

Далее вводят диуретики экстренного действия (осмотические мочегонные), средства для восстановления артериального давления (Дибазол и прочие).

По прибытии пациента помещают в реанимационное отделение для коррекции состояния.

Принципиальной разницы порядка осуществления первой помощи при ишемическом и геморрагическом инсульте нет. С тем различием, что разрыв сосуда снижает шансы на успех. Времени гораздо меньше.

Исходить всегда нужно из худшего предположения.

Лечение геморрагического инсульта

Последующий период напрямую связан с видом острой недостаточности церебрального кровообращения.

Под описанным состоянием понимается разрыв сосуда с излиянием крови в окружающее пространство.

Классифицируют патологический процесс по-разному. Принципы первичной терапии примерно одинаковы, отличия наблюдаются в последующий период.

Основу составляет применение медикаментов:

• Корректоры артериального давления. В зависимости от области поражения головного мозга, показатель может падать или подниматься выше нормального. В первом случае показано применение тонизирующих средств (Адреналин, Эпинефрен, Допамин). Во втором лекарств противогипертензивного свойства (Каптоприл, Энап и прочие). Ситуация оценивается по преимущественному симптому, потому так важно еще на этапе оказания первой помощи контролировать уровень АД.
• Введение белков-альбуминов. Способствует сокращению области поражения головного мозга, предотвращает развитие экспансии процесса, распространения.
• Противоаритмические. Только если затронуты подкорковые структуры. Особенно ствол головного мозга. Обычно ограничиваются бета-блокаторами. Какими именно — определяет специалист.
• Водно-солевые растворы. Подойдет и классические натрий-хлористый. Для восстановления метаболизма в церебральных структурах.
• Противосудорожные препараты. Если имеют место тонические или тонико-клонические спазмы, в рамках эпилептического припадка или вне такового.
• Средства для борьбы с рвотой. Например, Церукал. По показаниям.
• Церебропротекторы. Позволяют защитить головной мозг от прогрессирования патологического процесса. Используются такие наименования как Актовегин, Пирацетам, Глицин (ноотроп) и прочие, по назначению невролога.

Этого достаточно на раннем этапе для коррекции состояния больного.

По необходимости проводится оперативное лечение. Этой крайний случай. Прежде чем прибегать к столь радикальным мерам, нужно провести тщательную диагностику.

Обычно достаточно МРТ и электроэнцефалографии. Если имеет место риск неврологического дефицита, отека мозга, компрессия здоровых тканей и прочие факторы риска, хирургическое вмешательство целесообразно.

Проводится оно классическим доступом с трепанацией черепа.

Лечение ишемического инсульта

Считается несколько менее опасный видом патологического процесса, что не всегда справедливо. Зависит от обширности.

Хотя, действительно, один из факторов поражения (гематома, которая сдавливает ткани и может привести к их некроза) отсутствует, что облегчает терапию. Лечение строго медикаментозное.

Используются препараты нескольких фармацевтических групп:

• Противотромбические или антиагреганты. Предотвращают образование кровеносных сгустков. В ходе развитие ишемического инсульта слипшиеся клетки-тромбоциты не встречаются, однако именно тромбы могут стать причиной неотложного состояния.

Далеко не всегда они развиваются непосредственно в церебральных сосудах. Чаще в области нижних конечностей. Наиболее активно используется Аспирин и другие вариации ацетилсалициловой кислоты.

Внимание:

Важно четко отганичить разные формы цереброваскулярной недостаточности. Потому как при геморрагии применение подобных средств противопоказано.

• Ангиопротекторы. Защищают сосуды от деструкции и влияния негативных факторов. Повышают эластичность. Это профилактика как повторной ишемии, так и разрыва кровоснабжающих структур. Классические медикамент данной группы — Анавенол.
• Лечить инсульт, продолжают цереброваскулярными средствами. Частично они уже были названы. Это Актовегин и Пирацетам. В форме внутримышечных инъекций. Способствуют нормализации питания головного мозга, восстанавливают адекватную трофику, что важно для коррекции состояния.
• Ноотропные средства. Используются также практически сразу. Восстанавливают метаболические процессы.

Эти же медикаменты могут применяться в реабилитационный период в рамках коррекции когнитивных функций, интеллекта и памяти. Глицин и прочие аналоги.

Ноотропы часто провоцируют аллергические реакции, потому рекомендуется тщательно следить за состоянием и самочувствием.

Внимание:

Применение средств противопоказано при наличии опухолей церебральных структур, потому как начнется активный рост образований.

• Противогипертензивные или препараты для повышения артериального давления. В зависимости от первичного состояния и его причины.

Сразу после поступления в стационар применяются тромболитики. Они отличаются от антиагрегантами целью использования. Если вторые назначаются в рамках превенции, первый растворяют уже существующие кровяные сгустки.

Лечение при инсульте ишемического типа преследует решение трех задач:

• Превенция рецидива. Вероятность повторного эпизода цереброваскулярной недостаточности в первые несколько дней составляет более 50%, затем постепенно снижается. Риск сохраняется на протяжении всей жизни больного, хотя и в незначительной мере.
• Рассасывание тромба, удаление холестериновой бляшки. То есть устранение первопричины патологического состояния.
• Восстановление нормального питания тканей.

Хирургическое вмешательство практикуется крайне редко. Однако, в некоторых случаях без него не обойтись. Абсолютные показания к операции — запущенный атеросклероз, с кальцификацией холестериновой бляшки или стойким сужением сосуда.

В первом случае показано механическое удаление образования. Во втором — баллонирование или стентирование (физическое расширение просвета артерии).

Возможны варианты с анверизмами или мальформациями. Разрыв подобных образований не считается цереброваскулярной недостатчностью, хотя дискуссии о терминологических особенностях активно проводятся.

Препараты после ишемического инсульта представлены цереброваскулярными средствами, тромболитиками, антиагрегантами, ангиопротекоррами, тонизирующими, противогипертензивными.

Подобный комплекс назначается целиком, исходя из показаний. Каждый медикамент решает одну конкретную задачу.

Дальнейшее ведение пациентов, реабилитация

Вылечить инсульт как таковой нельзя. Это ошибочное понятие. Развиваются необратимые изменения в головном мозгу. Задача периода восстановления — научить здоровые структуры работать за погибшие.

Церебральные ткани обладают колоссальной адаптивностью, потому можно рассчитывать на качественное восстановление.

Принципиальной разницы, какой инсульт произошел: геморрагический или ишемический, на данном этапе нет. Не считая возможной тяжести неврологического дефицита.

Мероприятия по реабилитации продолжаются около года. Первые месяц и даже два пациент находится под контролем врачей. Сначала в стационаре, затем в специализированном центре. Однако основной период приходится на домашние мероприятия.

Реабилитация включает в себя четыре направления: восстановление речи, двигательной активности, когнитивных функций и психоэмоциональной сферы.

• Первый вопрос решается постоянным повторением артикуляционных упражнений, пассивным восприятием большого объема устной речи, произнесением простых звуков, затем слогов, слов и полноценных предложений. Это позволит качественно и относительно быстро восстановить способности к говорению.
• Двигательная активность предполагает обязательные пассивные упражнения на раннем этапе и самостоятельную деятельность по окончании начальной стадии лечения. В первом случае движения за пациента производят врачи. Далее нужно шевелиться без помощи, разрабатывать мышцы. А потом ходить и передвигаться. Сначала с ходунками или тростью, затем без вспомогательных средств.
• Когнитивные функции требуют постоянной нагрузки на мозг. Перетруждаться, однако, категорически нельзя. Запоминание простых символов, цифр, фраз, несложные интеллектуальные, настольные игры, работа с графическим материалом (описание происходящего на картинке, составление схемы-последовательности эпизодов, изображенных на карточках) позволяет активизировать интеллектуальную сферу.
• Психоэмоциональное состояние корректируется под контролем профильного специалиста. Когнитивно-поведенческая терапия, по необходимости прием антидепрессантов, седативных медикаментов, беседы с другими пациентами. Ключевая задача, которую решают — обеспечить позитивный настрой, гармоничный эмоциональный фон.

На всех этапах проводится массаж, физиотерапия и лечебная физкультура. По возможности еще и иглоукалывание.

Инсульт лечат консервативными методами, по показаниям проводится операция. Терапия представляет большие трудности и реализуется постепенно.

Продолжительность первичных мероприятий составляет несколько дней. Еще столько же уходит на частичное восстановление функций.

Затем начинается длительный ответственный период реабилитации. От него напрямую зависит не только дальнейшая жизнь и ее качество, но и то, сохранится неврологический дефицит или нет.

Цель лечения:
— Контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.)
— Реканализация окклюзированного сосуда и своевременная реперфузия ишемизированного участка мозга в период терапевтического окна
— Профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, кровоизлияние в зону инфаркта, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия)
— Профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции)
— Ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход.
— Цель хирургического лечения: устранение внутричерепной гипертензии, обеспечение реперфузии ишемизированного участка мозга .
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения в период терапевтического окна (3 часа от начала заболевания);
2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям;
3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом);
4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями;

6. Восстановление проходимости дыхательных путей;
7. ИВЛ по показаниям:
— угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго:
— тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту:
— снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела:
— нарастающий цианоз .
Медикаментозное лечение
Антигипертензивная терапия
— Уровень АД в острейшем периоде при ишемическом инсульте не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
— При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа).
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!
Антигипертензивные препараты:
— ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
— антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан),
— бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол),
— альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол),
— агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин),
— альфа 1-адреноблокаторы (урапидил),
— вазодилататоры (нитропруссид натрия)
При снижении АД:
— объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия);
— допамин, преднизолон 120 мг в/в;
— дексаметазон 16 мг. в/в .
Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления .
Коррекция уровня глюкозы
При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы
Купирование судорожного синдрома (диазепам, кислота вальпроевая, карбамазепин, при рефрактерном эпилептическом статусе -тиопентал натрия, профол) .
Коррекция внутричерепной гипертензии
Поддержание центральной гемодинамики.
Адекватная оксигенация.
Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
— дегидратация не предполагает гиповолемии
— введение осмодиуретиков противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов: маннитол болюсное введение в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток, 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин., раствор натрия хлорида 3 -10% 100-200 мл в/в капельно в течение 30-40 мин.
Рекомендовано назначение седативных средств с целью снижения потребностей мозга в кислороде с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения. Седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Нейропротекция методом управляемой краниоцеребральной гипотермией.
При наличии признаков обструктивной гидроцефалии: 1-2 мг/кг фуросемида и 0,5-1,5 г/кг маннитола, при неэффективности консервативных мер хирургическое лечение — вентрикулярное дренирование.
Хирургическая декомпрессия (гемикраниэктомия) осуществляется в течении 24-48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения
Назначение глюкокортикостероидов с целью снижения внутричерепного давления ввиду недоказанной эффективности, возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв) противопоказано.
Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) .
Купирование гипертермии:
— парацетамол,
— физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано .
Нейропротективная терапия: магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.
Тромболитическая терапия
При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3 часа с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта.
Антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта используется в случаях доказанной кардиогенной эмболии (кардиоэмболический подтип ишемического инсульта) .
Прямые антикоагулянты: гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед.в час в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2-2,5 раза. Контроль АЧТВ и тромбоцитов крови ежеденевно.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция), показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.
Антиагрегантная терапия острого периода ишемического инсульта: ацетилсалициловая кислота в первые 48 часов ишемического инсульта в дозе 325 мг (если не проводится тромболитическая терапия) .
Вазоактивные препараты:
— пентоксифиллин,
— винпоцетин (кавинтон),
— ницероголин,
— сермион .
Другие виды лечения
Нейрореабилитация и мероприятия по уходу. Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу .
Основные методы реабилитации:
— организация правильного ухода,
— своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв,
— своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание,
— адекватная нутритивная поддержка,
— корригирующие позы (лечение положением),
— своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний,
— дыхательная гимнастика,
— массаж,
— лечебная физкультура,
— логопедические занятия,
— эрготерапия,
— обучение навыкам ходьбы и самообслуживания,
— физиолечение и иглорефлексотерапия,
— психологическая помощь .
Профилактические мероприятия:
— профилактика ишемического инсульта и устранение факторов риска с учетом этиологического фактора возникновения предыдущих инсультов и консультацией профильных специалистов.
— мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.
Основные направления вторичной профилактики:
— коррекция поведенческих факторов риска (отказ от вредных привычек, снижение массы тела при ожирении, правильное питание, интенсификация физических нагрузок и др.)
— адекватная базисная гипотензивная терапия с достижением целевых значений АД рекомендуемых экспертами ВОЗ;
— гиполипидемическая терапия при атеротромботических инсультах (аторвастатин, симвастатин);
— антиагрегантная терапия (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрель);
— антикоагулянтная терапия при кардиоэмболических инсультах (непрямые антикоагулянты по согласованию с кардиологом);
— лечение сахарного диабета;
— реконструктивные операции на магистральных сосудах головы (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий, экстраинтракраниальный микроанастомоз) по показаниям ангиохирурга и нейрохирурга .
Хирургическое лечение
В случае злокачественных инфарктов в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком необходимо рассматривать вопрос о ранней гемикраниэктомии (Класс I, уровень С) .
При мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки.
Показания к гемикраниэктомии:
— менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии
— менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии
— смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.
— смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью

— возраст менее 60 лет
— при уровне сознания не глубже сомноленции
— объем инфаркта 145 см .
Ранние нейроангиохирургические вмешательства на стенозированных (окклюзированных) сосудах головного мозга возможны при условиях:
— до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза\острой окклюзии-попытка тромбэндартерэктомии.
— спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии)-каротидная эндартерэктомия.
В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики.
2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
3. Гемодинамически значимые патологические деформации.
4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровотока в бассейне окклюзированной артерии .
5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичиных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания .
Дальнейшее ведение
Пациент перенесший ишемический инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра.
Индикаторы эффективности лечения:
У пациента перенесшего ишемический инсульт критериями эффективности являются:
— Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
— Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ).
— Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.)
— Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма).
— Нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений.
— Нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК.
— Минимизация неврологического дефицита
— Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
— Восстановление кровотока стенозированного (окклюзированного) сосуда, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА) и ультразвуковыми методами (УЗДГ экстракраниальных сосудов, ТКДГ).
>Стандарт лечения инсульта

Инсульт невозможно сравнить ни с одним другим заболеванием, вследствие которых человек мог бы так пострадать как от патологии, вызванных нарушением кровообращения головного мозга. Лечение ишемического инсульта, а также при геморрагическом типе и в той, и в другой ситуации в независимости от локализации нарушений производится различными способами как в домашних условиях, так и методами традиционной медицины.

В этом периоде человек может испытать на себе все тяготы своего измененного состояния. Это тот самый случай, когда вместо одних стандартных способов лечения инсульта по типу ишемии кровоизлияния мозга вместо них могут применяться наиболее современные технологии и приемы. Что, вероятнее всего, в скором будущем может привести к гораздо ускоренным результатам улучшения состояния больных в остром периоде. Благодаря чему можно будет сократить смертность и инвалидизацию среди пострадавших от последствий инсульта.

Основные стандарты при лечении больных инсультом

Стандарт – это общепринятый закон РФ о мерах профилактики и применения необходимых критериев для оказания людям пострадавших вследствие симптомов ОНМК при геморрагическом инсульте или при кровоизлиянии по типу ишемии. Стандарт также подразумевает применение мероприятий для устранения возможных рисков для возникновения признаков инсульта. В стандарт, помимо этого, могут входить и различные препараты с учетом всех рекомендуемых доз в течение суток при остром и стабильном периоде кровоизлияния головного мозга.

По каким принципам осуществляется лечение при заболевании инсультом:

• Как известно, ток крови нарушается по причине повышения артериального давления. Что происходит, когда сосуды начинают самопроизвольно расширяться под действием давления кроветворения, сосуд надрывается и кровь, разливается тем самым способствуя возникновению гипоксии клеток головного мозга.
• Нарушения, возникшие в результате ОНМК, могут отразиться на работе органов сердечно — сосудистой системы. На основании чего врач выписывает препараты для поддержания и восстановления деятельности сердечной мышцы и обогащения крови кислородом.

• Ежегодные анализы крови на биохимию необходимы для определения содержания холестерина, сахара, белков и мочевины в крови больного. Что важно проходить для своевременного изменения показания состава крови, дабы вовремя заметить и устранить возможные последствия.
• Медикаментозные и хирургические методы для снижения давления образовавшейся гематомы на участки коры головного мозга.
• Препараты назначаются с учетом появившихся признаков инсульта и картины течения патологии. В случае же если медикаментозное лечение не приносит каких-либо положительных результатов врач может также направить пациента на реабилитацию с помощью искусственной системы для контроля функции дыхания. В том числе искусственная вентиляция легких по мере важности оказания первой помощи после инсульта.

Данные мероприятия могут быть использованы при любых проявлениях ишемического либо геморрагического инсульта в независимости от сложившихся обстоятельств.

Инсульт – вторая по распространению причина смертей в мире и первая по приобретённой инвалидности.

Инсульт бывает геморрагический – разрыв сосуда в мозге и ишемический – закупорка.

При ишемическом процесс развивается медленнее, оказать помощь вовремя проще, при геморрагическом важна каждая секунда.

Отличить их друг от друга без обследования в стационаре нельзя. Знание стандарта оказания медицинской помощи при инсульте и быстрые действия повышают, а иногда и определяют, вероятность выживания человека.

Какая помощь бывает при инсульте?

Первая и самая лучшая помощь больному – не теряя времени вызвать бригаду медиков.

Проведённые исследования показывают, что осложнения и даже смерть часто возникают по причине поздней доставки больного в стационар.

Международный стандарт – 60 минут с момента начала инсульта и появления первых признаков, у медиков будет ещё пять часов в запасе для точной диагностики и срочного лечения. При вызове скорой помощи подробно опишите ситуацию, укажите время появления симптомов.

Доврачебная помощь

В ожидании врачей больной может почувствовать резкое ухудшение состояние.

Лучший вариант – позвонить по номеру 112, описать ситуацию и попросить консультацию.

Вас свяжут с медиком, который подскажет правильные действия до приезда врачей и будет с вами на связи.

В некоторых случаях времени на звонки нет, поэтому нужно заранее знать, что делать.

• Потеря сознания. Проверьте пульс и дыхание. Если они есть, то нужно дождаться приезда медиков. Если больной не в кровати в правильном положении, подложите ему под голову подушку, чтобы улучшить кровоток. Не пытайтесь привести его в сознании при помощи хлопков или нашатырного спирта, следите за дыханием и пульсом!
• Остановка дыхания. Делайте искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Два выдоха в рот при зажатом носе или в нос при закрытом рте – нажатие на грудину (но не в области сердца) – выдох и так далее до приезда медиков.
• Эпилептический приступ. Уберите все опасные предметы, о которые можно удариться или заложите их подушками. Не пытайтесь разжимать зубы и вставлять что-то в рот. Лучшее, что можно сделать в этом случае – обеспечить безопасность и ждать окончания. После подложите подушку под голову и проверьте свободны ли дыхательные пути.

Согласно статистике, каждый пятый житель Земли страдает от мигрени. При запущенной форме болезни может развиться мигренозный инсульт, при котором происходит целый ряд неврологических нарушений.

Симптомы инсульта и микроинсульта у женщин рассмотрим тут.

Каждый взрослый человек должен знать, как предупредить инсульт. Данное заболевание является одной из основных причин смертности в пожилом возрасте. Все о профилактике — далее в статье.

Первая врачебная помощь

Медики скорой помощи оценивают состояние больного и принимают решение исходя из ситуации. Как правило, они снижают артериальное давление и снимают спазм сосудов.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия и срочно доставляют больного в больницу.

Этапы оказания врачебной помощи

>Видео на тему

стандарты лечения! / Болезни сердца и системы кровообращения / Стандарт Инсульт (амбулаторно)

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

См. также Протокол ведения больных «Инсульт», утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ 10 февраля 2005 г.

В соответствии с п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9 ст. 805; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711) приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным инсультом (приложение).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным инсультом при оказании медицинской помощи.

ê приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 22 ноября 2004 г. N 236

Стандарт медицинской помощи больным инсультом

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: инсульт

Êîä ïî ÌÊÁ-10: I64

Фаза: все фазы заболевания

Стадия: все стадии заболевания

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│ В04.023.01 │Диспансерный прием (осмотр,│ 1 │ 6 │

│ В04.023.02 │Профилактический прием (осмотр,│ 1 │ 6 │

│ В05.023.01 │Услуги по реабилитации больного,│ 1 │ 6 │

│ │перенесшего острое нарушение мозгового│ │ │

│ А12.05.027 │Определение протромбинового│ 0,1 │ 6 │

│ │(тромбопластинового) времени в крови│ │ │

│Фарма- │ АТХ │ Международное │Частота│ ОДЦ** │ ЭКД*** │

│котера │ группа* │ непатентованное │назна- │ │ │

│певти- │ │ наименование │ чения │ │ │

│Анальгетики, нестероидные│ 0,8 │ │ │

│противовоспалительные препараты, средства│ │ │ │

│для лечения ревматических заболеваний и│ │ │ │

│ │Ненаркотические анальгетики и│ │ │ │

│ │ │Ацетилсалициловая │ 1 │ 325 мг │58500 мг │

│Средства, влияющие на свертывающую систему│ 0,2 │ │ │

│ │ │Клопидогрел │ 0,1 │ 75 мг │13500 мг │

│ │ │Тиклопидин │ 0,4 │ 250 мг │45000 мг │

│ │ │Варфарин │ 1 │ 5 мг │ 900 мг │

│Анестетики, миорелаксанты │ 0,01 │ │ │

│ │Ботулинический токсин │ 1 │ 100 ЕД │ 100 ЕД │

│Средства, влияющие на центральную нервную│ 0,25 │ │ │

│ │Антидепрессанты и средства│ 1 │ │ │

│ │ │Флуоксетин │ 1 │ 20 мг │ 1200 мг │

│Средства, влияющие на центральную нервную│ 0,2 │ │ │

│ │ │Церебролизин │ 1 │ 1,076 г │ 21,52 г │