Содержание
Стандарт медицинской помощи больным пневмонией
Чтобы вылечить пневмонию, необходимо использовать одновременно несколько лекарственных препаратов, дополняющих и усиливающих эффект друг друга, а для постановки правильного диагноза и контроля лечения применяют различные методы обследования пациента.
Суть стандартов лечения
Как правильно выбрать антибиотик, который поможет данному пациенту, если их существует десятки? Какой метод диагностики лучше подходит для выявления пневмонии или ее осложнений? Кто из пациентов должен лечиться в стационаре, а кто может делать это дома? Ответы на эти вопросы можно найти в стандартах лечения пневмонии.
Стандарт, или протокол оказания помощи при пневмонии, определяет набор обязательных для исполнения рекомендаций касаемо тактики лечения и диагностики пациента с этим заболеванием. В них входят:
- антимикробная терапия;
- мероприятия, направленные на улучшение отхождения мокроты;
- кислородотерапия;
- симптоматическая терапия, в том числе лечение осложнений пневмонии.
При этом главными ориентирами, на основании которых будет выбираться та или иная тактика, будут возраст пациента, тяжесть течения заболевания, а также место возникновения пневмонии – вне стационара или внутри его (т.н. внутрибольничная инфекция). Любой стандарт носит не только медицинский, но и экономический характер. Он может быть прописан для неотложной медицинской помощи, доврачебной медицинской помощи, медицинской помощи в стационаре и др.
Принципы оказания медицинской помощи
План оказания медицинской помощи при пневмонии должен строиться именно с учетом наличия видимых осложнений, поскольку они зачастую являются тяжелыми и могут угрожать жизни (септический шок, острая дыхательная недостаточность, отек легких). В связи с этим сразу же необходимо определиться со степенью тяжести заболевания и, соответственно, тактикой госпитализации.
Пневмония считается тяжелой, если есть следующие признаки:
- частота дыханий более 30 в минуту;
- нарушение сознания;
- сатурация крови менее 90%;
- систолическое артериальное давление менее 90;
- ЧСС равно или более 125 в 1 минуту;
- температура тела выше 40 0 С или ниже 350 С;
- количество мочи менее 500 мл за сутки;
- количество лейкоцитов более 20 х 109/л;
- анемия: гемоглобин менее 90 г/л;
- поражение двух или более долей на рентгенограмме;
- полости распада, пневмоторакс, плевральный выпот или быстрое распространение пневмонии по данным рентгенографии.
Если у пациента выявлен хотя бы один из этих признаков, госпитализация в стационар обязательна. План перевода в реанимационное отделение определяет врач-реаниматолог.
Стационарное лечение также предпочтительно у следующих категорий больных:
- возраст более 60 лет;
- хронические сопутствующие заболевания: бронхит, ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, неконтролируемая гипертензия, бронхоэктатическая болезнь, наркомания и др.;
- беременность;
- отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии, начатой ранее.
Алгоритм лечения нетяжелой пневмонии
- Антибиотикотерапия (см. Таблицу 1).
- Улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева:
- муколитики («Ацетилцистеин», «Бромгексин», «Лазолван»);
- бронходилататоры («Вентолин», «Фенотерол» через небулайзер, «Эуфиллин» в таблетках);
- адекватный водный (питьевой и инфузионный) режим.
- Полноценное питание.
- Жаропонижающие средства — при температуре более 38 С или при плохой физической переносимости температуры («Ибупрофен», «Анальгин», «Парацетамол», «Аспирин»).
- Контроль эффективности лечения (осмотр врача-терапевта или пульмонолога с интервалом в 2-4 дня, повторные рентгенографии, проведение лабораторных исследований).
Алгоритм неотложной помощи больным с тяжелым течением
- Катетеризация периферической вены катетером «Вазофикс».
- Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску.
- Инфузия физиологического раствора со скоростью 5-20 капель в минуту.
- Оценка адекватности внешнего дыхания и необходимости перевод пациента на ИВЛ или лечения устранимых осложнений (отек легкого, пневмоторакс, гидроторакс).
- Оценка адекватности кровообращения и необходимости назначения адреномиметиков.
- Транспортировка в стационар в положении лежа (кроме случаев отека легкого).
- Данный алгоритм может дополняться реанимационными мероприятиями, снятием кардиограммы и другими, в зависимости от ситуации.
Схема назначения антибиотиков при внебольничном воспалении легких
Антибиотики – ключевая группа препаратов для лечения бактериальных пневмоний, которые наиболее часто встречаются. Лекарства подразделяются на:
- Антибиотик выбора – препарат, имеющий оптимальное соотношение между эффективностью, ценой и побочными эффектами.
- Альтернативный антибиотик чуть уступает препарату выбора в цене или в эффективности, но может быть использован наравне с ним по усмотрению врача.
- Антибиотик резерва используется в том случае, когда первые две группы препаратов неэффективны или противопоказаны.
Таблица 1 Антибиотики для лечения пневмонии (в скобках даны торговые названия препаратов)
| Клиническая группа | Антибиотик выбора | Антибиотик резерва | Антибиотик второго ряда |
| Нетяжелое течение, пациенты до 60 лет без хронических заболеваний | Таблетки: амоксициллин или азитромицин («Сумамед», «Хемомицин») или кларитромицин («Клацид», «Фромилид», «Фромилид Уно»), джозамицин («Вильпрафен») или спирамицин («Формацидин») | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») | Макролид при неэффективности амоксициллина; амоксициллин при неэффективности макролида |
| Нетяжелое течение, пациенты старше 60 лет или имеющие хронические заболевания или модифицирующие факторы (курение, алкоголизм, ожирение) | Таблетки. Защищенные пенициллины: Амоксициллин + клавуланат («Амоксиклав», «Аугментин») или цефуроксима аксетил, цефтриаксон внутримышечно | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин) | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или сочетание амоксициллин+клавуланат с макролидом |
| Пациенты, которым требуется госпитализация в терапевтический стационар | ва препарата: первый – защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), цефуроксим («Зинацеф», «Кимацеф»), второй – макролид («Фромилид», «Вильпрафен», «Клацид» или «Сумамед») | Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») | Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») или карбапенемы: эртапенем («Инванз»), меропенем («Меронем»), имипенем («Тиенам»), дорипенем («Дорибакс») |
| Пациенты, которым требуется госпитализация в отделение реанимации | Все препараты – внутривенно: защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), второй препарат – макролид («Спирамицин», «Джозамицин») | Все препараты – внутривенно. Фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») в сочетании с цефтриаксоном («Лонгацеф») | Тройная терапия: меропенем («Меронем») или дорипенем («Дорибакс») + амикацин («Амицил») + ципрофлоксацин или левофлоксацин |
Вспомогательные меры
Для полноценного оказания медицинской помощи используются следующие процедуры и медикаменты (перечисляются только утвержденные в стандартах РФ, показанные больным пневмонией):
- муколитические препараты: «Карбоцистеин», «Амброксол», «Ацетилцистеин»;
- антихолинергические средства: «Ипратропия бромид»;
- антипиретики для снижения температуры: «Ибупрофен» и «Парацетамол»;
- физиотерапевтические процедуры: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, магнитнотерапия, СМВ-терапия.
Для контроля эффективности терапии применяется следующий алгоритм:
- Контроль клинических данных (ежедневно).
- Контроль ОАК и биохимических показателей (каждые 1-3 дня).
- Рентгенологический контроль (каждые 1-3 дня).
- Дополнительные исследования – по показаниям (компьютерная томография, ЭКГ, микробиологическая диагностика).