Стандарт медицинской помощи при пиелонефрите

Стандарты диагностики и лечения хронического пиелонефрита

Пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почечного интерстиция с последовательным поражением всех почечных структур, которое приводит к формированию очагового нефросклероза.

Лечение пиелонефрита регламентируется приказами МЗ №593 от 02-12-2004 (Нефрология) и №604 от 06-12-2004 (Урология).

На сегодня не существует единой классификации инфекций мочевой системы, в частности, пиелонефрита. По МКБ-10 хронического пиелонефрита, как самостоятельной рубрики, не существует (приказ №593). Разработчики стандарта лечения (Институт нефрологии АМН Украины) предлагают классификацию хронического пиелонефрита на неосложненный и осложненный; по фазе процесса — фаза обострения; фаза латентного течения; фаза ремиссии. Учитываются дополнительные характеристики: наличие гипертензии, транзиторная или хроническая почечная недостаточность.

Осложненным является пиелонефрит у лиц мужского пола, беременных женщин, женщин преклонных лет, или при наличии анатомических и функциональных аномалий почек, или при наличии сопутствующих заболеваний (МКБ, кисты почек, сахарный диабет, гиперплазия предстательной железы, и др.), или при проведении инвазивных урологических процедур.

Диагностика (здесь и далее по приказу №593, 2004г.).

1.Клинические особенности хронического пиелонефрита (ХП).

1.1. При обострении. Клиническая картина, изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогичны имеющимся при остром П., а именно:
Клиника:

• повышение температуры тела до фебрильних цифр;
• лихорадка, проливной пот;
• артралгии и миальгии;
• может быть картина бактериемического шока;
• головная боль, иногда головокружение;
• тошнота, рвота;

местно:

• боль в поясничной области;
• дизурия, никтурия, поллакиурия;
• императивные мочеиспускания.

Общий анализ мочи (ОАМ):

• лейкоцитурия (пиурия);
• протеинурия и эритроцитурия (или минимальная, или отсутствует);
• цилиндрурия.

Бакисследоваие мочи и видовая идентификация возбудителя:

• уровень бактериурии ≥ 105 КУО/мл;
• самые частые возбудители – E.Coli (75-90%), proteus (5-8%), staphylococcus(0-3%), streptococcus, klebsiella, еnterobacter, рseudomonas.

При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии, кандиды, микобактерии туберкулеза и пр.
Биохимия крови:

• повышение С-реактивного белка;
• повышение альфа2- и гамма-глобулинов, возможно — уровня мочевины и креатинина;
• в тяжелых случаях – снижение концентрации общего белка, гипергликемия, гипербилирубинемия;
• гиперфибриногенемия, снижение антитромбина III и фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома).

УЗИ: увеличение пораженной почки, утолщение и снижение эхогености паренхимы, за счет ее отека, увеличение кортико-медулярного индекса, расширение чашечно-лоханочной системы.

1.2. При латентном течении:
Клиника:

• периодическое «беспричинное» повышение температуры тела до субфебрильных цифр, иногда лихорадка, особенно в ночное время;
• слабость, утомляемость, головная боль;
• тошнота, рвота;
• сухость кожи;
• повышение АД.

Местно:

• боль и тяжесть в поясничной области;
• дизурия, никтурия, полакиурия;

ОАК:

• лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево (не обязательно);
• ускорение СОЭ.

Изменения в ОАМ:

• умеренная лейкоцитурия;
• возможна эритроцитурия;
• умеренная протеинурия (до 1,5 г/л);
• цилиндрурия.

Биохимия крови: патологические изменения слабо выражены, а чаще отсутствуют.
УЗИ:

• асимметричные изменения размеров;
• расширение и деформация чашечно-лоханочной системы;
• уменьшение почек в размере;
• уменьшение толщины паренхимы;
• отсутствует четкое дифференцирование синуса от паренхимы.

Экскреторная урография:

• расширение и деформация чашек, лоханок и мочеточников;
• ассиметрия размеров;
• изменения показателей рено-кортикального индекса, позитивный симптом Ходстона.

2. Лабораторные исследования.

2.1. Обязательные: на этапе диагностики и при контроле лечения — ОАК и биохимический анализ крови с протеинограммой, определением уровня креатинина и мочевины, двухстаканная проба, определение суточной экскреции белка, анализ мочи по Нечипоренко, С-реактивный белок. ОАМ нужно контролировать 1 р/нед и при контроле лечения (в период профилактического лечения — 1 р/мес). Бакисследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам — в начале лечения, на 7-10 день, контроль по окончании; в период профилактического лечения — 1 р/3 мес. Кроме того, на этапе диагностики производят определение продуктов деградации фибрина в сыворотке, печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции), определения уровня глюкозы крови.

2.2.Дополнительные: серологические определения антител в составе Ig G, M к вирусам кори, цитомегалии, герпеса и т.п.; обследование на torch-инфекцию; лейкоцитарная формула мочи; исследование содержания уратов, фосфатов, оксалатов в крови и их экскреция с мочой; биопсия почки.

3. Инструментальные исследования: Контроль АД, массы тела, ЭКГ, УЗИ почек и мочевыводящей системы (при наличии показаний – раз в полгода), УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование мочевыводящей системы (одноразово на этапе диагностики), радионуклидные исследования (непрямая ренангиография, динамическая и статическая реносцинтиграфия, одноразово и при необходимости на этапе диагностики и при контроле лечения).

Принципы лечения

.

Хронический ПН в фазе обострения лечится в нефрологическом стационаре. Лечение включает режим, диету, антибактериальную терапию и симптоматические средства с учетом тяжести, осложнений и сопутствующей патологии. Амбулаторно проводится при отсутствии интоксикационного синдрома. Основой лечения является антибактериальная терапия, при выборе препарата учитывают данные предыдущих бакисследований мочи.

Чувствительность флоры, чаще выявляемой в моче (приказ №593, 2004)

Возбудители	Чувствительность высокая	Чувствительность умеренная
E.Coli	Цефалоспорины (ЦС), Фторхинолоны, 5-НОК	Аминопенициллины, Аминогликозиды (АГ), Нитрофураны
Klebsiella	ЦС, Ко-тримоксазол (Ко-Т)	АГ, Налидиксовая к-та, нитрофураны
Enterobacter	Цефалоспорины, АГ, Ко-Т	Нитрофураны, Пипемидиновая к-та
Proteus	ЦС, АГ, Ко-Т	Налидиксовая к-та
Pseudomonas	ЦС-3, АГ	Полимиксины

Принципы лечения хронического ПН:

1. лечение должно быть этиологическим и патогенетическим (в т. ч. направленным на повышение резистентности почки к инфекции (улучшение кровообращения, обменных процессов);
2. чем более тяжелое течение, тем более длительное лечение;
3. противорецидивная терапия;
4. санаторно-курортное лечение.

Каждое обострение лечится как острый ПН, но курс лечения продолжается до 6 недель. Объем антибактериальной терапии определяется видом возбудителя, степенью тяжести болезни, состоянием функции почек.

Антибактериальная терапия ХП. В соответствии с приказом 593, при остром или обострении неосложненного ХП применяют, с учетом особенностей сопутствующей патологи, как препараты первого выбора, нор-, ципро-, лево- и пефлоксацин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефуроксим; как альтернативные – цефтибутен, цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, имипенем, меропенем, цефиксим, гента– и тобрамицин. При обострении осложненного ХП как препараты первого выбора применяют те же ФХ, цефтибутен, карбапенемы, как препараты 2 ряда – кроме перечисленных выше препаратов, ЦС и аминогликозидов, применяют амикацин.

Широко применяют цефалоспорины.

• ЦС I поколения (цефазолин, цефалексин) в целом малоэффективны.
• У препаратов II поколения (цефуроксим) более высокая устойчивость к бета-лактамазам энтеробактерий (в т.ч. — клебсиелл, протея), они применяются в лечении хронических инфекций мочевыводящих путей, однако предпочтение обычно отдают препаратам III поколения.
• Препараты ЦС III поколения цефотаксим и цефтриаксон имеют сходные противомикробные характеристики: высокий уровень активности к энтеробактериям, к стрептококкам, меньше — cтафилококкам (кроме MRSA). Цефтазидим и цефоперазон отличаются высокой активностью по отношению к синегнойной палочке. Комплексные препараты (цефоперазон + сульбактам = сульперацеф, цебанекс) более эффективны по отношению к стафилококкам и гр «-» МО, вырабатывающим бета-лактамазы. Цефиксим и Цефтибутен по спектру отличаются от парентеральных ЦС, однако они обладают выраженной устойчивостью по отношению к бета-лактамазам и высокой активностью против гр- МО кишечной группы.
• ЦС IV поколения (цефепим, цефпиром) обладают широким антимикробным спектром, применяются при тяжелых госпитальных (полирезистентных) инфекциях.

Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: ампициллин + сульбактам (Уназин, Амписульбин), амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Амоксиклав 2Х, Аугментин, Аугментин SR, Флемоклав солютаб и др.) действуют на стафилококки, вырабатывающие бета-лактамазы, Klebsiella spp., и энтеробактерии, поэтому могут применяться для лечения инфекций мочевыводящих путей.

Фторхинолоны (ФХ) широко применяются у больных с инфекциями мочевыводящих путей с учетом высокой эффективности по отношению к их ведущим возбудителям. При обострении хронического пиелонефрита высокоэффективными являются офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин (в соответствии с приказом №593). Они создают высокую концентрацию как в паренхиме почек, так и в моче.

Для патогенетической терапии широко применяются растительные препараты. Одним из широко применяемых является Канефрон (укр. аналог — Тринефрон, содержит траву золототысячника, корень любистка, листья розмарина), который оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса при пиелонефрите, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками.

Для симптоматической терапии в качестве диуретического и антиазотемического средства при ХПН используют Леспенефрил (содержит биологически активные вещества леспедезы головчатой), который увеличивает почечную фильтрацию, повышает выделение натрия и в меньшей степени калия, увеличивает диурез, увеличивает выведение азотистых шлаков с мочой, соответственно уменьшает азотемию.

Мониторинг больных. Первый контрольный бакпосев мочи проводят на 7-10 день после нормализации клинико-лабораторных показателей. При подтвержденной эрадикации – обследование через 1 мес или продолжение лечения (рецидивирующее течение). Если в бакпосеве мочи возбудитель определяется – курс лечения продолжить до полной эрадикации альтернативной группой препаратов (на 7-14 суток). Определение специфических возбудителей (при torch-инфекции) проводится через 1,5 мес после завершения лечения.

Противорецидивная терапия. Основными причинами рецидивирующего течения заболевания является: рецидив, реинфекция и неадекватное лечение (дифференцировать реинфекцию и рецидив можно лишь с помощью регулярного микробиологичного обследования мочи. Также его причинами могут быть: неправильная интерпретация результатов бакисследования мочи, неадекватная доза антибактериальных препаратов, недостаточная длительность лечения и неадекватная профилактика.

Противорецидивное лечение проводится от 2 месяцев до 2 лет. Например: 1 неделя месяца – клюквенный морс, отвар шиповника, витамины. 2, 3 недели — полевой хвощ (1 дес. ложка), корень солодки (1 ст. л.), толокнянка (1 дес. ложка), 4 неделя — антибактериальные препараты. Или:

1 месяц: лист березы, шишки хмеля, крымская роза (цветы); 2 месяц: плоды земляники, полевой хвощ; 3 месяц: листья толокнянки, листья брусники, плоды шиповника + первые 2 недели каждого месяца — эхинацин (или имунал), экстракт алоэ.

Минеральные воды: Прием внутрь минеральной воды типа «Нафтуся» по 150-200 мл 3-4 раза в день за 30 мин до еды, курс 24 дня. Могут быть применены минеральные воды “Лужанская”, “Поляна Купель”, “Дана” в том же режиме дозирования.

Профилактика обострений хронического ПН: санация очагов инфекции, устранение причин, которые мешают оттоку мочи, факторов риска, в частности бессимптомной бактериурии у беременных. Применять катетер лишь в крайних случаях с последующим назначением антибактериальных средств. В период ремисии показано санаторно-курортное лечение (Трускавец, Миргород, Моршин). Критерии эффективности лечения ПН: клинико-лабораторная ремиссия — отсутствие клинических проявлений, нормализация лабораторных показателей крови, уменьшение лейкоцитурии, отсутствие диагностически значимой бактериурии.

Гипертензивный синдром. Наличие гипертензии у больных пиелонефритом требует уменьшения в рационе соли и продуктов с повышенным ее содержанием (колбасы, копчености, острые сыры, ветчина). Нельзя употреблять соления, копчености, свежий укроп и петрушку — продукты, богатые солями и эфирными маслами. Гипотензивные препараты, как правило, назначаются при уровне диастоличного давления выше 95 мм рт.ст. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Подробнее гипотензивная терапия описана в «Протоколі лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ураженням нирок».

Выпуск № 4 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании провести обследование пациентов любого возраста с заболеваниями мочевых путей.

№	Показатели	Метод	Субстрат
1	Общий анализ крови	общеклинический	венозная кровь
2	Общий анализ мочи	общеклинический	моча
3	Анализ мочи по Нечипоренко	общеклинический	моча
4	Бактериологическое исследование мочи с определением антибиотикочувствительности	микробиологический посев	моча
5	Электролиты крови	биохимические тесты	венозная кровь
6	Креатинин, мочевина	биохимические тесты	венозная кровь
7	Глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции, общий белок, альбумин, С-реактивный белок	биохимические тесты	венозная кровь

Клинические рекомендации: Острый пиелонефрит у взрослых

 Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

3,1 Немедикаметозное лечение.

 • При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
 • Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 • Не рекомендовано назначение обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

3,2 Медикаментозное лечение.

 • Для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендовано назначение антибактериальной терапии.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. При остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.
 Выбор препарата должен определяться:
 • спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
 • эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
 • переносимостью и нежелательными реакциями;
 • стоимостью;
 • доступностью.
 • До получения результатов бактериологического посева мочи рекомендовано проведение эмпирического лечения.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:
 • Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
 • Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
 • Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
 • Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
 • Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
 • После выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендован подбор адекватной антибактериальной терапии с коррекцией эмпирической терапии.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 • Если острый пиелонефрит выявлен впервые в жизни, а больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то рекомендовано предположить, что возбудитель заболевания — кишечная палочка (E. Coli).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. Однако в качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору.
 • В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7–10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E. Coli к ним в данном регионе составляет.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. Coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.
 • В качестве альтернативы фторхинолонам может быть рекомендовано назначение пероральных цефалоспоринов 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим.

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.
 • Не рекомендовано назначение препарата амоксициллин + клавулановая кислота** для эмпирического перорального лечения острого пиелонефрита.
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грамм-положительных микроорганизмов.
 • В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. Coli ( 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 • При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом рекомендована экстренная госпитализация.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).
 Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в таб. 1, 2.
 Таблица 1. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения.

Антибиотик	Суточная доза	Продолжительность курса лечения, дни
Ципрофлоксацин**	500750 мг 2 р/сут	7–10
Ципрофлоксацин**	1000 мг 1 раз/сут	7
Левофлоксацин**	500 мг 1 р/сут	7–10
Левофлоксацин**	750 мг 1 р/сут	5
Альтернативные препараты (эквивалентная клиническая, но не микробиологическая эффективность по сравнению с фторхинолонами)
Цефтибутен	400 мг 1 р/сут	10
Цефиксим	400 мг 1 р/сут	10

 Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.
 Таблица 2. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения.

Антибиотик	Суточная доза	Продолжительность курса лечения, дни
Стартовая парентеральная терапия
Эртапенем**	В/в, в/м 1 г 1р/сут	7–10
Имипенем/циластатин**	В/в 500–мг 4 р/сут	7–10
Меропенем**	В/в 1 г 3–р/сут	7–10
Пиперациллин/тазобактам	В/в 2,25 г 4 р/сут	7–10
Тикарциллин/клавуланат	В/в 3,2 г 3–р/сут	7–10
± Амикацин**	В/в 15 мг/кг 1 р/сут	–
Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛРС
Цефтазидим**	В/в, в/м 2 г 3 р/сут	14
Цефотаксим**	В/в, в/м 2 г 3 р/сут	14
Цефтриаксон**	В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут	14
Цефепим**	В/в, в/м 2 г 2 р/сут	14
± Амикацин**	В/в 15 мг/кг 1 р/сут	–
Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС
Левофлоксацин**	В/в 500 мг 1–2 р/сут	7–10
Ципрофлоксацин**	В/в 800 мг 2 р/сут	7–10
± Амикацин**	В/в 15 мг/кг 1 р/сут	–

 Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.
 • У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка рекомендованы в качестве препаратов выбора ингибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин**.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 • Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендовано учитывать фармакокинетику лекарственных средств.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, — пефлоксацину, цефтриаксону**, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения.
 • При любой выраженности ХПН не рекомендовано применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и гликопептидов.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 • При остром пиелонефрите у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов рекомендовано применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Рекомендовано назначение антибактериальных средств, не метаболизируюхщися в организме и имеющих почечный путь выведения, — фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Острый пиелонефрит в указанных группах пациентов часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.
 • В случае острого пиелонефрита, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендовано назначение цефтазидима** в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином**. Рекомендованные препараты резерва — карбапенемы, кроме эртапенема**.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. В реальной клинической практике данная форма острого пиелонефрита встречается нечасто и в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы.
 • При наличии острого пиелонефрита у больных с нейтропенией рекомендовано назначение цефтазидима** или карбапенема с ванкомицином**. В качестве превентивной терапии глубоких микозов или даже грибкового сепсиса рекомендовано дополнительно назначить флуконазол**.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

 Клинический развернутый анализ крови и общий анализ мочи рекомендовано выполнить повторно не позднее 120 ч от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

3,3 Хирургическое лечение.

 • Острый вторичный пиелонефрит рекомендовано рассматривать как показание к экстренному оперативному лечению .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 • При остром вторичном пиелонефрите рекомендовано провести катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.
 • Чрезкожную пункционную нефростомию (ЧПНС) рекомендовано рассматривать в качестве одного из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Она рекомендована больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3–4 нед. ) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).
 • Открытое оперативное лечение рекомендовано при наличии острого пиелонефрита в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Объём открытой операции может включать:
 • люмботомия;
 • ревизия почки;
 • декапсуляция почки;
 • вскрытие гнойных очагов;
 • нефростомия.
 • По возможности при выполнении открытой операции при остром пиелонефрите рекомендовано удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 • Выполнение нефрэктомии рекомендовано при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний) .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .

• Разделы

  • Кардиология (45)
  • Медицинская статистика (13)
  • Нефрология (235)
  • Программное обеспечение (14)
  • Прочее (82)
  • Ревматология (38)
  • Эндокринология (28)
  • Эпидемиология (26)

• Узнавать о новостях

  Получать по RSS
  Получать по E-mail
  Feedburner
  В Контакте
  Facebook
  В друзья на ЖЖ
  Мой Twitter
  Как этим пользоваться?

• Популярное

  • Лекция: Хроническая болезнь почек – классификация, эпидемиология, факторы риска и тактика лечения
  • Калькулятор расчета скорости клубочковой фильтрации для персонального компьютера, мобильного телефона, бумажные номограммы
  • Нефротоксичные лекарства
  • Лекция: Принципы назначения лекарств при хронических заболеваниях (включая ХБП)
  • Особенности регионов России (1900-2009 гг.)
  • Клинические рекомендации KDIGO на русском языке: диагностика и лечение ХБП, ОПП, липидных нарушений, анемии, гломерулонефритов
  • Бесплатные программы для статистического анализа данных
  • Книги и журналы по нефрологии

• Метки

  клинические исследования артериальная гипертензия анемия сосудистый доступ всемирный день почки диабетическая нефропатия острое почечное повреждение педиатрия стандарты оказания медицинской помощи приказ трансплантация Минздрав хроническая болезнь почек видеолекции перитонеальный диализ клинические руководства гемодиализ лекции нефрология бесплатный полнотекстовый доступ

  — все метки —

•