МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ и его боковых ветвей.
Жалобы и анамнез .
Наиболее частыми клиническими симптомами хронического панкреатита являются характерные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину и жидкий стул; также возможны эпизоды запора, снижение веса. В анамнезе могут быть повторяющиеся симптомы острого панкреатита.
Одним из превалирующих симптомов является боль. Причиной боли могут быть :
· обструкция протоков, стриктуры, фиброз ткани;
· изменение ноцицептивного восприятия;
· воспаление;
· нарушения восприятия боли центрального генеза;
· нарушения пищеварения.
При сборе анамнеза следует выявлять факторы риска соответственно классификации M-ANNHEIM.
Физикальное обследование на начальной стадии ХП, как правило, патологии не выявляет. По мере прогрессирования заболевания могут появляться:
· сим­птом «крас­ных ка­пе­лек» — чет­ко от­гра­ни­чен­ные яр­ко-крас­ные пят­на на ко­же жи­во­та, гру­ди, ино­гда в об­лас­ти с­пи­ны;
· сим­птом Гротта — ат­ро­фия под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки в зо­не, со­от­вет­ствую­щей про­ек­ции поджелу­доч­ной же­ле­зы на пе­ред­нюю брюш­ную­ стен­ку;
· жел­туш­ная о­кра­ска ко­жи и слизистых обо­лоч­ек при пре­хо­дя­щей или стой­кой компрессии об­ще­го ­желч­но­го про­то­ка;
· бледный оттенок кож­ных по­кро­вов и сли­зи­стых в слу­чае раз­ви­тия ане­мии (встре­ча­ет­ся не ча­ще чем у 30-40% боль­ных ХП) как прояв­ле­ния на­ру­ше­ния вса­сы­ва­ния вита­ми­на В12;
· сни­же­ние тур­гора и влаж­ности ко­жи, гряз­но-се­рый от­те­нок кожных покровов, уча­ст­ки пиг­мен­та­ции на ли­це и ко­неч­но­стях;
· об­ло­жен­ность налетом языка, его су­хость, сглаженность­ со­соч­ков;
· ме­тео­риз­м (при­сое­ди­не­ние ­ки­шеч­ной дис­пеп­сии, ги­по­то­нии кишечника);
· болезненность при паль­па­ции жи­во­та в хо­ле­до­хо­пан­креа­ти­че­ской зо­не Шоф­фа­ра (пра­вый ­верх­ний квад­рант жи­во­та, кнут­ри от бис­сек­три­сы, раз­де­ляю­щей п­ря­мой угол, об­ра­зо­ван­ный дву­мя пе­ре­се­каю­щи­ми­ся ли­ния­ми: пе­ред­ней сре­дин­ной ли­ни­ей жи­во­та и ли­ни­ей, про­ве­ден­ной пер­пен­ди­ку­ляр­но к ней че­рез пу­пок), в точ­ке­ Дежар­де­на (на гра­ни­це сред­ней и верх­ней тре­ти ­рас­стоя­ния ме­ж­ду пуп­ком и пра­вой ре­бер­ной ду­гой по ли­нии, мыс­лен­но ­про­ве­ден­ной от пуп­ка к пра­вой под­мы­шеч­ной впа­ди­не) при воспалении головки поджелудочной железы;
· болез­нен­но­сть в зо­не Гу­бер­гри­ца-Скуль­ско­го (сим­мет­рич­но зо­не Шоффара сле­ва) и точ­ке Губергрица (рас­по­ло­жен­ной на 5-6 см вы­ше пуп­ка на ли­нии, со­еди­няю­щей его с ле­вой под­мы­шеч­ной ям­кой) при ­вов­ле­че­нии в про­цесс те­ла под­же­лу­доч­ной же­ле­зы от­ме­ча­ет­ся;
· бо­лез­нен­ность в ле­вом ре­бер­но-по­зво­ноч­ном уг­лу (зо­на ­Мэйо-Роб­со­на) при по­ра­же­нии хво­ста под­же­лу­доч­ной же­ле­зы ­от­ме­ча­ет­ся;

· бо­ль при паль­па­ция живота с ир­ра­диацией в спи­ну, по­зво­ноч­ник, ле­вое под­ре­бе­рье, над­пле­чье;
· клинические симптомы и признаки внешнесекреторной недостаточности вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и дефицита микроэлементов:
— экхимозы, обусловленные нарушением свертывания вследствие дефицита витамина K;
— атаксия, периферическая нейропатия вследствие дефицита витамина E;
— ухудшение ночного зрения, ксерофтальмия вследствие дефицита витамина A;
— судороги или мышечные спазмы, остеомаляция и остеопороз вследствие дефицита витамина D;
· нутрициологический дефицит, приводящий к уменьшению физической и умственной функций, усугублению и прогрессированию заболевания; для оценки нутрициологического дефицита используются диагностические критерии ESPEN (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism):
— ИМТ <18,5кг/м2 или потеря веса > 10% независимо от времени или > 5% в течение последних трех месяцев в сочетании с низким ИМТ (<20 кг/м2, если возраст до 70 лет и < 22 кг/м2, если возраст более 70 лет);
— или ИМТ без жира (FFMI) <15 кг/м2 у женщин и <17 кг/м2 у мужчин;
— сакропения и недостаток витаминов, электролитов при отсутствии потери веса.
Лабораторные исследования
Основные (обязательные) лабораторные исследования включают (УД А) :
· ОАК с подсчетом тромбоцитов:
– выявление признаков воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.);
– выявление возможной В12-дефицитной анемии в следствии нарушения всасывания витамина В12;
– гемоглобин: отражает нутрициологический статус;
· Биохимический анализ крови:
– альбумин, преальбумин: отражает нутрициологический статус;
– АСТ, АЛТ: в некоторых случаях возможно повышение активности;
– билирубин по фракциям, ГГТП, ЩФ: данные показатели холестатического синдрома особенно важны при проведении дифференциального диагноза синдрома желтухи;
– амилаза, липаза крови: с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; активность амилазы повышается в начале обострения, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4 сутки активность амилазы снижается, на 4–5 – нормализуется; активность липазы чаще возрастает с конца 4–5 суток и остается повышенной около 10–13 дней, затем снижается. Диагностически значимо более чем трехкратное повышение активности ферментов, хотя в ряде случаев показатели могут быть в пределах нормы;
· коагулограмма: МНО или ПВ (отражают нарушения коагуляционного гомеостаза);
· определение IgG 4: необходимо с целью диагностики аутоиммунного панкреатита;
· ОАМ: обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите);
· СА 19-9 – рака поджелудочной железы;
· копрограмма: проводится оценка консистенции, объёма, наличия стеатореи, креатореи;
· определение эластазы 1 кала – фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку. Иммуноферментный метод определения, опирающийся на применение специфических для человеческого организма моноклональных антител, гарантирует, что ферментная заместительная терапия не изменяет концентрацию эластазы 1, и тем самым не влияет на результат. Определения выполняются в только одной пробе кала, в качестве нормальной принимается концентрация свыше 200 мкг фермента в 1 г испражнений. Активность эластазы 1 100-200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а значение 50-100 мкг/г – о среднетяжелой степени недостаточности, ниже 50 мкг/г – о тяжелой внешнесекреторной недостаточности. Чувствительность метода для диагностики среднетяжелой и тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ достигает 100 %;

· определение коэффициента всасывания жиров (КВЖ): с целью оценки состояния внешнесекреторной недостаточности проводится сбор кала в течение 72 часов.
Дополнительные лабораторные обследования включают (УД А-В):
· определение трипсина в сыворотке: значение ниже 20 мг/дл характерно для ХП;
· 13С-триглицеридный дыхательный тест;
· определение лактоферрина в крови/кале;
· катионный трипсиноген;
· ингибитор сериновых протеаз Kazal типа 1;
· карбоксипептидаза A1;
· муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости;
· химотрипсиноген C;
· карбоксиэфир липазы;
· тест толерантности к глю­ко­зе (по­сле взя­тия кро­ви на­то­щак ис­сле­дуе­мый при­ни­ма­ет 75 г глю­ко­зы, с по­сле­дую­щим ис­сле­до­ва­ни­ем кро­ви ка­ж­дые 30 ­ми­нут в те­че­ние 2 ча­сов);
· определение инсулина крови;
· онкомаркер РЭА;
· определение триглицеридов;
· определение уровня кальция крови;
· определение витамина А;
· определение витамина Е;
· определение витамина К ;
· определение магния крови;
· определение 25-OH витамин D;
· определение фолиевой кислоты;
· определение витамина В12;
· определение эритропоэтина;
· определение остеокальцина;
· определение ретинол-связывающего белка крови;
· определение уровня трансферрина в крови;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора.
Инструментальные исследования
· ультразвуковое исследование – ос­нов­ны­ми кри­те­рия­ми ди­агно­стики ХП при­ня­то счи­тать диф­фуз­ное или оча­го­вое по­вы­ше­ние ­эхо­ген­но­сти под­же­лу­доч­ной же­ле­зы при от­чет­ли­вой ви­зуа­ли­за­ции ок­ру­жаю­щи­х ее со­су­дов; уве­ли­че­ние или умень­ше­ние раз­ме­ров; гете­ро­ген­ность струк­ту­ры, не­чет­кость кон­ту­ров, кальцификаты; на­ли­чие кист (определение эхо­не­га­тив­ных участков о­валь­ной фор­мы, имею­щих чет­кие кон­ту­ры). УЗИ можно выполнять у пациентов с подозрением на осложнения ХП с чувствительностью (67%) и специфичностью (98%);
· эндосонография (EUS) – метод обнаружения ранних изменений ХП, обладающий наиболее высокой диагностической значимостью. Эндосонография отличается высокой чувствительностью (85-100 %), специфичностью (85 – 100 %) Критерии поставки диагноза ХП с помощью эндосонографии указаны в классификации Rosemont (Таблицы 4, 5):
Таблица 4. Rosemont критерии ХП для эндосонографического исследования поджелудочной железы

Категория признаков Критерии поражения паренхимы ПЖ Критерии поражения протоков ПЖ
Основные A Гиперэхогенные структурные изменения размером более 2 мм с акустической тенью Гиперэхогенная структура в ГП ПЖ с акустической тенью (кальцинаты)
Основные B Дольчатость по типу «сот» (наличие смежных долек ≥3 смежных долек по типу
«пчелиных сот»)
Второстепенные Кисты: анэхогенные структуры; круглые, эллиптической формы; с или без септ Расширение ГП ПЖ ≥ 3,5 мм в теле или ≥1,5 мм в
хвосте
Гиперэхогенные тяжи (≥ 3 мм в длину по меньшей мере в 2 различных направлениях относительно плоскости
изображения)
Неровные контуры ГП ПЖ (неравномерное расширение, неровные контуры, извилистость ГП ПЖ )
Гиперэхогенные очаги (>2 мм в длину и ширину без тени) Расширение боковых протоков (≥3анэхогенных структур цилиндрической
формы, каждая ≥1 мм в
ширину, идущих от
ГП)
Гиперэхогенность стенки ГП ПЖ (эхогенные структуры с четкими
границами на протяжении > 50% ГП ПЖ в теле и хвосте)

Таблица 5. Интерпретация Rosemont критериев

Достоверный ХП Вероятный ХП Сомнительный ХП Норма
А 1 критерий из категории основных A + 3 и более критериев из категории второстепенных 1 критерий из категории основных A + менее 3 критериев из категории второстепенных от 3 до 4 критериев из категории второстепенных, отсутствие критериев из категории основных категорий 2 и менее критериев из категории второстепенных, отсутствие критериев из категории основных
В 1 критерий из категории основных A + 1 критерий из категории основных B 1 критерий из категории основных B + 3 и более критериев из категории второстепенных 1 критерий из категории основных B или менее 3 критериев из категории второстепенных
С 2 критерия из категории основных A 5 и более критериев из категории второстепенных (любых)

Используя результаты эндосонографии, возможна также предположить какие имеются гистологические повреждения ПЖ (Таблица 6) .
Таблица 6. Корреляция между результатами эндосонографии и гистологическими данными

Результаты эндосонографии ПЖ Оценочное гистологическое исследование ПЖ
Гиперэхогенные структурные изменения Очаговый фиброз
Гиперэхогенные тяжи Мостовидный фиброз
Дольчатость Междольковый фиброз
Кисты Кисты
Камни Кальцифицированные камни
Расширение протоков Расширение ГП ПЖ
Визуализация боковых протоков Расширение боковых протоков
Неровность контуров протоков Дилатация/сужение протоков
Гиперэхогенность ГП ПЖ Перидуктальный фиброз

· эндосонография с секретиновой (церулеиновой) пробой: уровень совпадений составляет 100 % для тяжелых форм ХП (> 5 критериев), 50 % для умеренных форм (3–5 критериев) и 13 % для легких форм заболевания (0–2 критерия);
· компьютерная томография – позволяет выявить изменения структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении. Обладает чувствительностью (75%), специфичностью (91%);
· КТ с внутривенным болюсным контрастированием выявляет участки сохраненной паренхимы ПЖ , которые накапливают контрастное вещество и становятся гиперденсивными, в отличие от зон некроза и секвестров, при остром и подостром панкреатите. Возможно диагностировать формирующиеся кисты, так как образующаяся вокруг них капсула активно накапливает контрастный препарат. Контрастированные артерии и вены ворот печени и селезенки становятся хорошо видимыми на фоне неравномерно уплотненной клетчатки и жидкостных образований; также могут обнаруживаться возможные участки сдавления сосудов отечными инфильтрированными тканями. Отчетливая визуализация кисты на фоне гиперденсной паренхимы позволяет не только определить соотношение кисты с анатомическими отделами железы (головка, тело, хвост), но и оценить объем сохраненной паренхимы в зоне кисты. Метод также позволяет выявить наличие и выраженность пристеночного тромбоза;
· магнитно-резонансная томография – дает возможность определить геморрагический компонент жидкости;

· МРХПГ – неинвазивный метод получения изображений, не требующий экспозиции на йодных контрастных средствах и рентгеновского облучения, чувствительность и специфичность которого при диагностировании ХП составляют соответственно 88-91 % и 92-98 %; дает возможность диагностики стриктуры протоков ПЖ и/или желчных протоков, панкреатолитиаза; дополнительная стимуляция секретином повышает диагностическую ценность.
В Таблице 7 представлена Кембриджская классификации с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP).
Таблица 7. Кембриджская классификация ХП с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP)

ЭРХПГ МРХПГ
0 Нет патологических изменений с полной визуализацией поджелудочной железы Расширение главного панкреатического протока (2-4 мм)
1 Меньше, чем 3 патологические боковые ветви, нормальный основной канал Расширение главного панкреатического протока (2-4 мм)
2 3 и более поражения периферических протоков + нормальный главный панкреатический проток Умеренные панкреатические изменения, 2 или более из нижеследующих:
• расширение главного панкреатического протока (2-4 мм)
• небольшое увеличение ПЖ (менее чем в 2 раза)
• гетерогенность паренхимы ПЖ
• небольшие кистозные образования (менее 10 мм)
• неровность протоков
• 3 и более поражения периферических протоков
3 3 и более поражения периферических протоков + расширение главного панкреатического протока Расширение главного панкреатического протока более 4 мм
4 + кисты, камни протоков, стриктуры, вовлечение соседних органов Одно из изменений, указанных выше (2 и 3) + одно или несколько из следующих:
• кистозные образования > 10 мм
• паренхиматозные кальцификаты внутрипротоковые дефекты наполнения / обструкции каналов (стриктуры)

Дополнительные инструментальные исследования (УД А-В) :
· ЭГДС (диагностика стеноза ДПК, сопутствующих кислотозависимых заболеваний);
· эндосонография (EUS) с внутривенным контрастированием: проводится для дифференциальной диагностики образований поджелудочной железы (первичного рака ПЖ и аденокарциномы протоков ПЖ , кисты, псевдокисты ПЖ и других образований);
· эндосонография (EUS) с биопсией ПЖ : гистологически выделяют две наиболее характерные особенности ХП – снижение объема ацинарной ткани (атрофия) и развитие фиброза. При интерпретации результатов гистологического исследования учитывают следующее:
— фиброз может быть перилобулярным или междольковым или распространяться в дольки ацинарной ткани (внутриполостной фиброз);
— в ткани ПЖ могут присутствовать хронические воспалительные инфильтраты;
— диагноз ХП может быть сделан на основе выявления атрофии и фиброза при отсутствии других изменений;
— при кистозном фиброзе, который можно рассматривать как особую форму ХП, происходит расширение каналов с прогрессирующим фиброзом и потерей ацинарной ткани;
· эндосонография (EUS) с эластометрией ПЖ;
· рентген денситометрия для диагностики остеопороза и остеопении;
· эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией – проводиться для уточнения состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки». По данным ЭРХПГ в сочетании с эндосонографией возможна визуализация раннего повреждения при ХП (Таблица 8) :

Таблица 8. Критерии визуализации раннего ХП по данным эндосонограции и ЭРХПГ

Либо A либо B
А Более 2 признаков среди следующих семи критериев по результатам эндосонографии, с обязательным включением одного признака из первых 4-х:
• дольчатость по типу «пчелиных сот»
• дольчатость без признаков изменений по типу «пчелиных сот»
• гиперэхогенные очаги без тени
• гиперэхогенные тяжи
• анэхогенные кисты
• расширение боковых протоков
гиперэхогенность ГП ПЖ
В Неравномерная дилатация более трех боковых ветвей на основе результатов ЭРХПГ

· допплерография сосудов печени и селезенки с целью контроля сосудистых осложнений (тромбозы СВ);
· обзорная рентгенография – на уровне 1-3 поясничных позвонков в двух проекциях проводится редко и информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты.
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – с целью определения показаний к хирургическому лечению;
· консультация онколога – при выявлении образования поджелудочной железы;
· консультация эндокринолога – при выявлении инкреторной недостаточности с целью коррекции гликемии;
· консультация психотерапевта – при отсутствии эффекта от применения легких антидепрессантов;
· консультация других специалистов – по клиническим показаниям.
Диагностический алгоритм.
Алгоритм диагностики ХП представлен на схеме 1, предложенный Европейской многоцентровой группой по изучению ПЖ .

Схема 1. Алгоритм диагностики Хронического панкреатита
Сахарный диабет 3 типа:
СД 3 типа является частым осложнением ХП: распространенность составляет от 25% до 80%. Панкреатогенный диабет – форма вторичного диабета, классифицированная Американской диабетической ассоциацией (ADA) и ВОЗ как сахарный диабет типа 3c (СД 3c) . Наиболее распространенной причиной СД 3c является ХП – в 79% случаях, но также отмечено развитие на фоне аденокарциномы ПЖ (8%), гемохроматоза (7%), кистозного фиброза ПЖ (4%) или проведенной операции на ПЖ (2%) . Классификация диабета 3 типа указана в схеме 2 .

Схема 2. классификация СД 3 типа
Общепринятых диагностических критериев СД 3с не существует. Критерии, предложенные Ewald и Bretzel, в 2013 году, указанные в Таблице 9.
Таблица 9. Диагностические критерии СД3с

Критерии Показатели
Основные критерии · диагностированная внешнесекреторная недостаточность ПЖ ;
· наличие ХП или патологии ПЖ инструментальными методами (МРХПГ/КТ, эндосонография);
· отсутствие аутоиммунного диабета (СД 1 типа);
Малые критерии · нарушение функции β-клеток (определение концентрации в сыворотке C-пептида или глюкозы);
· отсутствие резистентности к инсулину (определение индекса НОМА);
· нарушение секреции инкретина (глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1));
· снижение концентрации в крови жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).

Пациентам с ХП рекомендован мониторинг глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c).

Как и при любых заболеваниях, при панкреатите протокол – это выверенный с научной точки зрения и многократно проверенный практикой порядок устранения болезни и предупреждения рецидива. Как правило, выделяют протокол первичной диагностики панкреатита и протокол терапии данного заболевания. Имеют свои особенности в подходе острая и хроническая формы, консервативный и оперативный способы терапии. Рассмотрим, что включает в себя протокол, каковы его особенности и какие факторы учитываются в ходе лечения.

Что значит протокол в медицине

Протоколы диагностики и лечения – то есть единая детальная схема борьбы с тем или иным заболеванием – являются результатом совместной деятельности медиков-исследователей и врачей-практиков. Подобные протоколы могут создаваться для универсального лечения часто встречающихся заболеваний, таких, как панкреатит.

Причины заболевания

Средняя вероятность возникновения заболевания указывает на причинно-следственную взаимосвязь с неправильным образом жизни. В большинстве случаев острый панкреатит развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем.

До 20% случаев приходится на людей, страдающих избыточным весом. Как правило, лишний вес обусловлен нарушением графика питания, пропуском приема пищи, частыми перекусами, отсутствием в рационе бульонов, каш и грубой клетчатки, обилием жирных и сладких блюд, добавлением острых приправ, перееданием и другими факторами.

Панкреатит может развиться как сопутствующая патология на фоне имеющейся желчнокаменной болезни и других заболеваний органов брюшной полости. Реже встречается панкреатит на нервной почве и как следствие отравлений.

Типы и протекание воспалений поджелудочной

Панкреатит является асептическим деструктивным нарушением работы поджелудочной железы, то есть заболевание имеет неинфекционную природу. Подразделяется на обструктивный, кальцифирующий, кистозный, фиброзно-склеротический и паренхиматозный типы.

В протоколе панкреатита поджелудочной железы обязательно прописывается код классификации. Согласно МКБ-10, заболевание относится к одной из следующих групп:

  • идиопатический;
  • билиарный;
  • алкогольный;
  • лекарственный;
  • хроническая форма, проявляющаяся обострениями на фоне алкогольного отравления;
  • киста поджелудочной железы;
  • ложная киста;
  • другое течение хронического панкреатита.

Возможны два варианта течения клинической формы: тяжелая или острая (пациента необходимо срочно поместить в стационар) и хроническая (иногда становится причиной сахарного диабета, пациент может лечиться на дому).

В протоколе врач должен указать также характер клинического течения заболевания: редко или часто рецидивирующий, хроническая форма (персистирующий).

Лечение панкреатита начинается с выявления причины его развития. Для этого проводится первичный опрос больного с назначением лабораторных исследований. Большую роль играет общий анамнез, сопутствующие заболевания, такие, как нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).

Как диагностируется панкреатит

Для правильной постановки диагноза и определения степени тяжести болезни пациента отправляют на аппаратное исследование. Обследование назначается, исходя из общего состояния больного.

В случае протекания панкреатита в легкой форме со слабо выраженными симптомами врач проведет визуальный осмотр кожи (сухие покровы свидетельствуют о нарушении водного баланса) и языка пациента (появление налета и потеря чувствительности у сосочков говорит о сбоях в нормальной работе пищеварительной системы), после чего назначит лабораторные и аппаратные анализы.

Жалобы пациента

Основная характерная жалоба – боли в области живота. Интенсивные, не купируемые спазмолитиками, боли отмечают лишь 10-20% обратившихся. Безболезненный панкреатит может встречаться лишь у небольшого количества пациентов. Основная масса больных жалуется на болезненный живот с иррадиированием в подреберье.

В острой фазе болевой синдром ярко выражен, может развиться шок с потерей сознания. Хроническая форма отличается умеренными постоянными, перемежающимися, тупыми или острыми болями. Чаще всего они возникают после приема пищи, употребления алкогольных напитков или механической травмы в области тела, где расположена поджелудочная железа.

Кроме того, больные отмечают такие симптомы:

  • потеря аппетита;
  • снижение веса;
  • тошнота, рвота с горьким привкусом, не приносящая облегчения;
  • изжога, икота, отрыжка, сухость во рту;
  • появление белесого налета на языке;
  • вздутие живота;
  • скачки артериального давления;
  • побледнение, синюшность и сухость кожных покровов, появление желтизны на склерах глаз.

Нельзя оставлять без внимания нарушения стула, жидкий кал с высоким содержанием жира (определяется его наличие тем, что экскременты жидкие, прилипают к унитазу и плохо смываются) и заметными кусочками непереваренной пищи.

На приеме врач не только проводит внешний осмотр, но также уточняет, на что конкретно жалуется пациент.

Стандарт лечения хронического панкреатита разрабатывается с учетом симптоматики и результатов исследования.

Аппаратные и лабораторные методики

В ходе обследования врач может оценить показатели крови, при биопсии – частицы тканей. Анализ кала необходим для выявления содержания клетчатки в переваренной пище. Методы исследования на наличие выпота применяются в случае накопления жидкости в плевральной полости.

В числе наиболее часто применяемых исследований:

  • томография;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • исследование крови на сахар или коэффициент всасывания жиров;
  • рентгеноскопия;
  • гастроскопия.

Исследования клинико-лабораторных проявлений дают специалисту полную картину заболевания.

Дифференциальная диагностика

Методика применяется для исключения похожих по симптоматике заболеваний либо других хирургических патологий – прободной язвы, кишечной непроходимости, аппендицита, желчнокаменной болезни, а также отравления. Диагностика состоит из нескольких этапов:

  • сбора первичных данных;
  • визуального осмотра;
  • изучения симптоматики для выявления очагов панкреонекроза до лабораторного и инструментального исследований.

Заключительный этап состоит в подтверждении диагноза после изучения полной клинической картины и исключения других возможных причин.

В чем риски заболевания

Заболевания забрюшинного пространства и брюшной полости относятся к группе болезней с необратимыми последствиями для организма больного. При нарушениях работы поджелудочной железы ферменты попадают за пределы органа, где и перерабатывают или переваривают близлежащие ткани и кровеносные сосуды.

Чем больше тканей вовлечены, тем тяжелее форма панкреатита. Омертвение тканей поджелудочной железы может стать причиной гибели пациента.

Среди осложнений острого панкреатита следует выделить такие:

  • гнойный панкреатит;
  • секвестрация в соседние органы;
  • стерильный панкреонекроз (то есть неинфекционный);
  • киста поджелудочной железы;
  • болезни других органов, расположенных в брюшной полости;
  • гнойный панкреонекроз (самая частая причина летального исхода).

При отсутствии лечения или в особо тяжелых случаях воспаление может быстро распространиться по всему животу и спровоцировать перитонит. Это обусловлено локализацией поджелудочной железы и ее близостью к крупным кровеносным сосудам, через которые и происходит процесс инфицирования в брюшной полости и начинается интоксикация.

Лечение больных с острой формой панкреатита

Острая форма заболевания может длиться несколько недель. Для снятия болей при остром панкреатите назначаются медикаменты направленного действия, среди которых:

  • цитостатики;
  • спазмолитики;
  • анальгетики;
  • холинолитики;
  • блокираторы выработки ферментов поджелудочной железы;
  • антибиотики (если воспалительный процесс сопровождается нагноением);
  • электролитные растворы для очищения крови при интоксикации.

Важно выявить особо опасные формы болезни. Так, частота встречаемости гнойно-некротического парапанкреатита достигает 10% от всех случаев заболевания. Раннее выявление тяжелого панкреатита позволяет в несколько раз ускорить выздоровление и стабилизацию общего состояния пациента, а в некоторых случаях – даже спасти ему жизнь.

Неотложная помощь

Протокол лечения взрослых и детей при панкреатите составляется строго индивидуально с учетом возраста, веса больного, показателей артериального давления, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Первая помощь при тяжелых острых формах состоит во внутривенном введении обезболивающих препаратов наркотической группы посредством капельниц, обеспечении покоя и снятии воспаления поджелудочной железы.

Лекарства

Медицинские препараты назначаются для ликвидации болей, диспепсических расстройств, проявлений внешнесекреторной или внутрисекреторной недостаточности органа, устранения очагов острого воспаления в самом органе и в близлежащих тканях. Курс терапии подбирается строго индивидуально.

Диета

Для угнетения выработки панкреатических ферментов пациенту рекомендуется диета с естественными ингибиторами. Больным разрешены диетические сорта мяса, рыбы, овощные супы, легкие бульоны, молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жиров, свежие фрукты, овощи, сваренные на воде крупы, отвар шиповника, мед, вчерашний хлеб.

Необходимо исключить из рациона свежую выпечку, жирные сорта рыбы и мяса, копчености, острые блюда и приправы, газированные напитки, наваристые бульоны, яйца, бобовые, томаты, шоколад, кофе, крепкий чай.

Операция

Протокол операции при панкреатите предполагает максимально щадящее воздействие непосредственно на железу только в крайнем случае, когда консервативные меры неэффективны. Чаще всего проводится вмешательство с целью отвода (дренирования) выпота из сальниковой сумки.

Врач наблюдает место операции через специальный зонд.

Операция осуществляется методом лапароскопии – манипуляции специальными инструментами через точечные проколы в тканях. Этот способ позволяет добиваться минимальной инвазивности и почти не оставляет следов на коже.

Помощь при хроническом течении

Полностью вылечить болезнь у взрослого пациента пока невозможно. Стандарт лечения хронического панкреатита направлен на облегчение общего состояния больного. Врач дает пациенту обезболивающие препараты, а также назначает адекватную ситуации терапию с коррекцией эндокринной (гормональной) и экзокринной (ферментной) недостаточности.

Основной упор в диагностике делается на выявление провоцирующего фактора. На сегодняшний день специалисты выделяют два основных вида происхождения заболевания (МКБ-10):

  • в результате частого приема алкоголя (К86.0);
  • заболевания неуточненной этиологии (К86.1).

Хроническая форма тяжело поддается лечению. Как правило, терапевтический курс занимает от 21 до 30 дней. Пациент сдает необходимые анализы, среди которых коагулограмма, КТ поджелудочной и исследование крови на сахар. В зависимости от показаний может быть назначена биопсия тканей органа или лапароскопия селезенки.

Врачи прописывают больному щадящую диету с частым дробным питанием малыми порциями, назначают прием препаратов для купирования болей. В редких случаях проводят блокаду солнечного сплетения.

В тяжелых случаях больного могут госпитализировать. При отсутствии осложнений через месяц состояние стабилизируется. После выписки из больницы рекомендуется придерживаться прописанного курса лечения не менее года и регулярно посещать врача для профилактического осмотра. Диагноз «здоров» ставится в том случае, когда в течение длительного периода не наблюдаются приступы и наступила частичная или полная ремиссия, даже при наличии в железе небольшого уплотнения (псевдокисты).

Рацион

Диета является основой успешного лечения болезни. Ее подробно расписывают в протоколе лечения хронического панкреатита. Особенно строго придерживаться правил питания нужно в период обострения.

В первый день рекомендован полный отказ от пищи. Со второго или третьего дня можно пить щелочную воду или отвар шиповника. После купирования острых болей можно употреблять в ограниченном количестве жидкие зерновые каши с небольшим количеством молока и масла, нежирные бульоны (лучше на овощной основе), постные сорта рыбы, галетное печенье, вчерашний хлеб.

Дальнейшая диета, придерживаться которой придется в течение длительного периода, разрабатывается лечащим врачом, исходя из клинической картины и состояния здоровья пациента.

Медикаментозное лечение

Протокол при хроническом панкреатите предполагает назначение медикаментов:

  • снизят боль миотропные спазмолитики (Дротаверин, Мебеверин), нестероидные противовоспалительные средства (на основе парацетамола, ибупрофена) или Трамадол;
  • усилить действие анальгетиков можно путем применения Сульпирида или Медазепама;
  • антисекреторная терапия включает ингибиторы и блокираторы;
  • витамины, восполняющие нехватку, вызванную нарушением питания.

Если не удалось купировать боль посредством перорального применения препаратов, врач назначает внутрикапельное введение лекарств. В редких случаях может понадобиться операция.

Хирургическое вмешательство

Показанием к вмешательству хирурга может быть только неподдающаяся медикаменозному купированию сильная физическая боль. Операция проводится незамедлительно. Ее целью является иссечение образовавшейся кисты или удаление гноя в брюшной полости.

Требования к результатам терапии

Врач должен вносить все записи о текущем состоянии пациента. Человек считается излечившимся, если были полностью купированы болевой и диспептический синдромы (диспепсия – нарушение пищеварения). На заключительном этапе лечения должны быть исключены рецидивы, осложнения, а также развитие заболеваний близлежащих органов и систем.

Дальнейшее ведение пациента

После оказания первой помощи больному и проведения курса интенсивной терапии врач назначает контрольную дату посещения клиники. Пациент обязан проходить профилактический осмотр не реже 1 раза в 3 месяца. Наблюдение за состоянием его здоровья осуществляется на протяжении 12 месяцев.

Предыдущая запись Овощи при панкреатите Следующая запись Салаты при панкреатите — рецепты (винегрет, оливье)


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *