Содержание
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ и его боковых ветвей.
Жалобы и анамнез .
Наиболее частыми клиническими симптомами хронического панкреатита являются характерные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину и жидкий стул; также возможны эпизоды запора, снижение веса. В анамнезе могут быть повторяющиеся симптомы острого панкреатита.
Одним из превалирующих симптомов является боль. Причиной боли могут быть :
· обструкция протоков, стриктуры, фиброз ткани;
· изменение ноцицептивного восприятия;
· воспаление;
· нарушения восприятия боли центрального генеза;
· нарушения пищеварения.
При сборе анамнеза следует выявлять факторы риска соответственно классификации M-ANNHEIM.
Физикальное обследование на начальной стадии ХП, как правило, патологии не выявляет. По мере прогрессирования заболевания могут появляться:
· симптом «красных капелек» — четко отграниченные ярко-красные пятна на коже живота, груди, иногда в области спины;
· симптом Гротта — атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку;
· желтушная окраска кожи и слизистых оболочек при преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока;
· бледный оттенок кожных покровов и слизистых в случае развития анемии (встречается не чаще чем у 30-40% больных ХП) как проявления нарушения всасывания витамина В12;
· снижение тургора и влажности кожи, грязно-серый оттенок кожных покровов, участки пигментации на лице и конечностях;
· обложенность налетом языка, его сухость, сглаженность сосочков;
· метеоризм (присоединение кишечной диспепсии, гипотонии кишечника);
· болезненность при пальпации живота в холедохопанкреатической зоне Шоффара (правый верхний квадрант живота, кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией, проведенной перпендикулярно к ней через пупок), в точке Дежардена (на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой реберной дугой по линии, мысленно проведенной от пупка к правой подмышечной впадине) при воспалении головки поджелудочной железы;
· болезненность в зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара слева) и точке Губергрица (расположенной на 5-6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной ямкой) при вовлечении в процесс тела поджелудочной железы отмечается;
· болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона) при поражении хвоста поджелудочной железы отмечается;
· боль при пальпация живота с иррадиацией в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье;
· клинические симптомы и признаки внешнесекреторной недостаточности вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и дефицита микроэлементов:
— экхимозы, обусловленные нарушением свертывания вследствие дефицита витамина K;
— атаксия, периферическая нейропатия вследствие дефицита витамина E;
— ухудшение ночного зрения, ксерофтальмия вследствие дефицита витамина A;
— судороги или мышечные спазмы, остеомаляция и остеопороз вследствие дефицита витамина D;
· нутрициологический дефицит, приводящий к уменьшению физической и умственной функций, усугублению и прогрессированию заболевания; для оценки нутрициологического дефицита используются диагностические критерии ESPEN (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism):
— ИМТ <18,5кг/м2 или потеря веса > 10% независимо от времени или > 5% в течение последних трех месяцев в сочетании с низким ИМТ (<20 кг/м2, если возраст до 70 лет и < 22 кг/м2, если возраст более 70 лет);
— или ИМТ без жира (FFMI) <15 кг/м2 у женщин и <17 кг/м2 у мужчин;
— сакропения и недостаток витаминов, электролитов при отсутствии потери веса.
Лабораторные исследования
Основные (обязательные) лабораторные исследования включают (УД А) :
· ОАК с подсчетом тромбоцитов:
– выявление признаков воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.);
– выявление возможной В12-дефицитной анемии в следствии нарушения всасывания витамина В12;
– гемоглобин: отражает нутрициологический статус;
· Биохимический анализ крови:
– альбумин, преальбумин: отражает нутрициологический статус;
– АСТ, АЛТ: в некоторых случаях возможно повышение активности;
– билирубин по фракциям, ГГТП, ЩФ: данные показатели холестатического синдрома особенно важны при проведении дифференциального диагноза синдрома желтухи;
– амилаза, липаза крови: с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; активность амилазы повышается в начале обострения, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4 сутки активность амилазы снижается, на 4–5 – нормализуется; активность липазы чаще возрастает с конца 4–5 суток и остается повышенной около 10–13 дней, затем снижается. Диагностически значимо более чем трехкратное повышение активности ферментов, хотя в ряде случаев показатели могут быть в пределах нормы;
· коагулограмма: МНО или ПВ (отражают нарушения коагуляционного гомеостаза);
· определение IgG 4: необходимо с целью диагностики аутоиммунного панкреатита;
· ОАМ: обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите);
· СА 19-9 – рака поджелудочной железы;
· копрограмма: проводится оценка консистенции, объёма, наличия стеатореи, креатореи;
· определение эластазы 1 кала – фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку. Иммуноферментный метод определения, опирающийся на применение специфических для человеческого организма моноклональных антител, гарантирует, что ферментная заместительная терапия не изменяет концентрацию эластазы 1, и тем самым не влияет на результат. Определения выполняются в только одной пробе кала, в качестве нормальной принимается концентрация свыше 200 мкг фермента в 1 г испражнений. Активность эластазы 1 100-200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а значение 50-100 мкг/г – о среднетяжелой степени недостаточности, ниже 50 мкг/г – о тяжелой внешнесекреторной недостаточности. Чувствительность метода для диагностики среднетяжелой и тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ достигает 100 %;
· определение коэффициента всасывания жиров (КВЖ): с целью оценки состояния внешнесекреторной недостаточности проводится сбор кала в течение 72 часов.
Дополнительные лабораторные обследования включают (УД А-В):
· определение трипсина в сыворотке: значение ниже 20 мг/дл характерно для ХП;
· 13С-триглицеридный дыхательный тест;
· определение лактоферрина в крови/кале;
· катионный трипсиноген;
· ингибитор сериновых протеаз Kazal типа 1;
· карбоксипептидаза A1;
· муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости;
· химотрипсиноген C;
· карбоксиэфир липазы;
· тест толерантности к глюкозе (после взятия крови натощак исследуемый принимает 75 г глюкозы, с последующим исследованием крови каждые 30 минут в течение 2 часов);
· определение инсулина крови;
· онкомаркер РЭА;
· определение триглицеридов;
· определение уровня кальция крови;
· определение витамина А;
· определение витамина Е;
· определение витамина К ;
· определение магния крови;
· определение 25-OH витамин D;
· определение фолиевой кислоты;
· определение витамина В12;
· определение эритропоэтина;
· определение остеокальцина;
· определение ретинол-связывающего белка крови;
· определение уровня трансферрина в крови;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора.
Инструментальные исследования
· ультразвуковое исследование – основными критериями диагностики ХП принято считать диффузное или очаговое повышение эхогенности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружающих ее сосудов; увеличение или уменьшение размеров; гетерогенность структуры, нечеткость контуров, кальцификаты; наличие кист (определение эхонегативных участков овальной формы, имеющих четкие контуры). УЗИ можно выполнять у пациентов с подозрением на осложнения ХП с чувствительностью (67%) и специфичностью (98%);
· эндосонография (EUS) – метод обнаружения ранних изменений ХП, обладающий наиболее высокой диагностической значимостью. Эндосонография отличается высокой чувствительностью (85-100 %), специфичностью (85 – 100 %) Критерии поставки диагноза ХП с помощью эндосонографии указаны в классификации Rosemont (Таблицы 4, 5):
Таблица 4. Rosemont критерии ХП для эндосонографического исследования поджелудочной железы
| Категория признаков | Критерии поражения паренхимы ПЖ | Критерии поражения протоков ПЖ |
| Основные A | Гиперэхогенные структурные изменения размером более 2 мм с акустической тенью | Гиперэхогенная структура в ГП ПЖ с акустической тенью (кальцинаты) |
| Основные B | Дольчатость по типу «сот» (наличие смежных долек ≥3 смежных долек по типу «пчелиных сот») |
– |
| Второстепенные | Кисты: анэхогенные структуры; круглые, эллиптической формы; с или без септ | Расширение ГП ПЖ ≥ 3,5 мм в теле или ≥1,5 мм в хвосте |
| Гиперэхогенные тяжи (≥ 3 мм в длину по меньшей мере в 2 различных направлениях относительно плоскости изображения) |
Неровные контуры ГП ПЖ (неравномерное расширение, неровные контуры, извилистость ГП ПЖ ) | |
| Гиперэхогенные очаги (>2 мм в длину и ширину без тени) | Расширение боковых протоков (≥3анэхогенных структур цилиндрической формы, каждая ≥1 мм в ширину, идущих от ГП) |
|
| Гиперэхогенность стенки ГП ПЖ (эхогенные структуры с четкими границами на протяжении > 50% ГП ПЖ в теле и хвосте) |
Таблица 5. Интерпретация Rosemont критериев
| Достоверный ХП | Вероятный ХП | Сомнительный ХП | Норма | |
| А | 1 критерий из категории основных A + 3 и более критериев из категории второстепенных | 1 критерий из категории основных A + менее 3 критериев из категории второстепенных | от 3 до 4 критериев из категории второстепенных, отсутствие критериев из категории основных категорий | 2 и менее критериев из категории второстепенных, отсутствие критериев из категории основных |
| В | 1 критерий из категории основных A + 1 критерий из категории основных B | 1 критерий из категории основных B + 3 и более критериев из категории второстепенных | 1 критерий из категории основных B или менее 3 критериев из категории второстепенных | |
| С | 2 критерия из категории основных A | 5 и более критериев из категории второстепенных (любых) |
Используя результаты эндосонографии, возможна также предположить какие имеются гистологические повреждения ПЖ (Таблица 6) .
Таблица 6. Корреляция между результатами эндосонографии и гистологическими данными
| Результаты эндосонографии ПЖ | Оценочное гистологическое исследование ПЖ |
| Гиперэхогенные структурные изменения | Очаговый фиброз |
| Гиперэхогенные тяжи | Мостовидный фиброз |
| Дольчатость | Междольковый фиброз |
| Кисты | Кисты |
| Камни | Кальцифицированные камни |
| Расширение протоков | Расширение ГП ПЖ |
| Визуализация боковых протоков | Расширение боковых протоков |
| Неровность контуров протоков | Дилатация/сужение протоков |
| Гиперэхогенность ГП ПЖ | Перидуктальный фиброз |
· эндосонография с секретиновой (церулеиновой) пробой: уровень совпадений составляет 100 % для тяжелых форм ХП (> 5 критериев), 50 % для умеренных форм (3–5 критериев) и 13 % для легких форм заболевания (0–2 критерия);
· компьютерная томография – позволяет выявить изменения структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении. Обладает чувствительностью (75%), специфичностью (91%);
· КТ с внутривенным болюсным контрастированием выявляет участки сохраненной паренхимы ПЖ , которые накапливают контрастное вещество и становятся гиперденсивными, в отличие от зон некроза и секвестров, при остром и подостром панкреатите. Возможно диагностировать формирующиеся кисты, так как образующаяся вокруг них капсула активно накапливает контрастный препарат. Контрастированные артерии и вены ворот печени и селезенки становятся хорошо видимыми на фоне неравномерно уплотненной клетчатки и жидкостных образований; также могут обнаруживаться возможные участки сдавления сосудов отечными инфильтрированными тканями. Отчетливая визуализация кисты на фоне гиперденсной паренхимы позволяет не только определить соотношение кисты с анатомическими отделами железы (головка, тело, хвост), но и оценить объем сохраненной паренхимы в зоне кисты. Метод также позволяет выявить наличие и выраженность пристеночного тромбоза;
· магнитно-резонансная томография – дает возможность определить геморрагический компонент жидкости;
· МРХПГ – неинвазивный метод получения изображений, не требующий экспозиции на йодных контрастных средствах и рентгеновского облучения, чувствительность и специфичность которого при диагностировании ХП составляют соответственно 88-91 % и 92-98 %; дает возможность диагностики стриктуры протоков ПЖ и/или желчных протоков, панкреатолитиаза; дополнительная стимуляция секретином повышает диагностическую ценность.
В Таблице 7 представлена Кембриджская классификации с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP).
Таблица 7. Кембриджская классификация ХП с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP)
| ЭРХПГ | МРХПГ | |
| 0 | Нет патологических изменений с полной визуализацией поджелудочной железы | Расширение главного панкреатического протока (2-4 мм) |
| 1 | Меньше, чем 3 патологические боковые ветви, нормальный основной канал | Расширение главного панкреатического протока (2-4 мм) |
| 2 | 3 и более поражения периферических протоков + нормальный главный панкреатический проток | Умеренные панкреатические изменения, 2 или более из нижеследующих: • расширение главного панкреатического протока (2-4 мм) • небольшое увеличение ПЖ (менее чем в 2 раза) • гетерогенность паренхимы ПЖ • небольшие кистозные образования (менее 10 мм) • неровность протоков • 3 и более поражения периферических протоков |
| 3 | 3 и более поражения периферических протоков + расширение главного панкреатического протока | Расширение главного панкреатического протока более 4 мм |
| 4 | + кисты, камни протоков, стриктуры, вовлечение соседних органов | Одно из изменений, указанных выше (2 и 3) + одно или несколько из следующих: • кистозные образования > 10 мм • паренхиматозные кальцификаты внутрипротоковые дефекты наполнения / обструкции каналов (стриктуры) |
Дополнительные инструментальные исследования (УД А-В) :
· ЭГДС (диагностика стеноза ДПК, сопутствующих кислотозависимых заболеваний);
· эндосонография (EUS) с внутривенным контрастированием: проводится для дифференциальной диагностики образований поджелудочной железы (первичного рака ПЖ и аденокарциномы протоков ПЖ , кисты, псевдокисты ПЖ и других образований);
· эндосонография (EUS) с биопсией ПЖ : гистологически выделяют две наиболее характерные особенности ХП – снижение объема ацинарной ткани (атрофия) и развитие фиброза. При интерпретации результатов гистологического исследования учитывают следующее:
— фиброз может быть перилобулярным или междольковым или распространяться в дольки ацинарной ткани (внутриполостной фиброз);
— в ткани ПЖ могут присутствовать хронические воспалительные инфильтраты;
— диагноз ХП может быть сделан на основе выявления атрофии и фиброза при отсутствии других изменений;
— при кистозном фиброзе, который можно рассматривать как особую форму ХП, происходит расширение каналов с прогрессирующим фиброзом и потерей ацинарной ткани;
· эндосонография (EUS) с эластометрией ПЖ;
· рентген денситометрия для диагностики остеопороза и остеопении;
· эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией – проводиться для уточнения состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки». По данным ЭРХПГ в сочетании с эндосонографией возможна визуализация раннего повреждения при ХП (Таблица 8) :
Таблица 8. Критерии визуализации раннего ХП по данным эндосонограции и ЭРХПГ
| Либо A либо B | |
| А | Более 2 признаков среди следующих семи критериев по результатам эндосонографии, с обязательным включением одного признака из первых 4-х: • дольчатость по типу «пчелиных сот» • дольчатость без признаков изменений по типу «пчелиных сот» • гиперэхогенные очаги без тени • гиперэхогенные тяжи • анэхогенные кисты • расширение боковых протоков гиперэхогенность ГП ПЖ |
| В | Неравномерная дилатация более трех боковых ветвей на основе результатов ЭРХПГ |
· допплерография сосудов печени и селезенки с целью контроля сосудистых осложнений (тромбозы СВ);
· обзорная рентгенография – на уровне 1-3 поясничных позвонков в двух проекциях проводится редко и информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты.
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – с целью определения показаний к хирургическому лечению;
· консультация онколога – при выявлении образования поджелудочной железы;
· консультация эндокринолога – при выявлении инкреторной недостаточности с целью коррекции гликемии;
· консультация психотерапевта – при отсутствии эффекта от применения легких антидепрессантов;
· консультация других специалистов – по клиническим показаниям.
Диагностический алгоритм.
Алгоритм диагностики ХП представлен на схеме 1, предложенный Европейской многоцентровой группой по изучению ПЖ .
Схема 1. Алгоритм диагностики Хронического панкреатита
Сахарный диабет 3 типа:
СД 3 типа является частым осложнением ХП: распространенность составляет от 25% до 80%. Панкреатогенный диабет – форма вторичного диабета, классифицированная Американской диабетической ассоциацией (ADA) и ВОЗ как сахарный диабет типа 3c (СД 3c) . Наиболее распространенной причиной СД 3c является ХП – в 79% случаях, но также отмечено развитие на фоне аденокарциномы ПЖ (8%), гемохроматоза (7%), кистозного фиброза ПЖ (4%) или проведенной операции на ПЖ (2%) . Классификация диабета 3 типа указана в схеме 2 .
Схема 2. классификация СД 3 типа
Общепринятых диагностических критериев СД 3с не существует. Критерии, предложенные Ewald и Bretzel, в 2013 году, указанные в Таблице 9.
Таблица 9. Диагностические критерии СД3с
| Критерии | Показатели |
| Основные критерии | · диагностированная внешнесекреторная недостаточность ПЖ ; · наличие ХП или патологии ПЖ инструментальными методами (МРХПГ/КТ, эндосонография); · отсутствие аутоиммунного диабета (СД 1 типа); |
| Малые критерии | · нарушение функции β-клеток (определение концентрации в сыворотке C-пептида или глюкозы); · отсутствие резистентности к инсулину (определение индекса НОМА); · нарушение секреции инкретина (глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)); · снижение концентрации в крови жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). |
Пациентам с ХП рекомендован мониторинг глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c).
Как и при любых заболеваниях, при панкреатите протокол – это выверенный с научной точки зрения и многократно проверенный практикой порядок устранения болезни и предупреждения рецидива. Как правило, выделяют протокол первичной диагностики панкреатита и протокол терапии данного заболевания. Имеют свои особенности в подходе острая и хроническая формы, консервативный и оперативный способы терапии. Рассмотрим, что включает в себя протокол, каковы его особенности и какие факторы учитываются в ходе лечения.
Что значит протокол в медицине
Протоколы диагностики и лечения – то есть единая детальная схема борьбы с тем или иным заболеванием – являются результатом совместной деятельности медиков-исследователей и врачей-практиков. Подобные протоколы могут создаваться для универсального лечения часто встречающихся заболеваний, таких, как панкреатит.
Причины заболевания
Средняя вероятность возникновения заболевания указывает на причинно-следственную взаимосвязь с неправильным образом жизни. В большинстве случаев острый панкреатит развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем.
До 20% случаев приходится на людей, страдающих избыточным весом. Как правило, лишний вес обусловлен нарушением графика питания, пропуском приема пищи, частыми перекусами, отсутствием в рационе бульонов, каш и грубой клетчатки, обилием жирных и сладких блюд, добавлением острых приправ, перееданием и другими факторами.
Панкреатит может развиться как сопутствующая патология на фоне имеющейся желчнокаменной болезни и других заболеваний органов брюшной полости. Реже встречается панкреатит на нервной почве и как следствие отравлений.
Типы и протекание воспалений поджелудочной
Панкреатит является асептическим деструктивным нарушением работы поджелудочной железы, то есть заболевание имеет неинфекционную природу. Подразделяется на обструктивный, кальцифирующий, кистозный, фиброзно-склеротический и паренхиматозный типы.
В протоколе панкреатита поджелудочной железы обязательно прописывается код классификации. Согласно МКБ-10, заболевание относится к одной из следующих групп:
- идиопатический;
- билиарный;
- алкогольный;
- лекарственный;
- хроническая форма, проявляющаяся обострениями на фоне алкогольного отравления;
- киста поджелудочной железы;
- ложная киста;
- другое течение хронического панкреатита.
Возможны два варианта течения клинической формы: тяжелая или острая (пациента необходимо срочно поместить в стационар) и хроническая (иногда становится причиной сахарного диабета, пациент может лечиться на дому).
В протоколе врач должен указать также характер клинического течения заболевания: редко или часто рецидивирующий, хроническая форма (персистирующий).
Лечение панкреатита начинается с выявления причины его развития. Для этого проводится первичный опрос больного с назначением лабораторных исследований. Большую роль играет общий анамнез, сопутствующие заболевания, такие, как нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).
Как диагностируется панкреатит
Для правильной постановки диагноза и определения степени тяжести болезни пациента отправляют на аппаратное исследование. Обследование назначается, исходя из общего состояния больного.
В случае протекания панкреатита в легкой форме со слабо выраженными симптомами врач проведет визуальный осмотр кожи (сухие покровы свидетельствуют о нарушении водного баланса) и языка пациента (появление налета и потеря чувствительности у сосочков говорит о сбоях в нормальной работе пищеварительной системы), после чего назначит лабораторные и аппаратные анализы.
Жалобы пациента
Основная характерная жалоба – боли в области живота. Интенсивные, не купируемые спазмолитиками, боли отмечают лишь 10-20% обратившихся. Безболезненный панкреатит может встречаться лишь у небольшого количества пациентов. Основная масса больных жалуется на болезненный живот с иррадиированием в подреберье.
В острой фазе болевой синдром ярко выражен, может развиться шок с потерей сознания. Хроническая форма отличается умеренными постоянными, перемежающимися, тупыми или острыми болями. Чаще всего они возникают после приема пищи, употребления алкогольных напитков или механической травмы в области тела, где расположена поджелудочная железа.
Кроме того, больные отмечают такие симптомы:
- потеря аппетита;
- снижение веса;
- тошнота, рвота с горьким привкусом, не приносящая облегчения;
- изжога, икота, отрыжка, сухость во рту;
- появление белесого налета на языке;
- вздутие живота;
- скачки артериального давления;
- побледнение, синюшность и сухость кожных покровов, появление желтизны на склерах глаз.
Нельзя оставлять без внимания нарушения стула, жидкий кал с высоким содержанием жира (определяется его наличие тем, что экскременты жидкие, прилипают к унитазу и плохо смываются) и заметными кусочками непереваренной пищи.
На приеме врач не только проводит внешний осмотр, но также уточняет, на что конкретно жалуется пациент.
Стандарт лечения хронического панкреатита разрабатывается с учетом симптоматики и результатов исследования.
Аппаратные и лабораторные методики
В ходе обследования врач может оценить показатели крови, при биопсии – частицы тканей. Анализ кала необходим для выявления содержания клетчатки в переваренной пище. Методы исследования на наличие выпота применяются в случае накопления жидкости в плевральной полости.
В числе наиболее часто применяемых исследований:
- томография;
- УЗИ органов брюшной полости;
- исследование крови на сахар или коэффициент всасывания жиров;
- рентгеноскопия;
- гастроскопия.
Исследования клинико-лабораторных проявлений дают специалисту полную картину заболевания.
Дифференциальная диагностика
Методика применяется для исключения похожих по симптоматике заболеваний либо других хирургических патологий – прободной язвы, кишечной непроходимости, аппендицита, желчнокаменной болезни, а также отравления. Диагностика состоит из нескольких этапов:
- сбора первичных данных;
- визуального осмотра;
- изучения симптоматики для выявления очагов панкреонекроза до лабораторного и инструментального исследований.
Заключительный этап состоит в подтверждении диагноза после изучения полной клинической картины и исключения других возможных причин.
В чем риски заболевания
Заболевания забрюшинного пространства и брюшной полости относятся к группе болезней с необратимыми последствиями для организма больного. При нарушениях работы поджелудочной железы ферменты попадают за пределы органа, где и перерабатывают или переваривают близлежащие ткани и кровеносные сосуды.
Чем больше тканей вовлечены, тем тяжелее форма панкреатита. Омертвение тканей поджелудочной железы может стать причиной гибели пациента.
Среди осложнений острого панкреатита следует выделить такие:
- гнойный панкреатит;
- секвестрация в соседние органы;
- стерильный панкреонекроз (то есть неинфекционный);
- киста поджелудочной железы;
- болезни других органов, расположенных в брюшной полости;
- гнойный панкреонекроз (самая частая причина летального исхода).
При отсутствии лечения или в особо тяжелых случаях воспаление может быстро распространиться по всему животу и спровоцировать перитонит. Это обусловлено локализацией поджелудочной железы и ее близостью к крупным кровеносным сосудам, через которые и происходит процесс инфицирования в брюшной полости и начинается интоксикация.
Лечение больных с острой формой панкреатита
Острая форма заболевания может длиться несколько недель. Для снятия болей при остром панкреатите назначаются медикаменты направленного действия, среди которых:
- цитостатики;
- спазмолитики;
- анальгетики;
- холинолитики;
- блокираторы выработки ферментов поджелудочной железы;
- антибиотики (если воспалительный процесс сопровождается нагноением);
- электролитные растворы для очищения крови при интоксикации.
Важно выявить особо опасные формы болезни. Так, частота встречаемости гнойно-некротического парапанкреатита достигает 10% от всех случаев заболевания. Раннее выявление тяжелого панкреатита позволяет в несколько раз ускорить выздоровление и стабилизацию общего состояния пациента, а в некоторых случаях – даже спасти ему жизнь.
Неотложная помощь
Протокол лечения взрослых и детей при панкреатите составляется строго индивидуально с учетом возраста, веса больного, показателей артериального давления, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Первая помощь при тяжелых острых формах состоит во внутривенном введении обезболивающих препаратов наркотической группы посредством капельниц, обеспечении покоя и снятии воспаления поджелудочной железы.
Лекарства
Медицинские препараты назначаются для ликвидации болей, диспепсических расстройств, проявлений внешнесекреторной или внутрисекреторной недостаточности органа, устранения очагов острого воспаления в самом органе и в близлежащих тканях. Курс терапии подбирается строго индивидуально.
Диета
Для угнетения выработки панкреатических ферментов пациенту рекомендуется диета с естественными ингибиторами. Больным разрешены диетические сорта мяса, рыбы, овощные супы, легкие бульоны, молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жиров, свежие фрукты, овощи, сваренные на воде крупы, отвар шиповника, мед, вчерашний хлеб.
Необходимо исключить из рациона свежую выпечку, жирные сорта рыбы и мяса, копчености, острые блюда и приправы, газированные напитки, наваристые бульоны, яйца, бобовые, томаты, шоколад, кофе, крепкий чай.
Операция
Протокол операции при панкреатите предполагает максимально щадящее воздействие непосредственно на железу только в крайнем случае, когда консервативные меры неэффективны. Чаще всего проводится вмешательство с целью отвода (дренирования) выпота из сальниковой сумки.
Врач наблюдает место операции через специальный зонд.
Операция осуществляется методом лапароскопии – манипуляции специальными инструментами через точечные проколы в тканях. Этот способ позволяет добиваться минимальной инвазивности и почти не оставляет следов на коже.
Помощь при хроническом течении
Полностью вылечить болезнь у взрослого пациента пока невозможно. Стандарт лечения хронического панкреатита направлен на облегчение общего состояния больного. Врач дает пациенту обезболивающие препараты, а также назначает адекватную ситуации терапию с коррекцией эндокринной (гормональной) и экзокринной (ферментной) недостаточности.
Основной упор в диагностике делается на выявление провоцирующего фактора. На сегодняшний день специалисты выделяют два основных вида происхождения заболевания (МКБ-10):
- в результате частого приема алкоголя (К86.0);
- заболевания неуточненной этиологии (К86.1).
Хроническая форма тяжело поддается лечению. Как правило, терапевтический курс занимает от 21 до 30 дней. Пациент сдает необходимые анализы, среди которых коагулограмма, КТ поджелудочной и исследование крови на сахар. В зависимости от показаний может быть назначена биопсия тканей органа или лапароскопия селезенки.
Врачи прописывают больному щадящую диету с частым дробным питанием малыми порциями, назначают прием препаратов для купирования болей. В редких случаях проводят блокаду солнечного сплетения.
В тяжелых случаях больного могут госпитализировать. При отсутствии осложнений через месяц состояние стабилизируется. После выписки из больницы рекомендуется придерживаться прописанного курса лечения не менее года и регулярно посещать врача для профилактического осмотра. Диагноз «здоров» ставится в том случае, когда в течение длительного периода не наблюдаются приступы и наступила частичная или полная ремиссия, даже при наличии в железе небольшого уплотнения (псевдокисты).
Рацион
Диета является основой успешного лечения болезни. Ее подробно расписывают в протоколе лечения хронического панкреатита. Особенно строго придерживаться правил питания нужно в период обострения.
В первый день рекомендован полный отказ от пищи. Со второго или третьего дня можно пить щелочную воду или отвар шиповника. После купирования острых болей можно употреблять в ограниченном количестве жидкие зерновые каши с небольшим количеством молока и масла, нежирные бульоны (лучше на овощной основе), постные сорта рыбы, галетное печенье, вчерашний хлеб.
Дальнейшая диета, придерживаться которой придется в течение длительного периода, разрабатывается лечащим врачом, исходя из клинической картины и состояния здоровья пациента.
Медикаментозное лечение
Протокол при хроническом панкреатите предполагает назначение медикаментов:
- снизят боль миотропные спазмолитики (Дротаверин, Мебеверин), нестероидные противовоспалительные средства (на основе парацетамола, ибупрофена) или Трамадол;
- усилить действие анальгетиков можно путем применения Сульпирида или Медазепама;
- антисекреторная терапия включает ингибиторы и блокираторы;
- витамины, восполняющие нехватку, вызванную нарушением питания.
Если не удалось купировать боль посредством перорального применения препаратов, врач назначает внутрикапельное введение лекарств. В редких случаях может понадобиться операция.
Хирургическое вмешательство
Показанием к вмешательству хирурга может быть только неподдающаяся медикаменозному купированию сильная физическая боль. Операция проводится незамедлительно. Ее целью является иссечение образовавшейся кисты или удаление гноя в брюшной полости.
Требования к результатам терапии
Врач должен вносить все записи о текущем состоянии пациента. Человек считается излечившимся, если были полностью купированы болевой и диспептический синдромы (диспепсия – нарушение пищеварения). На заключительном этапе лечения должны быть исключены рецидивы, осложнения, а также развитие заболеваний близлежащих органов и систем.
Дальнейшее ведение пациента
После оказания первой помощи больному и проведения курса интенсивной терапии врач назначает контрольную дату посещения клиники. Пациент обязан проходить профилактический осмотр не реже 1 раза в 3 месяца. Наблюдение за состоянием его здоровья осуществляется на протяжении 12 месяцев.
Предыдущая запись Овощи при панкреатите Следующая запись Салаты при панкреатите — рецепты (винегрет, оливье)