Медицинский полис права больного

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ в статьях 18 и 19 закрепил права гражданин на охрану здоровья и медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При обращении за медицинской помощью и ее получении в медицинской организации пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с вышеуказанным Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей- специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

В системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом Российской федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации», застрахованный гражданин имеет право на:

1. Бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой Программой ОМС;
б) на территории Республики Коми, в которой выдан полис ОМС, в объёме, установленном территориальной Программой ОМС.
2. Выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС.
3. Замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путём подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной Программы ОМС.
5. Выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Получение от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми (ГУ ТФОМС Республики Коми), страховых медицинских организаций и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учёта в сфере ОМС.
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь, виды и объемы которой определены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми (на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов Территориальная программа утверждена постановлением Правительства Республики Коми от 22.12.2015 № 544).
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь, а также в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
Граждане могут защищать свои права лично (самостоятельно обращаться с жалобой в медицинские организации, органы управления здравоохранения, в суд) или через своего представителя. По просьбе гражданина защищать его интересы в отношениях с другими участниками ОМС или в суде могут специалисты ГУ ТФОМС Республики Коми или страховых медицинских организаций.
Гражданин имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховая медицинская организация (СМО) обязана организовать ежедневный прием обращений застрахованных граждан, которым она выдала полис ОМС
По усмотрению застрахованного лица обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.
Различные нарушения прав застрахованных являются основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы. За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к медицинской организации применяются санкции в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утверждённым приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. № 230.

Право гражданина на получение информации о своих правах обеспечивает страховая медицинская организация. Наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным гражданином, содержит полис ОМС.
В пунктах выдачи полисов ОМС, на официальных сайтах в сети Интернет страховых медицинских организаций и ГУ ТФОМС Республики Коми размещается следующая информация:
1) форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;
2) форма заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса ОМС) или переоформлении полиса ОМС;
3) адреса и режим работы пунктов выдачи полисов ОМС;
4) адреса официальных сайтов в сети Интернет страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страховании субъекта Российской Федерации;
5) номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере обязательного медицинского страховании субъекта Российской Федерации;
6) перечень документов, необходимых для получения полиса ОМС;
7) извлечения из законодательных и иных нормативных правовых документов, регулирующих обязательное медицинское страхование;
8) порядок получения консультаций;
9) порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов ОМС;
10) номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц ГУ ТФОМС Республики Коми и страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС на территории Республики Коми.

Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов ОМС необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов ОМС лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. Информация по электронной почте или через сеть Интернет в режиме вопросов-ответов предоставляется каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос, не позднее пяти рабочих дней, следующих за днем получения вопроса. Регистрация обращений граждан осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис ОМС, с настоящими Правилами, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС и перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Республики Коми. Одновременно с полисом ОМС застрахованному лицу выдается памятка для застрахованных лиц, которая содержит информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны ГУ ТФОМС Республики Коми и страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.

Имея полис ОМС, выданный страховой медицинской организацией, каждый гражданин имеет право на получение медицинской помощи в медицинских организациях, которые работают в системе ОМС, по всей Российской Федерации.

Финансовые нарушения

Одним из самых распространенных нарушений, касающихся ущемления прав пациента, является требование оплаты за услуги, которые должны оказываться бесплатно. Речь идет, прежде всего, об обладателях полисов ОМС, которых зачастую заставляют оплачивать расходы, связанные с лечением. Такие действия являются грубым нарушением закона № 326 «Об ОМС в РФ». Наиболее жесткой формой подобных действий будет простой отказ от оказания медицинской помощи застрахованным пациентам, не пожелавшим платить дополнительные денежные средства. Однако настолько радикальные случаи встречаются весьма редко, и зачастую требования приобретают следующую форму:

• Просят произвести оплату за какую-либо отдельную процедуру, которая входит в базовую программу ОМС;
• Просят самостоятельно купить лекарства в период стационарного лечения;
• Предлагают заключить договор о добровольном страховании якобы для получения лечения лучшего качества.

При попадании в одну из указанных выше ситуаций рекомендуется уточнить в своей страховой компании, входит ли данный случай в пакет ОМС. Если такой возможности нет либо услуга уже оплачена, нужно обязательно сохранить все квитанции и чеки, подтверждающие факт расчета, чтобы впоследствии можно было потребовать возмещения, если выплата была незаконной. Хотя в общем и целом разобраться с ситуацией лучше еще до непосредственной передачи денег, поскольку в противном случае нужно будет также доказать, что выплата не была собственной инициативой пациента.

Нарушения некоммерческого характера

Помимо финансовых махинаций существует большое количество других видов нарушения прав пациента. Это нарушения некоммерческого характера и относятся непосредственно к сфере оказания медицинских услуг, качеству обслуживания и проведения лечения в лечебно-профилактических учреждениях. К таким нарушениям относятся:

• Ничем не аргументированный отказ от предоставления медицинских услуг или предоставление таковых в неполном объеме;
• Ненадлежащий уровень качества (не соответствует установленным стандартам) при оказании помощи пациенту;
• Нарушение права самостоятельного выбора (замены) врача и лечебного учреждения;
• Отказ в возмещении ущерба, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи застрахованному лицу;
• Недостаточное информирование или намеренное введение в заблуждение пациента в вопросах, касающихся его диагноза, эффективности лечения и возможных рисков;
• Разглашение конфиденциальной информации о пациенте и его болезни, составляющей врачебную тайну;
• Несоответствие режима и условий стационарного лечения санитарно-гигиеническим и другим требованиям (все они подробно регламентированы);
• Нарушение права застрахованного лица на добровольный отказ от услуг от лечения (если пациент не достиг возраста 15 лет, и подобный отказ исходит от его законных представителей, то медицинская организация может обратиться в суд, если считает, что имеет место ущемление интересов больного).

На обеспечение прав граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи направлены различные виды экспертиз (медико-экономическая, экспертиза качества) и медико-экономический контроль. Именно они обеспечивают своевременную защиту прав граждан в рамках действующего законодательства.

Механизмы защиты

Защита прав пациентов может осуществляться на двух уровнях: досудебное урегулирование и непосредственно исковое заявление в суд. Первый вариант предусматривает обращение пострадавшего в один из следующих органов:

1. Администрация медицинского учреждения.
2. Территориальный отдел управления здравоохранением.
3. Страховая компания, оформившая полис (она также отвечает за защиту прав своих клиентов).
4. Территориальный фонд ОМС.
5. Арбитражная экспертная комиссия – последняя инстанция, если обращение в остальные организации было проигнорировано.

Для такого обращения необходимо составить письменную претензию, в которой отразить все существующие нюансы и подробно описать обстоятельства происшествия с указанием точной суммы потраченных денег, купленных лекарств, полученных услуг. Наиболее эффективным будет составление письменной претензии, в которой указывается:

• Личные данные заявителя (ФИО, адрес и т.д.);
• Серия и номер полиса;
• Название и номер медицинской организации, допустившей нарушение.

К заявлению прикладываются все сопутствующие документы (квитанции, чеки, выписки из истории болезни и т.д.). Если результат рассмотрения не устроит гражданина, он может обжаловать его в вышестоящих инстанциях – например, обратиться в прокуратуру. После подачи заявления органами будет проведена проверка, если по ее итогам нарушений не выявят – человек вправе обратиться в суд.

Если в ходе получения медицинской помощи или медицинских услуг будут ущемлены права пациента, то он может, согласно законодательным нормам, составить письменную претензию и направить ее в один из компетентных органов (например, в ТФОМС). Если проблема не будет решена, то пациент, неудовлетворенный качеством оказанной помощи, может обратиться в прокуратуру.

Советуем почитать: Законные интересы пациента в сфере ОМС 0/5 (0 голосов)

Права пациента ФЗ 323 статья «Об основах охраны здоровья граждан» выражаются в предоставлении бесплатной медицинской помощи в любом специализированном учреждении страны, при условии предоставления полиса ОМС. Исключение составляют лишь частные организации и услуги, предоставляемые на платной основе.

Права и обязанности пациента

Каждый пациент должен четко знать свои права и обязанности. Это позволит избежать возникновения спорных ситуаций, а также защитить свои интересы.

В число обязанностей пациента входит строгое соблюдение прописанной методики лечения (при согласии с ней), достоверное информирование медиков о самочувствии и появлении признаков болезни для постановки верного диагноза. Пациент также обязан общаться с медперсоналом сдержанно и лаконично, без повышения голоса и перехода на личности.

В перечень прав пациента включаются:

• Бесплатное предоставление медицинской помощи.
• Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников.
• Выбор лечащего врача и медицинского учреждения.
• Проведение консилиума и консультаций.
• Получение достоверной информации о состоянии своего здоровья.
• Сохранение тайны поставленного диагноза.
• Согласие или отказ на оперативное вмешательство, лечение в стационаре.
• Возмещение ущерба, вследствие ненадлежащего лечения или халатности лечащего врача.
• Получение бесплатной юридической помощи в случае обращения в суд для разрешения медицинских споров.

Вышеперечисленные права относятся в любым пациентам, вне зависимости от места их лечения (государственная поликлиника, частная больница). Ниже предлагаем рассмотреть наиболее весомые права граждан более подробно.

Право на бесплатную медицинскую помощь

Граждане РФ имеют право получить бесплатную помощь в любом муниципальном или государственном медицинском учреждении по полису ОМС. В случае его отсутствия, возможно оказание бесплатной экстренной помощи.

Здесь необходимо понимать, что медики не имеют права отказать гражданину при плохом самочувствии, они обязаны предоставить первую медицинскую помощь вне зависимости от наличия полиса.

В рамках бесплатного медицинского лечения осуществляются различные виды помощи:

• профилактическая;
• лечебно-оздоровительная;
• зубопротезная;
• гинекологическая;
• стоматологическая;
• реабилитационная;
• лечебно-диагностическая.

Пациент также вправе обратится за бесплатной помощью в некоторые частные клиники, при условии предоставления медицинского полиса. Узнать на какие учреждения распространяется данное право можно позвонив в страховую компанию или просмотрев одноименный реестр.

Полис ОМС выдается бесплатно всем гражданам РФ сразу после рождения. Право на его получение также имеют беженцы и иностранные граждане, проживающие в РФ по временной регистрации.

Полис выдается на бессрочной основе. Однако, если гражданин другой страны покинет РФ, действие документа прекращается досрочно.

Какие виды медицинской помощи можно получить бесплатно?

В системе медицинского страхования предусмотрены базовые и территориальные программы. Они распространяются на всех жителей страны, при этом напрямую зависят от характера заболевания или необходимости проведения профилактического осмотра.

Базовая программа позволяет получить бесплатную медпомощь в любом уголке РФ, вне зависимости от постоянного места жительства или регистрации граждан. Так, если человек поедет на отдых или в командировку в другой город, он вправе обратится в любую поликлинику за оказанием бесплатной помощи. Ему не смогут отказать на законных основаниях.

Базовая программа предусматривает оказание скорой, первичной и специализированной медицинской помощи. Таким образом, гражданин вправе вызвать скорую, обратится в медучреждение за постановкой диагноза, назначения лечения и прочих целей.

Территориальные программы действуют исключительно на территории региона, выдавшего полис. В них входит широкий перечень медицинских услуг.

Если говорить более подробно о видах медпомощи, граждане имеют право на бесплатной основе обратится к любому специалисту: терапевт, окулист, невропатолог, гинеколог, педиатр и прочие. Обратная ситуация – когда в городе (поселке) нет необходимого врача. В таком случае, пациент направляется в региональную или районную клинику.

Право на получение достоверной информации о поставленном диагнозе

Обращаясь за медицинской помощью, гражданин имеет право узнать полную информацию о состоянии своего здоровья, включая:

• диагноз;
• результаты анализов;
• выбранную методику лечения;
• список назначенных медикаментов;
• результаты лечения.

Данная информация должна быть предоставлена лечащим врачом. Он не имеет права скрывать какие-либо факты, оглашать заведомо ложные сведения, обманывать. Даже при постановке неизлечимого диагноза, медик обязан уведомить пациента, вне зависимости от всей сложности ситуации и просьб родственников.

В случае постановки неизлечимого или деликатного диагноза, врач обязан провести беседу с больным в лаконичной форме. Здесь исключены грубость, насмешки и хамство.

Поскольку некоторые категории пациентов не могут отвечать за себя самостоятельно, всю информацию врач обязан предоставить официальному представителю. К данным гражданам относятся:

• недееспособные лица;
• несовершеннолетние дети;
• наркозависимые.

Получение информации о диагнозе не является обязанностью пациента. Это значит, что врачу может быть запрещено его оглашение. Возможен вариант получения информации официальным представителем больного (родственникам).

Отдельно стоит отметить необходимость сохранения врачебной тайны. Медик не может передать информацию о поставленном диагнозе или методике лечения, постороннему лицу. Это повлечет наложение административного или дисциплинарного наказания.

Право отказа от госпитализации и хирургического вмешательства

Граждане вправе самостоятельно решать вопрос относительно своей госпитализации. Никто не сможет заставить пациента лечь в больницу по принуждению. Задача медика – поставить правильный диагноз и назначить лечение, если его обязательным условием является пребывание в стационаре, он обязан донести до пациента всю серьезность ситуации и объяснить возможное возникновение осложнений.

Если больной пренебрежет рекомендациями, он должен написать отказ от госпитализации. В таком случае, вся ответственность ложится на его плечи.

Отказ можно написать для любого медучреждения, это касается отделений педиатрии, гинекологии, родильного дома, терапии, хирургии и прочих. Назначенное лечение пациент должен осуществлять в домашнем режиме.

Исключением для отказа является лишь предоставление экстренной помощи. Также стоит учитывать, что ответственность за несовершеннолетних детей и недееспособных лиц лежит на официальных представителях. Если врач видит несоответствующее отношение к больному, либо считает госпитализацию крайне необходимой, он может созвать консилиум для вынесения принудительных мер.

В основном это касается несовершеннолетних детей, родители которых по религиозным соображениям не дают проводить медицинские мероприятия, направленные на излечение.

Пациент вправе отказаться и от хирургического вмешательства. Однако, на практике это может стоять жизни. Также, как и в случае с отказом от госпитализации, врач может созвать консилиум или воспользоваться экстренной ситуацией.

Здесь необходимо отметить, что медики не могут позволить себе оставить человека без помощи, поэтому возможно проведение хирургического вмешательства после возникновения осложнения, когда больной уже не может отвечать за свои решения самостоятельно.

Уважительное отношение со стороны медицинских работников

Право на уважительное и гуманное отношение – одно из самых значимых для пациентов. Оно не зря было выделено отдельно. К сожалению, но не все медицинские работники, включая средний и младший персонал, ведут себя с больными достойно.

Гражданин должен быть полностью уверен в том, что ему не только окажут квалифицированную медицинскую помощь, но и отнесутся с уважением. От врачей и прочего персонала не должны звучать угрозы, грубости, хамские выражения. Запрещено даже незначительное повышение голоса.

Несоответствующее поведение медработников многие оправдывают низким уровнем заработной платы. Однако, пациент не виноват в финансовых сложностях лечащего врача или его медсестры. Любая грубость может повлечь за собой наложение дисциплинарного наказания.

Больной вправе обратится с соответствующей жалобой напрямую к руководству поликлиники, которое обязано наказать виновное лицо. Как правило, медика лишают поощрений или изымается часть заработной платы в качестве штрафа.

Выбор лечащего врача и медицинского учреждения

Внедрение полиса ОМС дало возможность пациентам самостоятельно выбирать лечащего врача и медицинское учреждение на бесплатной основе. Гражданин может написать заявление об отказе от услуг педиатра или терапевта, попросив направить его на участок к другому специалисту. Тоже касается и других врачей.

Например, женщина изъявила желание встать на учет по беременности к гинекологу, прикрепленному к другому району. Свою просьбу она аргументировала предыдущим положительным опытом обращения к данному специалисту.

Несмотря на то, что смена врача разрешена законом, здесь можно столкнуться с неоднозначной ситуацией. Она касается вызова специалиста на дом. Этот вопрос стоит заранее обговорить с медиком. Тут стоит понимать, что все районы разделены на участки, к которым прикреплены определенные врачи. Специалист с другого участка вряд ли придет на вызов, разве что на платной основе.

Смена лечащего врача, как правило, требует прямого обращения к заведующему поликлиники. Именно он дает соответствующее разрешение, а также принимает заявления граждан.

Выбор медицинского учреждения может быть ограничен условиями территориальных программ. В связи с этим, стоит заранее узнать информацию о клинике и возможности обслуживания в ней на бесплатной основе по полису.

Защита прав пациентов

Нарушение прав пациента вызывает массу споров. Каждая ситуация имеет свои индивидуальные особенности и последствия. К примеру, кто-то готов идти в суд с жалобами на хамское отношение врача, а кто-то звонит на горячую линию в случае ненадлежащего лечения.

Для решения вопросов пациенту необходимо обратиться в Минздрав. Все принятые жалобы, включая электронные варианты, перенаправляются к администрации лечебного учреждения с целью дальнейшего решения. Помимо этого, можно написать жалобу:

• напрямую к главному врачу или заведующему поликлиникой;
• в городскую администрацию;
• прокуратуру или полицию;
• территориальное отделение страховой компании;
• Роспотребнадзор или Росздравнадзор.

Перед подачей любой жалобы стоит посетить квалифицированного юриста. Он поможет разобраться в сути проблемы, обоснует ее с юридической точки зрения и поможет составить текст документа.

Результатом жалобы может быть присуждение выплаты материальной или моральной компенсации, наложение дисциплинарного наказания, административные штрафы, лишение права на оказание медицинской деятельности, лишение или ограничение свободы.

Тяжесть наказания зависит исключительно от величины нанесенного пациенту ущерба и нарушения его прав. В случае клеветы врач или медицинское учреждение могут подать встречный иск в отношении нерадивого пациента, что повлечет за собой административную или уголовную ответственность.