Медицинская документация в стационаре. Правила ведения Климантова Ирина Петровна, ведущий специалист по медицинской статистике, МБУ ЗОТ «КМИАЦ» 2012. — презентация

1 Медицинская документация в стационаре. Правила ведения Климантова Ирина Петровна, ведущий специалист по медицинской статистике, МБУ ЗОТ «КМИАЦ» 2012

2 Медицинский учет представляет собой регистрацию деятельности учреждения, правильное ведение учетной документации. Медицинская документация по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным

3 Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинской документации: медицинская грамотность, медицинская грамотность, достоверность записей, достоверность записей, полнота и сопоставимость записей полнота и сопоставимость записей

4 Приказ Минздрава СССР 1030 от 4 октября 1980 года «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»

5 Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, в котором указаны: вид документа (бланк, журнал,книга и т.д.) вид документа (бланк, журнал,книга и т.д.) формат формат сроки его хранения сроки его хранения

6 1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах. 2. Медицинская учетная документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях). 3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях). 4. Медицинская учетная документация для других типов лечебно- профилактических учреждений. 5. Медицинская учетная документация для учреждений судебно- медицинской экспертизы. 6. Медицинская учетная документация для лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений. 7. Медицинская документация, используемая при комплектовании и медицинском освидетельствовании доноров. 8. Медицинская документация, используемая при заготовке крови и ее компонентов. 9. Медицинская документация, используемая в экспедиции. 10. Медицинская документация, используемая в резус лаборатории (клинической лаборатории). 11. Медицинская документация, используемая в лаборатории стандартных сывороток. 12. Документация, используемая в отделении по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов крови лиофильным методом. 13. Документация, используемая в отделе технического контроля ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

7 Медицинская первичная документация, используемая в стационарах: Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. 001/у Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. 001/уф. 001/уф. 001/у Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. 002/у Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. 002/уф. 002/уф. 002/у Медицинская карта стационарного больного ф. 003/у Медицинская карта стационарного больного ф. 003/уф. 003/уф. 003/у Медицинская карта прерывания беременности ф /у Медицинская карта прерывания беременности ф /уф /уф /у История родов ф. 096/у История родов ф. 096/уф. 096/уф. 096/у История развития новорожденного ф. 097/у История развития новорожденного ф. 097/уф. 097/уф. 097/у Температурный лист ф. 004/у Температурный лист ф. 004/уф. 004/уф. 004/у Лист регистрации переливания трансфузионных сред ф. 005/у Лист регистрации переливания трансфузионных сред ф. 005/уф. 005/уф. 005/у Журнал регистрации переливания трансфузионных сред ф. 009/у Журнал регистрации переливания трансфузионных сред ф. 009/уф. 009/уф. 009/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

8 Медицинская первичная документация, используемая в стационарах (продолжение): Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/уф. 008/уф. 008/у Журнал записи родов в стационаре ф. 010/у Журнал записи родов в стационаре ф. 010/уф. 010/уф. 010/у Журнал отделения (палаты) для новорожденных ф. 102/у Журнал отделения (палаты) для новорожденных ф. 102/уф. 102/уф. 102/у Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) ф /у Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) ф /уф /уф /у Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф /у Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф /уф /уф /у Статистическая карта на выбывшего из стационара ф. 066/у Статистическая карта на выбывшего из стационара ф. 066/уф. 066/уф. 066/у Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара ф /у Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара ф /уф /уф /у Листок учета — движения больных и коечного фонда стационара ф. 007/у Листок учета — движения больных и коечного фонда стационара ф. 007/у ф. 007/у ф. 007/у Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек ф. 016/у Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек ф. 016/уф. 016/уф. 016/у ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

9 ПРИКАЗ МЗ РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ И ОТЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ»

10 Ввести в действие с января 2003 года следующую медицинскую учетную и отчетную документацию: 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания дневного стационара при больничном учреждении» 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания дневного стационара при больничном учреждении» 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»

11 продолжение 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно- поликлиническом учреждении, стационара на дому» 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно- поликлиническом учреждении, стационара на дому» 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» Отчетную форму 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно- профилактического учреждения» Отчетную форму 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно- профилактического учреждения»

12 первичный учетный документ, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда; первичный учетный документ, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда; в конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляется «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда» ф. 016/у, которая служит основание для заполнения ф.30 раздела III т.3100 и ф.14-дс т.1100 «Коечный фонд и его использование» в конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляется «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда» ф. 016/у, которая служит основание для заполнения ф.30 раздела III т.3100 и ф.14-дс т.1100 «Коечный фонд и его использование» Листок учета движения больных и коечного фонда ф. 007/у

13 При поступлении больного из круглосуточного стационара (КС) в дневной стационар при стационаре (ДСС) и наоборот считать больного как выписного и вновь поступившего. Это разные типы стационаров! При поступлении больного из круглосуточного стационара (КС) в дневной стационар при стационаре (ДСС) и наоборот считать больного как выписного и вновь поступившего. Это разные типы стационаров! Необходимо ежедневно следить за соблюдением баланса числа больных, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня, поступивших и переведенных за минусом чисел, переведенных в другие отделения, выписанных и умерших, т.е. числам в гр. = (с 38 по 41). Необходимо ежедневно следить за соблюдением баланса числа больных, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня, поступивших и переведенных за минусом чисел, переведенных в другие отделения, выписанных и умерших, т.е. числам в гр. = (с 38 по 41). приложение 1,2

14 Краткий словарь терминов и понятий Койка сметная – обеспеченная финансированием по смете расходов учреждения здравоохранения. Койка больничная – койка, размещенная в учреждениях здравоохранения для стационарного лечения. Койка больничная включает койку сметную и койку фактически развернутую.

15 Краткий словарь терминов и понятий Койка фактически развернутая – обеспеченная персоналом, оборудованием, финансированием для питания больных и лечения больных и готовая к приему больных для круглосуточного пребывания. Временные приставные койки – развернутые в палатах, коридорах и т.д. в связи с перегрузкой стационара (или одного из отделений). Временные приставные койки в число фактически развернутых коек не включаются!

16 Краткий словарь терминов и понятий Коечный фонд – совокупность коек стационаров лечебно-профилактических учреждений, предназначенных для обслуживания населения данной территории. Коечные фонды различают: — по медицинской специализации (хирургический, терапевтический, противотуберкулезный и т.д.), — по группам обслуживаемого населения (детский, взрослый, городской, сельский и др.). — по группам обслуживаемого населения (детский, взрослый, городской, сельский и др.).

17 Краткий словарь терминов и понятий Койки по основным специальностям: — койки терапевтического профиля: — койки терапевтического профиля: (терапевтические, кардиологические, гастроэнтерологические, аллергологические, эндокринологические, гематологические, нефрологические, пульмонологические, ревматологические, восстановительного лечения) — койки хирургический профиля: — койки хирургический профиля: (хирургические, нейрохирургические, торакальной хирургии, кардиохирургии, сосудистой хирургии, травматологии, ожоговые, ортопедические, урологические, стоматологические, проктологические, гнойной хирургии)

18 Краткий словарь терминов и понятий Койки по основным специальностям (продолжение): — койки педиатрические: — койки педиатрические: (педиатрические и неонатологические) — койки онкологические: — койки онкологические: (онкологические, радиологические)

19 Краткий словарь терминов и понятий Среднемесячное число коек – среднеарифметическая величина, получаемая путем деления суммы фактически развернутых коек (включая не функционирующие во время ремонта, но без приставных) за все дни месяца на календарное число дней месяца. Среднегодовое число коек – получается аналогичным образом при делении суммы среднемесячного число коек на 12. Если отделение работало лишь полгода, сумма также делится на 12.

20 Краткий словарь терминов и понятий Поступившие больные — лица, поступившие в стационар и переведенные из других больниц. Выписанные больные – лица, выписанные из стационара, переведенные в другие стационары, выписанные в дневные стационары Выбывшие больные – сумма выписанных больных из стационара и умерших в стационаре (выписано + умерло) (ф.30 т.3100 «Коечный фонд и его использование)

21 Краткий словарь терминов и понятий Пользованные больные – полусумма больных поступивших в стационар, выписанных из стационара и умерших в стационаре. поступило+выписано+умерло2 (ф.30 т.3100 «Коечный фонд и его использование)

22 Краткий словарь терминов и понятий Койко-день – это условная единица измерения мощности больницы, использования коечного фонда больницы. Койко-день – день, проведенный больным в стационаре.

23 Краткий словарь терминов и понятий Число койко-дней проведенных больными за отчетный период, высчитывается путем суммирования числа больных, находящихся в стационаре на 9 часов утра ежедневно в течение месяца. Сложение результатов за 12 месяцев дает сумму числа койко-дней, проведенных больными за год. В число больных включаются и те, которые находились на приставных дополнительных койках. В число больных включаются и те, которые находились на приставных дополнительных койках. Приставные дополнительные койки в число сметных коек не включаются. Приставные дополнительные койки в число сметных коек не включаются.

24 Краткий словарь терминов и понятий Уровень госпитализации – число поступивших в стационар за определенный промежуток времени (обычно за год) по всем заболеваниям или отдельно по определенным заболеваниям в расчете на 1000 или на 100 тысяч соответствующего населения. Показатель, характеризующий нагрузку на стационары.

25 Краткий словарь терминов и понятий Госпитальная заболеваемость – это частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у выбывших больных из стационара за данный год, в расчете на 1000 населения Единица наблюдения госпитальной заболеваемости является основной случай заболевания выбывшего больного из стационара (выписанного или умершего). Как правило, основным диагнозом является диагноз при выписке.

26 Краткий словарь терминов и понятий Исход заболевания – медицинские и биологические последствия заболеваний. Результат лечения – результат использования медицинских технологий.

27 Статистическая карта выбывшего из стационара ф.066/у — является статистическим учетным документом, содержащим сведения: о пациенте, выбывшем (выписанном, умершем) из стационара (любого типа), о пациенте, выбывшем (выписанном, умершем) из стационара (любого типа), в том числе родильниц, выбывших после нормальных родов, в том числе родильниц, выбывших после нормальных родов, а также на выбывших новорожденных, родившихся больными и заболевшими в стационаре а также на выбывших новорожденных, родившихся больными и заболевшими в стационаре Приложение 3,4

28 Контроль за правильностью заполнения пунктов Статкарты возлагается на заведующих отделением Контроль за правильностью заполнения пунктов Статкарты возлагается на заведующих отделением Врач медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы) операций, осложнений операций Врач медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы) операций, осложнений операций

29 пункты с 7 по 11, реквизиты п.16 «Диагноз стационара клинический заключительный и степень тяжести», пункты с 7 по 11, реквизиты п.16 «Диагноз стационара клинический заключительный и степень тяжести», п. с 19 по 25, а также с 30 по 32 заполняются лечащим врачом при выписке пациента. реквизиты п.18, 26, 27 заполняются врачами соответствующих отделений. реквизиты п.18, 26, 27 заполняются врачами соответствующих отделений.

30 В случае смерти пациента, независимо от того, было ли произведено вскрытие или нет, заполняется раздел причин смерти, кодируется только первоначальная причина смерти, и ее код используется для разработки графы «умершие» таблицы 2000 государственной статистической отчетной формы 14. В случае смерти пациента, независимо от того, было ли произведено вскрытие или нет, заполняется раздел причин смерти, кодируется только первоначальная причина смерти, и ее код используется для разработки графы «умершие» таблицы 2000 государственной статистической отчетной формы 14.

31 На каждой строке п.17 «Статкарты» и записывается «своя» причина смерти в соответствии с п. 19 «Свидетельства о смерти» : I а) непосредственная причина б) промежуточная причина б) промежуточная причина в) первоначальная причина в) первоначальная причина г) внешняя причина при травмах и г) внешняя причина при травмах и отравлениях отравлениях Во второй части указываются: II Прочие причины смерти

32 Запись различных причин смерти в «Свидетельстве» производится в строгом соответствии с установленными требованиями: порядок заполнения – сверху вниз; порядок заполнения – сверху вниз; на каждой строке части I записывается только одна причина (состояние), при этом может быть заполнена на каждой строке части I записывается только одна причина (состояние), при этом может быть заполнена строка а), строки а) и б) или строки а), б) и в). строка г) заполняется только при травмах и отравлениях; строка г) заполняется только при травмах и отравлениях;

33 Заполнение части I «Свидетельства» производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на самую нижнюю строку – в). Затем выбирают 1–2 осложнения (не более), из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках а) и б). Заполнение части I «Свидетельства» производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на самую нижнюю строку – в). Затем выбирают 1–2 осложнения (не более), из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. При этом состояние, записанное строкой ниже должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. Можно производить отбор причин для «Свидетельства» и в другом порядке, начиная с непосредственной причины; Можно производить отбор причин для «Свидетельства» и в другом порядке, начиная с непосредственной причины;

34 в части I может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10; в части I может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10; часть II включает прочие причины смерти – это те прочие важные состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производят отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили смерть). В данном разделе также указывают произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), также, по мнению врача, имеющие отношение к смерти. часть II включает прочие причины смерти – это те прочие важные состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производят отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили смерть). В данном разделе также указывают произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), также, по мнению врача, имеющие отношение к смерти.

35 Диагноз I. Основной 1. осложнение 1 2. осложнение 2 3. осложнение 3 II Конкурирующий III Фоновый IV Сопутствующий Мед. свидетельство о смерти I а) ______________________ б)______________________ в)______________________ г) II _______________________

36 Пример Пример Заключительный клинический диагноз: Основной: Хроническая язва задней стенки желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение Основной: Хроническая язва задней стенки желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение Осложнения: Осложнения: — геморрагический шок; — геморрагический шок; — тяжелое желудочное кровотечение; — тяжелое желудочное кровотечение; — пенетрация в поджелудочную железу; — пенетрация в поджелудочную железу; — застойная пневмония — застойная пневмония Сопутствующие заболевания: Сопутствующие заболевания: Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью. Хронический обструктивный бронхит. Хронический обструктивный бронхит.

37 Записываем формулировки диагнозов в обратной причинной последовательности: Записываем формулировки диагнозов в обратной причинной последовательности: основную – на строке в) – хроническая язва желудка, а осложнения в соответствии с логической последовательностью на строках а) и б) следующим образом: основную – на строке в) – хроническая язва желудка, а осложнения в соответствии с логической последовательностью на строках а) и б) следующим образом: I. а) геморрагический шок б) желудочное кровотечение б) желудочное кровотечение в) Хроническая язва желудка в) Хроническая язва желудка Обратите внимание, что в «Свидетельство» включаются не все термины из формулировки диагноза, а только те, которые влияют на код. Обратите внимание, что в «Свидетельство» включаются не все термины из формулировки диагноза, а только те, которые влияют на код. Отметим, что на нижней заполненной строке записывается первоначальная причина. Отметим, что на нижней заполненной строке записывается первоначальная причина.

38 Из двух сопутствующих заболеваний, безусловно, на смерть оказала влияние гипертензивная болезнь с поражением сердца. Из двух сопутствующих заболеваний, безусловно, на смерть оказала влияние гипертензивная болезнь с поражением сердца. В окончательном варианте правильно заполненный п.19 «Свидетельства» и п.17 «Статкарты» будет выглядеть так: В окончательном варианте правильно заполненный п.19 «Свидетельства» и п.17 «Статкарты» будет выглядеть так: I. а) геморрагический шок R57.0 б) желудочное кровотечение K92.2 б) желудочное кровотечение K92.2 в) Хроническая язва желудка К25.4 в) Хроническая язва желудка К25.4 II. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью I11.0 II. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью I11.0

39 На основании ф.066/у заполняются разделы статистических отчетных форм: Форма 30 т.3100 «Коечный фонд и его использование» Форма 30 т.3100 «Коечный фонд и его использование» Приложение 3; Форма 14 т.2000 и форма 14-ДС т.2000 и 2003 «Состав больных в стационаре» Форма 14 т.2000 и форма 14-ДС т.2000 и 2003 «Состав больных в стационаре» Приложение 4;5 Приложение 4;5 Форма 14 т.4000 «Хирургическая работа стационара» и форма 30 т.3600 «Экстренная хирургическая помощь» Приложение 6;7 Форма 14 т.4000 «Хирургическая работа стационара» и форма 30 т.3600 «Экстренная хирургическая помощь» Приложение 6;7

40 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ МБУ ЗОТ «КМИАЦ» Тел

Сестринский пост, документация, передача дежурств

В отделении развернуты два медицинских поста с необходимым оборудованием:

— стол;

— стул;

— бактерицидный облучатель;

— телефон, справочник телефонов больницы;

— шкаф для хранения медикаментов, который закрывается на ключ;

— таблицы высших разовых и суточных доз лекарств.

— мензурки для раздачи лекарств;

— канцелярские принадлежности;

— предметы ухода: термометры, резиновые грелки, наборы для постановки компрессов;

— ёмкости для дезинфекции термометров, поверхностей столов, мензурок.

В санитарной комнате находятся:

— ёмкости для обработки наконечников, катетеров, кружки Эсмарха;

— дезинфекционные средства: мистраль, диабак;

— мерные ёмкости;

— ёмкости для замачивания предметов ухода

— перчатки.

Документация сестринского поста

Журнал регистрации больных (Ф.И.О., номер истории и палаты, поступивших и выбывших больных).

Журнал передачи дежурств (необходимые сведения, на что нужно обратить внимание дежурным медсестрам).

Журнал получения медикаментов (после выборки из истории болезней выписываем препараты, которые назначались врачом и которые закончились на посту. По журналу получаю медикаменты у старшей медсестры на сутки).

Журнал учёта препаратов, подлежащих предметно-количественному учёту.

Журнал учёта этанола на посту (учёт, хранение и расход).

Журнал проведения генеральной уборки палат.

Лист регистрации больных (список по палатам, а так же указывается персональная диета, которая назначается лечащим врачом).

Журнал учёта работы бактерицидного облучателя.

Анализ работы.

Моё дежурство начинается в 8:00 с приёма рабочей смены у дежурной медсестры. Принимая дежурство, я проверяю санитарное состояние и оснащённость поста. В присутствии старшей медсестры принимаю от предыдущей смены под роспись сильнодействующие лекарственные средства, состоящие на учёте; ключи от сейфа и шкафов. Проверяю документацию, знакомлюсь с вновь поступившими больными, обращая внимание на диагнозы. Затем медсестра знакомит меня с подготовкой пациентов к различным видам исследованиям, и мы обходим палаты, где я более внимательно осматриваю тяжелобольных, и санитарное состояние палат.

После приёма дежурств идём на утреннюю планёрку в присутствии заведующего отделением, врачей и старшей медсестры проходит по следующей схеме:

Сводка: Количество больных, поступивших, выписанных, сколько состоит на данный момент, сколько наших больных находится в других отделениях, количество пациентов на дневном стационаре.

Тяжелые: фамилия, диагноз, что беспокоило больного, жалобы, какие манипуляции производились, какое лечение получает. Лежачие больные (если есть): состояние пролежней, своевременное кормление, производился ли утренний и вечерний туалет, смена белья.

Лихорадящие: фамилия, диагноз, какие жалобы предъявлял (если есть), какое лечение получает. Кто предъявлял жалобы, что предпринято. (Какие назначения выполнялись по дежурству, внепланово — фамилия больных, диагноз). Отдельно докладывается о тех, кто получает антикоагулянты, сильнодействующие, наркотические препараты.

Порядок работы и оснащение хирургического отделения

Старшая медицинская сестра подчиняется заведующему отделения. Является материально – ответственным лицом.

Распоряжения старшей медицинской сестры является обязательными для среднего и младшего медицинского персонала хирургического отделения.

Старшая хирургическая медицинская сестра следит за соблюдением правил асептики и антисептики в хирургическом отделении.

В хирургическом отделении имеется следующая медицинская документация и медицинское оборудование:

1. Копия лицензии ЛПУ на право занятия медицинской деятельностью и протокол к ней;

2. Правила внутреннего распорядка больницы и работы отделения;

3. Схему оповещения на случай чрезвычайных происшествий и план эвакуации;

4. Папку с документами о действиях и функциональных обязанностях медицинского персонала на случай выявления пациента (подозрительного) на особо опасные инфекции;

5. Инструкции дежурному персоналу по функциональным обязанностям в ЧС;

6. Инструкцию по оказанию медицинской помощи при острых отравлениях;

7. Информационный материал с телефонами аварийных служб;

8. Комплект учетной документации по действиям в ЧС установленных форм;

9. Укладки личной профилактики при контакте с больным СПИД;

10. Укладку для оказания экстренной медицинской помощи.

11. Каталки с носилками, запас дезинфицирующих средств и белья.

12. Электроотсосы и другое медицинское оборудование.

На хирургическом отделении ведется следующая документация:

1.Список сотрудников отделения.

2.Распорядок работы старшей м/с, хирургических м/с и санитарок.

3.Календарный план сестринских и санитарских мероприятий.

4.Журнал учета взятия крови на СПИД и гепатит.

5.Журнал взятия крови для биохимического и клинического исследования.

6. Журнал группы крови и резус фактор.

7. Журнал учета взятие крови на RW.

8. Журнал учета отходов классов А и Б .

9. Журнал регистрации температурного режима холодильника.

10. Журнал учета дезинфекции и предстерилизационной очистки.

11. Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава).

12. Журнал регистрации и контроля ультрафиолетовой бактерицидной установки.

13. Журнал учета проведения генеральных уборок.

14. Журнал регистрации трансфузий СЗП.

15. Журнал регистрации переливание крови.

16. Журнал прихода и расхода крови и кровезаменителей.

17. Журнал регистрации трансфузий кровезаменителей.

18. Журнал учета аварийных ситуаций.

19. Журнал учета внутривенных инфузий.

20.Инвентаризационный журнал.

21.Журнал учёта по профоосмотру и диспансеризации.

Учетно-отчетная деятельность и документация физиотерапевтических отделений

Учет и отчетность являются основными источниками цифрового материала, необходимого для организации и руководства физиотерапевтической службы, перспективного планирования развития сети физиотерапевтических учреждений, расчета потребности физиотерапевтической аппаратуры, для контроля за эффективностью и преемственностью лечебных мероприятий, изучения и обобщения опыта работы отдельных ФТО (ФТК).

Учет позволяет определить место физических факторов в комплексе лечебных мероприятий, удельный вес физиотерапии в различных специальностях, а также осуществить анализ деятельности ФТО (ФТК). Ответственность за органи- зацию отчетности с учетом достоверности, полноты и своевременности материала возлагается на заведующего ФТО (ФТК). В работе по сбору, обработке и анализу материалов учета и отчетности принимают участие все медицинские работники в соответствии с должностными обязанностями. Учетно-отчетный материал подразделяется на учетную и отчетную документацию. Каждый отчетный и учетный документ имеет в правом верхнем углу шифр и указание о том, кем и когда он утвержден. Категорически запрещается составлять и представлять отчеты, нс утвержденные Госкомстатом РФ, а также вводить в практику медицинских учреждений учетную документацию, не угвержденную Минздравом РФ.

По Приказу М3 СССР № 1030 от 4 октября 1980 г. «Об улучшении учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским работникам, профилактических осмотров контингентов больных, состоящих на диспансерном наблюдении» утверждена следующая учетная документация ФТО (ФТК) (табл. 3).

Виды отчетной документации ФТО

Таблица 3

п/п

Наименование документа

Шифр

Срок хранения

Талон на прием к врачу

025-4/у

Год после годового отчета

Дневник работы врача поликлиники (амбулатории)

039/у

Год после годового отчета

Медицинская карта стационарного больного

003/у

25 лет

Медицинская карт амбулаторного больного

025/у

5 лет

Карта больного, лечащего в ФТО (ФТК)

044/у

1 год

В медицинской карте стационарного больного (003/у) и амбулаторного больного (025/у) врач-физиотерапевт указывает дату приема больного, диагноз с которым больной направлен, данные объективного обследования (пульс, АД, физикальные данные), физиотерапевтическое назначение (обоснование отказа физиолечения), день посещений для контроля переносимости и эффективности лечения (в течение курса — не менее 2-3-х посещений). После курса лечения врач пишет эпикриз с указанием результатов лечения, который оценивается согласно общепринятым рекомендациям ВОЗ как «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «смерть». Талон на прием к врачу ф. 025/у заполняется регистратором в регистратуре поликлиники с указанием фамилии, имени, отчества больного, его домашнего адреса. Такой поименный учет позволяет вести более точный контроль. По Приказу М3 СССР № 405 от 1983 г. «О порядке направления иногородних больных на консультацию и лечение в лечебно-профилактические учреждения» заполняется талон ф. 025-4/у и на больных, направленных к консультанту. Консультация специалиста записывается в медицинской карте.

Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации и ф. 039/у заполняется врачом с указанием продолжительности приема, количества принятых первичных и повторных больных и сдается статистику ежемесячно.

Карта больного, лечащегося в ФТО (ФТК) (прил. 3), должна заполняться четко, с указанием паспортных данных, возраста, пола, основного и сопутствующих заболеваний больного и включать заболевание, по поводу которого он направлен на физиотерапевтическое лечение. Последнее подчеркивается врачом в рубрике «Диагноз». Карта заполняется на каждую физиотерапевтическую процедуру отдельно. Физиотерапевтическое назначение оформляется с указанием всех параметров процедуры и подписывается врачом. Необходимо указать фамилию лечащего врача, отделение, направившее больного, указать, кто назначил процедуру — лечащий врач или врач-физиотерапевт, место проведения процедуры (в кабинете, перевязочной, на дому), другие виды лечения, эпикриз включает количество принятых процедур, количество процедурных единиц и результаты лечения, подпись врача-физиотерапевта. На обороте медсестра ФТО (ФТК) отмечает порядковый номер процедуры, дату ее проведения, наименование, дозировку, продолжительность и расписывается.

Форма 044/у является самостоятельным юридическим документом и постоянно находится в ФТО (ФТК), пока больной лечится, по окончании лечения никуда не подклеивается и не вкладывается, а сохраняется до конца текущего года в ФТО (ФТК). Для отчета хранится помесячно; для анализа работы карты распределяют по нозологическим формам заболеваний или по врачам (что важно при наличии у больного противопоказаний к физиотерапии). По ним же производится подсчет больных, лечившихся в ФТО (ФТК), в том числе первичных. При этом амбулаторный больной, поступая для лечения в ФТО (ФТК) но поводу разных заболеваний, каждый раз учитывается как первичный; а стационарный больной, поступивший в ФТО (ФТК) от разных врачей, независимо от рода заболевания, учитывается как первичный только один раз. Поэтому карты ф. 044/у первичного стационарного больного маркируются (помечаются каким- либо знаком, например «О»). На всех остальных процедурных формах, заполненных на данного больного, такого знака не ставят.

Форма 044/у содержит необходимую информацию для отчета и анализа работы: распределение больных по полу и возрасту, нозологическим формам, по ней легко установить, какие врачи направляют больного, какие физические факторы чаще используют (нагрузка на аппараты), количество процедурных единиц, количество больных, закончивших и прервавших лечение, количество больных, имеющих противопоказания к физиотерапии, эффективность лечения. В конце текущего года составляется акт за подписью представителей администрации, заведующего ФТО (ФТК) и профкома с указанием количества процедурных единиц и количества больных, закончивших лечение за год в ФТО (ФТК). В акт на списание ф. 044/у включают те карты, у которых истек срок хранения (1 гол). Поскольку актируются карты один раз в год, то карты за истекший год списывают через год.

Отчет о работе ФТО содержится в разделе IV (подраздел 2) формы 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», введенного в действие Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике (Госкомстат России) «Об утверждении форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения, профилактическими прививками, деятельностью медицинских учреждений». Он содержит сведения о числе лиц, закончивших лечение в ЛГ1У (отдельно — в поликлинике, на дому, при амбулаторно-поликлинических учреждениях), с выделением детей (с 1 мсс. до 17 лет включительно), а также о числе процедур, выполненных этим контингентам.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

На каждый кабинет ФТО (ФТК) должен быть оформлен технический паспорт. Он включает в себя:

  • — перечень помещений, входящих в структуру ФТО;
  • — оснащение кабинета (перечень физиотерапевтической аппаратуры со всеми сведениями — заводской номер, год выпуска, время начала эксплуатации и схема их размещения);
  • — паспорт заземляющего устройства с подробным описанием материалов и схемы его монтажа, ежегодные акты замера омического сопротивления);
  • — инструкции по охране труда, по противопожарным мероприятиям, по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током;
  • — список физиотерапевтических приборов с измерительными устройствами, нуждающихся в метрологическом контроле;
  • — список физиотерапевтических приборов, нуждающихся в измерении напряженности электромагнитных полей;
  • — перечень используемых в данном физиотерапевтическом подразделении лечебных методик, оформленных но форме № 44.

Техника безопасности при проведении физиотерапевтических процедур, а также содержание аптечки первой помощи для физиотерапевтического отделения (кабинета) приведены в при л. 4, 5.

Кроме него, в ФТО должна быть следующая документация:

  • — журнал проведения инструктажей на рабочем месте;
  • — журнал проведения технического обслуживания физиотерапевтической аппаратуры;
  • — инструкция по охране труда;
  • — инструкция по противопожарным действиям;
  • — список врачей-физиотерапевтов имедицинских сестер (с указанием названия учебного заведения и года его окончания, номер диплома и сроки сертификата по специальности, наличие квалификационной категории и др.);
  • — журнал периодических осмотров персонала согласно Приказа М3 РФ №302 от 21.09.2011 г.;
  • — журнал учета первичных больных;
  • — журнал учета процедур по кабинетам;
  • — приказ руководителя лечебно-профилактического учреждения на выплату льгот лицам, связанным с профессиональными вредностями в соответствии с действующим законодательством;
  • — список штатного личного состава с указанием адресов и телефонов;
  • — 1рафик работы медсестер но кабинетам;
  • — планы работы ФТО, согласованные с планами ЛПУ;
  • — должностные инструкции для персонала ФТО, утвержденные начальником медицинской части ЛПУ.

Количество полученных процедур на одного пролечившегося в ЛПУ (санатории) складывается из суммы всех видов лечения, предлагаемых в данном учреждении, в том числе и врачебных.

Основу рационального подхода к удовлетворению ежегодной плановой потребности учреждений здравоохранения в физиотерапевтической аппаратуре составляет разработка формуляра физиотерапевтической аппаратуры (прил. 6). За основу формуляра берётся Реестр изделий медицинской техники. Формуляр представляет собой перечень необходимых аппаратов и устройств для проведения неинвазивного лечения прсформированными физическими факторами, достаточного для удовлетворения потребностей физиотерапевтической службы лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений различного уровня и профиля. В формуляр может быть включено до 60 наименований аппаратов и устройств, содержащихся в Реестре медицинской техники. Формулярные ограничения дают существенную экономию средств. При разработке формулярного списка каждым учреждением должны быть учтены:

  • 1. Нозологические категории пациентов, требующие назначения определённых методов аппаратного лечения.
  • 2. ABC-анализ, позволяющий получить объективную картину расходования средств бюджета лечебного учреждения. Представляет распределение аппаратов по трём группам в соответствии с частотой их применения (А — наиболее часто используемые, на которые используется до 70-80% бюджета; В — средний уровень использования; С — низкая частота использования).
  • 3. VEN-анализ физических методов лечения в соответствии с их классификацией на жизненно важные (Vital) методы, важные для спасения жизни и необходимые для ее поддержания; необходимые (Essential) эффективные при лечении менее опасных, но серьёзных заболеваний и состояний, и второстепенные (Non- essential) методы лечения легко протекающих и нежизнеопасных заболеваний.

Формы первичной медицинской документации ФТО. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врачом-физиотсрапсвтом заполняется процедурная карта формы № 44у. В ней медицинская сестра ведет учет каждой проведенной процедуры. Кроме нее, медицинская сестра ведет следующую документацию:

журнал поступления первичных и повторных больных (дата, Ф.И.О., № истории болезни, возраст, фамилия направившего врача, откуда направлен больной, назначенное лечение;

— дневник ежедневного учета работы, в котором обозначаются процедуры и условные процедурные единицы;

календарные отчеты о проделанной работе по видам лечения (электрофорез, УВЧ-терапия и прочее);

  • — журнал учета аппаратуры с указанием № паспорта, завода изготовителя, даты выпуска, даты получения аппарата;
  • — журнал записи текущего и профилактического ремонта аппаратуры, в котором должны быть отмечены по графам: а) дата; б) название аппарата и заводской паспорт; в) отметка о замеченном дефекте; г) подпись медсестры; д) что сделано, какие части удалены, в каком состоянии находится аппарат, разрешение на эксплуатацию; е) подпись специалиста, проводившего ремонт; ж) подпись заведующего ФТО, подтверждающего выполненную работу.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *