Содержание
- О методике расчета потребности во врачебных кадрах
- Приложение. Методика расчета потребности во врачебных кадрах
- VII. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в круглосуточных и дневных стационарах
- 4. РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА «КОЙКО — ДЕНЬ»
- Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах
- Расчет больничного листа
>О методике расчета потребности во врачебных кадрах
О методике расчета потребности во врачебных кадрах
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 июня 2014 года N 322
О методике расчета потребности во врачебных кадрах
В целях реализации пункта 2 комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2013 года N 614-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 16, ст.2017),
приказываю:
Утвердить методику расчета потребности во врачебных кадрах согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Приложение. Методика расчета потребности во врачебных кадрах
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 июня 2014 года N 322
1. Методика расчета потребности во врачебных кадрах (далее — Методика) разработана для расчета потребности во врачебных кадрах для текущего планирования, выявления недостатка или избытка врачебных кадров и оценки эффективности использования имеющихся врачебных кадров в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения.
2. При определении потребности во врачебных кадрах учитываются:
особенности заболеваемости с учетом пола и возраста населения в субъекте Российской Федерации;
территориальные особенности субъектов Российской Федерации (расположение субъекта в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, плотность населения, удельный вес сельского населения);
объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — ТПГГ);
наличие в субъекте Российской Федерации населенных пунктов, отдаленных (более 400 км) от медицинских организаций, где оказывается специализированная медицинская помощь.
3. В Методике используется условное разделение на следующие группы врачей, учитывающие их роли в организации лечебно-диагностического процесса и функциональные обязанности:
«лечебная группа», включающая врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, врачей, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, врачей скорой медицинской помощи. В группу включается «подгруппа усиления» — заведующие отделениями — врачи специалисты, врачи приемного отделения и др.;
«параклиническая группа», включающая «диагностическую подгруппу» (врачи-анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики, врачи-рентгенологи, врачи клинической лабораторной диагностики, врачи ультразвуковой диагностики, врачи-эндоскописты, врачи-радиологи, врачи-бактериологи и др.) и «подгруппу управления» (руководители медицинских организаций и их заместители, врачи-статистики, врачи-методисты).
4. Расчет необходимого числа врачебных кадров проводится по методу компонентов согласно алгоритму расчета потребности во врачебных кадрах:
Алгоритм расчета потребности во врачебных кадрах
|
Скорая медицинская помощь |
Медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях |
Медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях |
Медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара |
|
Средний норматив объема скорой медицинской помощи (число вызовов на 1 застрахованное лицо) |
Расчет числа посещений (обращений) на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо), в пересчете на 1000 жителей |
Расчет числа койко-дней (круглосуточное пребывание) на 1000 жителей, числа госпитализаций на 1000 жителей (уровень госпитализации) и средней длительности пребывания одного пациента в стационаре |
Расчет числа пациенто-мест на 1000 населения |
|
Расчет норматива потребности во врачах |
Расчет функции врачебной должности — числа посещений на 1 врача в год (с учетом территориальных коэффициентов) |
Расчет числа койко-дней с учетом рекомендованного числа койко-дней |
Расчет числа пациенто-мест через норматив числа пациенто-дней |
|
Расчет потребности во врачах |
Расчет численности врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (с учетом территориальных нормативов) |
Расчет количества коек с учетом числа дней работы койки в году |
Расчет численности врачей с учетом нормативного числа пациенто-мест на одну врачебную должность |
|
Расчет «подгруппы усиления» (в % к врачам «лечебной группы») |
Расчет численности врачей «лечебной группы» с учетом нормативного числа коек на одну врачебную должность |
||
|
Расчет численности врачей в дневных стационарах |
Расчет «подгруппы усиления» (в % к врачам «лечебной группы») |
||
|
Расчет численности врачей в дневных стационарах |
|||
|
Расчет потребности во врачебных кадрах — всего. |
|||
Примечания:
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», приложение 5.
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», приложение 6.
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 19 октября 1999 года N 1683-р.
Приложение N 10 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года N 543н.
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», приложение 7.
5. Расчет потребности во врачах, оказывающих скорую медицинскую помощь:
5.1. Основой для расчета потребности во врачах, оказывающих скорую медицинскую помощь (далее — врачи СМП), является норматив объема скорой медицинской помощи (число вызовов на 1 застрахованное лицо), установленный ТПГГ;
5.2. Для расчета потребности во врачах СМП согласно нормативу и фактически осуществленной деятельности используются следующие показатели:
число вызовов на 1 застрахованное лицо, установленное Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года N 932 (далее — ПГГ);
фактически сделано вызовов на 1 жителя (форма N 40 отраслевого статистического наблюдения «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 года N 942 (таб.2000, стр.1, гр.3/таб.1000, стр.1, гр.2));
фактическое число врачей СМП на 10000 населения (форма федерального государственного статистического наблюдения N 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», утверждена приказом Росстата от 14 января 2013 года N 13 (стр.69, гр.3/численность населения субъекта Российской Федерации X 10000));
расчетный норматив числа врачей СМП на 10000 населения (далее — РНЧВ). В случае если ТПГГ установлено 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо, используется коэффициент 1,26; если ТПГГ установлено 0,330 вызова на 1 застрахованное лицо, используется коэффициент 1,31; если ТПГГ установлено 0,360 вызова на 1 застрахованное лицо, используется коэффициент 1,43;
расчетный норматив врачей СМП (абсолютное число): РНЧВ X численность населения в субъекте Российской Федерации/10000;
фактическое число врачей СМП (абсолютное число) (форма федерального государственного статистического наблюдения N 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», утверждена приказом Росстата от 14 января 2013 года N 13 (стр.69, гр.3));
численность населения в субъекте Российской Федерации (абсолютное число);
5.3. Расчет проводится по формуле:
,
где:
— число врачей СМП;
— расчетный норматив численности врачей СМП на 10000 населения;
— численность населения субъекта Российской Федерации;
5.4. Дефицит/профицит врачей СМП определяется как разница между расчетным нормативом врачей СМП (абсолютное число) и фактическим числом врачей СМП (абсолютное число).
6. Расчет потребности во врачах, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях:
6.1. Основой расчета необходимого числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, служат объемы медицинской помощи с профилактической и иными целями (число посещений на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо), в связи с заболеваниями (число обращений на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо), установленные ТПГГ с учетом региональных особенностей и уровня заболеваемости населения, в пересчете на 1000 населения;
6.2. Функция врачебной должности носит рекомендательный характер (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2008 года N 10407-ТГ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год»), для ее корректировки применяются следующие коэффициенты:
|
Наименование коэффициента |
Нормативное значение |
|
1. Коэффициенты, учитывающие расположение субъекта Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях |
|
|
для субъектов Российской Федерации, расположенных полностью в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях |
0,95 |
|
для субъектов Российской Федерации, в которых менее 50% населения проживает в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях |
0,97 |
|
2. Коэффициенты, учитывающие долю населения субъекта Российской Федерации, проживающего в сельской местности |
|
|
для субъектов Российской Федерации, в которых не менее 50% населения проживает в сельской местности |
0,9 |
|
для субъектов Российской Федерации, в которых от 30% до 50% населения проживает в сельской местности |
0,95 |
|
3. Коэффициенты, учитывающие объем медицинской помощи в рамках ТПГГ, который выполняют медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения |
|
|
для субъектов Российской Федерации, в которых от 5% до 10% амбулаторно-поликлинической помощи по ТПГГ оказывается в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения |
1,12 |
|
для субъектов Российской Федерации, в которых от 10% до 20% амбулаторно-поликлинической помощи по ТПГГ оказывается в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения |
1,25 |
|
4. Коэффициенты, учитывающие плотность населения субъекта Российской Федерации |
|
|
для субъектов Российской Федерации, имеющих низкую плотность населения (ниже, чем в целом по Российской Федерации) |
0,95 |
|
для субъектов Российской Федерации, имеющих высокую плотность населения (выше, чем в целом по Российской Федерации) |
1,2 |
|
5. Коэффициенты, учитывающие наличие в субъекте Российской Федерации населенных пунктов, отдаленных (более 400 км) от медицинских организаций, где оказывается специализированная помощь |
|
|
для субъектов Российской Федерации, в которых от 30% до 50% населения проживает в отдаленных населенных пунктах |
1,15 |
|
для субъектов Российской Федерации, в которых более 50% населения проживает в отдаленных населенных пунктах |
1,1 |
6.3. Число врачей «лечебной группы», оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, рассчитывается путем деления расчетного норматива числа амбулаторных посещений (абсолютное число) на функцию врачебной должности (с учетом территориальных коэффициентов).
Расчет потребности во врачах «лечебной группы», оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, проводится по формуле:
,
где:
— число врачей «лечебной группы», оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
— общее число посещений (обращений) в год;
— расчетная функция врачебной должности;
6.4. Расчет численности врачей «подгруппы усиления» и «параклинической группы» по ее подгруппам проводится на основе метода соотношения с учетом расчетных коэффициентов соотношения (в процентах):
|
Заведующие отделениями — врачи-специалисты |
Другие группы врачей |
«Параклиническая группа» |
|
|
«Лечебная группа» |
52,2 |
43,0 |
|
|
Кроме того средний медицинский персонал, ведущий самостоятельный прием |
5,5 |
||
|
«Диагностическая подгруппа» |
16,6 |
||
|
«Подгруппа управления» |
5,8 |
Соответствующие расчетные коэффициенты умножаются на число врачебных должностей врачей «лечебной группы», оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
6.5. Потребность во врачах, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, включает расчетное число врачей «лечебной» и «параклинической» групп;
6.6. Дефицит/профицит врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, определяется как разница между расчетным и фактическим числом врачей (абсолютные числа).
7. Расчет потребности во врачах, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях:
7.1. Расчет необходимого числа коек:
7.1.1. Основой расчета служат показатели: число койко-дней на 1000 жителей, число госпитализаций на 1000 жителей (уровень госпитализации) и средняя длительность пребывания одного больного в стационаре (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», приложение 5) с учетом региональных особенностей заболеваемости населения и уровня госпитализации;
7.1.2. Для расчета необходимого количества коек необходимо пересчитать абсолютное число койко-дней по профилям коек (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи») на население субъекта Российской Федерации.
Расчет числа коек проводится по формуле:
,
где:
— число коек (форма N 30 «Сведения о медицинской организации», утвержденная приказом Росстата от 14 января 2013 года N 13, таблица 3100 «Коечный фонд и его использование»);
— число койко-дней (форма N 30 «Сведения о медицинской организации», утвержденная приказом Росстата от 14 января 2013 года N 13, таблица 3100 «Коечный фонд и его использование»);
— среднее число дней занятости койки в году (работа койки);
7.2. Расчет необходимого числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях:
7.2.1. Расчет необходимого числа врачей «лечебной группы» проводится с учетом показателя рассчитанного числа коек (подпункт 7.1.2 настоящей методики) и норматива коек на 1 врача, который может быть уточнен субъектом Российской Федерации.
,
где:
— необходимое число врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;
— расчетное число коек;
7.2.2. Расчет численности врачей «подгруппы усиления» и «параклинической группы» по ее подгруппам проводится на основе метода соотношения с учетом расчетных коэффициентов соотношения (в процентах):
|
«Параклиническая группа» |
|
|
«Диагностическая подгруппа» |
118,0 |
|
«Подгруппа управления» |
23,0 |
7.2.3. Для учета особенностей субъектов Российской Федерации применяются корректирующие коэффициенты необходимой численности врачей. Значение коэффициента выбирается исходя из числа госпитализаций на 1000 жителей (уровня госпитализации) и соответствующего ему коэффициента в графе «нормативное значение»:
|
Наименование |
Нормативное значение |
|
Число госпитализаций на 1000 жителей (уровень госпитализации) 195,5 и выше |
|
|
Число госпитализаций на 1000 жителей (уровень госпитализации) от 176,0 до 195,5 |
0,94 |
|
Число госпитализаций на 1000 жителей (уровень госпитализации) от 166,2 до 176,0 |
0,9 |
|
Число госпитализаций на 1000 жителей (уровень госпитализации) менее 166,2 |
0,84 |
7.3. Потребность во врачах, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, включает расчетное число врачей «лечебной» и «параклинической» групп;
7.4. Дефицит/профицит врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, определяется как разница между расчетным и фактическим числом врачей (абсолютные числа).
8. Расчет потребности во врачебных кадрах дневных стационаров:
8.1. Потребность во врачебных кадрах дневных стационаров рассчитывается по аналогии с потребностью во врачах, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;
8.2. Расчет необходимого числа мест:
8.2.1. Основой расчета служат показатели:
число пациенто-дней на 1000 жителей (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», приложение 6) с учетом региональных особенностей заболеваемости населения и уровня госпитализации;
рекомендованный норматив обеспеченности населения местами в дневных стационарах на 10000 населения (распоряжение Правительства Российской Федерации от 3 июля 1996 года N 1063-р) с учетом корректировок в связи с уменьшением уровня госпитализации в круглосуточные стационары (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов») и увеличением числа пациенто-дней на 1000 населения);
8.2.2. Для расчета необходимого количества пациенто-мест необходимо пересчитать абсолютное число пациенто-дней по профилям (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи») на население субъекта Российской Федерации.
Расчет числа пациенто-мест производится по формуле:
,
где:
— число пациенто-мест;
— рекомендованное нормативное число пациенто-мест;
— численность населения;
8.3. При расчете потребности во врачах применяется норматив числа пациенто-мест дневного стационара — 20 пациенто-мест на 1,0 врача в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года N 543н;
8.4. Дефицит/профицит врачей, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, определяется как разница между расчетным и фактическим числом врачей (абсолютные числа).
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт ТФОМС Красноярского края
www.krasmed.ru
по состоянию на 24.12.2014
VII. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в круглосуточных и дневных стационарах
1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточных и дневных стационаров, за законченный случай лечения заболевания, исходя из норматива длительности госпитализации, установленного медико-экономическим стандартом (далее — МЭС), и тарифа стоимости койко-дня (пациенто-дня) соответствующего МЭС.
1.1. Законченный случай лечения заболевания по МЭС при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточных и дневных стационаров — стоимость случая лечения заболевания по МЭС в основных (лечебных) отделениях, включающих затраты на оказание медицинской помощи в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации.
Дополнительно к указанной стоимости законченного случая лечения заболевания в реестрах счетов предоставляются и оплачиваются:
— стоимость медицинских изделий, используемых при лечении с применением металлоконструкций;
— стоимость оказания медицинских услуг, установленных плановым заданием по Территориальной программе ОМС (за исключением исследований на рентгеновском компьютерном и магнитно-резонансном томографе).
1.2. Стоимость случая лечения заболевания по МЭС в условиях круглосуточных и дневных стационаров в основных (лечебных) отделениях определяется, исходя из базового тарифа койко-дня (пациенто-дня) и норматива длительности лечения по соответствующему МЭС с учетом утвержденных групп медицинских организаций и коэффициентов к базовым тарифам койко-дня (пациенто-дня), включающих затраты на оказание медицинской помощи в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации.
Выбор кода МЭС осуществляется в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, с учетом возраста пациента, вне зависимости от профиля коек, на которых оказана медицинская помощь.
Базовые тарифы койко-дня и пациенто-дня подразделов МЭС приведены в таблицах 1, 2 Приложения 1 к Положению о способах оплаты.
В процессе расчета законченного случая лечения заболевания в реестрах счетов при каждом умножении на утвержденный для медицинской организации коэффициент (повышающий, понижающий или индивидуальный) производится округление до целых копеек. Предусматривается следующий приоритет применения коэффициентов: сельский коэффициент; коэффициент повышения (понижения) базовых тарифов определенных медицинских организаций или их структурных подразделений (ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани, ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Набережные Челны, ОАО «Городская клиническая больница №12» г. Казани, ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»); индивидуальный коэффициент медицинской организации к базовым тарифам койко-дня, пациенто-дня.
Для расчета законченного случая лечения заболевания при оказании медицинской помощи детям в возрасте до 18 лет на дату поступления в медицинскую организацию, проходящим лечение как в детских больницах и отделениях, так и во взрослых, применяются тарифы стоимости койко-дня (пациенто-дня) и нормативы длительности лечения заболеваний по МЭС для детей.
Медицинская помощь, оказанная в ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» больным муковисцидозом старше 18 лет, оплачивается по тарифам стоимости койко-дня (пациенто-дня) и нормативам длительности лечения заболеваний по МЭС для взрослых.
Для расчета законченного случая лечения заболевания при оказании медицинской помощи взрослым применяются тарифы стоимости койко-дня (пациенто-дня) и нормативы длительности лечения заболеваний по МЭС для взрослых.
При отсутствии МЭС лечения заболеваний у детей, при которых фактически оказана медицинская помощь, для расчета ее стоимости применяется МЭС лечения данного заболевания у взрослых.
При отсутствии МЭС, соответствующего фактически оказанной медицинской помощи, для расчета ее стоимости применяется МЭС с кодом …998 – «Нахождение больного на койке с целью установления или подтверждения диагноза».
1.3. При изменении нормативов длительности лечения по МЭС и для обеспечения оплаты оказанной медицинской помощи Министерство здравоохранения Республики Татарстан представляет в ТФОМС Республики Татарстан нормативы длительности лечения по МЭС не позднее 5 дней после их утверждения на бумажном носителе и в электронном виде в форматах, утверждаемых Порядком информационного взаимодействия при осуществлении учета сведений о медицинской помощи, оказанной в 2014 году по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан.
В случае представления Министерством здравоохранения Республики Татарстан в ТФОМС Республики Татарстан нормативов длительности лечения по МЭС позднее указанного срока, изменения учитываются при взаиморасчетах с 1 числа следующего месяца со дня получения их в ТФОМС Республики Татарстан.
1.4. Оплата законченных случаев лечения заболевания с исходами заболевания «выздоровление» или «улучшение» и с результатом обращения (госпитализации) «выписан» (101 — для круглосуточного стационара, 201 — для дневного стационара) производится в соответствии с нормативной длительностью лечения по МЭС соответствующей нозологической формы, если фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% срока лечения, предусмотренного для данного МЭС.
Оплата законченных случаев лечения заболевания с исходами заболевания «выздоровление» или «улучшение» и с результатом обращения (госпитализации) «выписан» (101 — для круглосуточного стационара, 201 — для дневного стационара) при фактическом времени пребывания больного в стационаре менее 80% срока лечения, предусмотренного для данного МЭС, а также в случае всех остальных вариаций исходов заболевания и результатов обращения (госпитализации), производится по утвержденному тарифу койко-дня (пациенто-дня) для лечения соответствующей нозологической формы по МЭС за фактические дни, но не более чем за нормативное число дней госпитализации по МЭС.
1.5. Оплата законченных случаев лечения заболевания при оказании медицинской помощи больным, переведенным для лечения профильных заболеваний из другого отделения данной медицинской организации или с одного профиля койки на другой профиль койки (с применением результата обращения 104 «переведен на другой профиль койки») осуществляется по тому же порядку и тарифам, что и оплата лечения больных, поступивших в медицинскую организацию в плановой, экстренной (неотложной) форме.
1.6. При лечении больного на койке в условиях дневного стационара оплате подлежат пациенто-дни с момента поступления до момента выписки пациента из дневного стационара по соответствующей нозологической форме МЭС (включая выходные, праздничные дни, в которые осуществлялись лечебные и диагностические мероприятия врачебным и средним медицинским персоналом при наличии записи в первичной медицинской документации, в том числе если в листе врачебных назначений медицинской карты стационарного больного зафиксирована выдача пациентам лекарственных препаратов для продолжения лечения) по правилам, принятым в соответствии с пунктом 1 раздела V Приложения 2 к Тарифному соглашению.
При проведении постоянной заместительной почечной терапии методом гемодиализа, оказываемого в условиях дневных стационаров в соответствии с установленным плановым заданием в центрах (отделениях) гемодиализа пациентам с диагнозом «хроническая почечная недостаточность», оплата производится по МЭС «316009» с нормативной длительностью лечения 1 день по тарифу, утвержденному в установленном порядке.
В реестрах счетов каждый пациенто-день с проведением сеанса заместительной почечной терапии методом гемодиализа (далее – сеанс гемодиализа) имеет самостоятельное значение иучитывается как условно законченный случай лечения, формируется и представляется на оплату отдельно1.
Оказание медицинской помощи больным вирусным гепатитом С в условиях дневного стационара ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница имени профессора А.Ф.Агафонова» осуществляется в порядке, установленном Министерством здравоохранения Республики Татарстан. Оплата производится по МЭС с нормативной длительностью лечения 1 день по тарифу, утвержденному в установленном порядке.
В реестрах счетов каждый пациенто-день имеет самостоятельное значение иучитывается как условно законченный случай лечения, формируется и представляется на оплату отдельно2.
1.7. Оплата законченных случаев лечения заболевания больных, выписанных в дневной стационар из круглосуточного стационара той же медицинской организации для продолжения лечения заболевания, рассматривается как один законченный случай. Оплата лечения в данном случае производится за фактические дни нахождения в круглосуточном и дневном стационарах по утвержденной стоимости койко-дня соответственно для круглосуточного и дневного стационара, при этом срок лечения по данной нозологии не должен превышать срока лечения, установленного для МЭС.
1.8. Информация о нахождении больного в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации включается в реестр счета отдельной строкой ниже информации о нахождении больного в основном (лечебном) отделении с указанием даты поступления и выписки из отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии. Дни, проведенные в отделении интенсивной терапии и реанимации, включаются в оплату по основному (лечебному) отделению.
Суммарное количество оплачиваемых дней, включая реанимацию, в рамках одного МЭСа не должно превышать нормативного количества дней по МЭС, кроме случая, когда количество дней реанимации превышает нормативное количество дней по МЭС основного заболевания в основном (лечебном) отделении. В этом случае количество оплачиваемых дней всего (включая дни нахождения больного в основном (лечебном) отделении) должно быть равно количеству койко-дней нахождения больного в реанимации. Здесь оплата производится по утвержденному тарифу койко-дня для лечения соответствующей нозологической формы по МЭС за фактические дни при условии проведения страховой медицинской организацией (ТФОМС Республики Татарстан) очной экспертизы контроля качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке, установленном ТФОМС Республики Татарстан. В случае отсутствия положительного заключения врача-эксперта качества медицинской помощи по специальности «анестезиология-реаниматология» об оплате фактического превышения дней реанимации над нормативным количеством дней по МЭС основного заболевания – оплата производится только за нормативное количество дней по МЭС основного заболевания.
День поступления и день выписки из отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении (палате) считается день поступления.
Отдельный реестр счета по отделению (палате) интенсивной терапии и реанимации с указанием диагноза по Международной классификации болезней (МКБ-10) и соответствующей нозологической формы по МЭС формируется при нахождении больного только в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации в случаях:
— перевода больного из других медицинских организаций и в другие медицинские организации;
— перевода новорожденного из акушерского отделения;
— с результатом обращения «умер — 105»;
— перевода больного из отделений, финансируемых через систему ОМС на осуществление преимущественно одноканального финансирования медицинских организаций.
Оплата отдельного реестра счета по отделению (палате) интенсивной терапии и реанимации производится за все фактические дни, исходя из базового тарифа койко-дня соответствующей нозологической формы по МЭС с учетом утвержденных групп медицинских организаций и коэффициентов к базовым тарифам койко-дня. Порядок оплаты отдельного реестра счета по отделению (палате) интенсивной терапии и реанимации – в соответствии с абзацем вторым настоящего подпункта.
1.9. Информация об оказании медицинской помощи с применением металлоконструкций включается в реестр счета отдельной строкой ниже информации о нахождении больного в основном (лечебном) отделении и информации о нахождении больного в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации с указанием расходного материала, используемого при лечении.
Оплата производится согласно утвержденным в установленном порядке тарифам расходных материалов, используемых при лечении с применением металлоконструкций, умноженным на индивидуальный коэффициент, приведенный в графе 2 таблицы 5 Приложения 1 Тарифного соглашения.
Тарифы расходных материалов, используемых при лечении с применением металлоконструкций, приведены в таблице 1.4 Приложения 1 Тарифного соглашения.
1.10. День поступления и день выписки из любого отделения круглосуточного стационара считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления.
День поступления и день выписки из дневного стационара считаются за два дня.
В случаях перевода больного из одного отделения круглосуточного стационара в другое, из основного (лечебного) отделения круглосуточного стационара в отделение (палату) интенсивной терапии и реанимации, выписки из круглосуточного стационара в дневной стационар той же медицинской организации – день поступления и день перевода (выписки в дневной стационар) считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления.
1.11. В случае оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи в круглосуточном стационаре медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, пациентам, находящимся по решению суда на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, оплате подлежат койко-дни нахождения данных пациентов в медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы ОМС, и все койко-дни нахождения пациента в психиатрическом стационаре, включая койко-дни его нахождения в круглосуточном стационаре медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.
1.12. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам, поступившим в круглосуточные и дневные стационары до 1 января 2014 года, а выписавшимся в 2014 году, производится в объеме стоимости Территориальной программы ОМС на 2014 год в соответствии со способами оплаты и по тарифам, действующим на дату выписки.
2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в круглосуточном и дневном стационаре по утвержденной стоимости законченного случая лечения заболевания в соответствии со стандартом медицинской помощи, региональным медико-экономический стандартом, и по средним затратам при оказании ВМП
2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточном и дневном стационаре по утвержденной стоимости законченного случая лечения заболевания в соответствии со стандартом медицинской помощи, региональным медико-экономический стандартом, производится по персонифицированным реестрам счетов по утвержденным в установленном порядке базовым тарифам законченного случая лечения и соответствующим утвержденным индивидуальным коэффициентам к базовым тарифам законченного случая лечения.
Оплата по тарифам законченного случая лечения производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, осуществляемого в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Базовые тарифы законченного случая лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи, региональным медико-экономический стандартом приведены в таблицах 1.2 Приложения 1 Тарифного соглашения. Индивидуальные коэффициенты к базовым тарифам законченного случая лечения приведены в таблице 5 Приложения 1 Тарифного соглашения.
2.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточном и дневном стационаре по утвержденной стоимости средних затрат при оказании ВМП производится по персонифицированным реестрам счетов по утвержденным в установленном порядке нормативам финансовых затрат перечня видов ВМП (содержащего в том числе методы лечения).
Нормативы финансовых затрат перечня видов ВМП (содержащего в том числе методы лечения) приведены в таблице 1.5 Приложения 1 Тарифного соглашения.
При необходимости одному пациенту может быть оказано более одного вида ВМП (содержащего в том числе методы лечения) за счет средств ОМС.
Дополнительные оказанные виды ВМП (содержащие в том числе методы лечения) за счет средств ОМС указываются в реестре счета отдельной строкой. Оплата дополнительных оказанных видов ВМП (содержащих в том числе методы лечения) за счет средств ОМС производится по нормативам финансовых затрат перечня видов ВМП (содержащего в том числе методы лечения) таблицы 1.5 Приложения 1 Тарифного соглашения.
При оказании ребенку в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» ВМП за счет средств ОМС по методу лечения «Инфузионная, кардиотоническая вазотропная и респираторная терапия на основании динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, доплерографического определения кровотока в магистральных артериях, а также лучевых (включая магнито-резонансную томографию), иммунологических и молекулярно-генетических исследований» (№ метода лечения 27.1.1.1, 27.2.1.1) информация в реестрах счетов формируется в следующем порядке:
— информация о нахождении мамы (родильницы) на койке в условиях круглосуточного стационара формируется в персонифицированных реестрах счетов и оплачивается по соответствующему МЭС, исходя из основного заболевания пациента;
— информация об оказанном ребенку виде ВМП (содержащем в том числе метод лечения) за счет средств ОМС формируется в персонифицированных реестрах счетов и оплачивается:
— в размере 42% норматива финансовых затрат вида ВМП «Поликомпонентная терапия синдрома дыхательных расстройств, врожденной пневмонии, сепсиса новорожденного, тяжелой церебральной патологии новорожденного с применением аппаратных методов замещения или поддержки витальных функций на основе динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований» (код ВМП 27.00.001) таблицы 1.5 Приложения 1 Тарифного соглашения;
— в размере 33% норматива финансовых затрат вида ВМП «Выхаживание новорожденных массой тела до 1500 г, включая детей с экстремально низкой массой тела при рождении, с созданием оптимальных контролируемых параметров поддержки витальных функций и щадяще-развивающих условий внешней среды под контролем динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований» (код ВМП 27.00.002) таблицы 1.5 Приложения 1 Тарифного соглашения.
Плановая высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным за пределами Республики Татарстан, оказывается медицинскими организациями при наличии направления, выданного в порядке, установленном Министерством здравоохранения Республики Татарстан.
4. РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА «КОЙКО — ДЕНЬ»
размер шрифта
ИНСТРУКЦИЯ ПО РАСЧЕТУ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (ВРЕМЕННАЯ) (утв- Минздравом РФ 01-234-10 РАМН 01-0241 от 10-11-99) (2019) Актуально в 2018 году
Медицинская услуга «койко — день» включает в себя ряд простых услуг согласно классификатору «простые медицинские услуги» (сбор анамнеза, перкуссия, аускультация и т.д.). В связи с этим в настоящей инструкции услуга «койко — день» отнесена к сложной услуге. Услуги параклинических отделений (кабинетов) в расчет стоимости «койко — дня» не включаются.
Расчет затрат на «койко — день» (С) осуществляется по формуле:
| С = Зт + Нз + М + П + И + О + Ск, | (17) |
где Зт — расходы на оплату труда, Нз — начисления на заработную плату, М — расходы на медикаменты и перевязочные средства, П — питание, И — износ мягкого инвентаря, О — износ оборудования, Ск — косвенные расходы.
4.1. Расчет затрат на оплату труда по сложной медицинской услуге «койко — день» (Зт.к/д) проводится раздельно по каждой категории персонала подразделения или нескольким однопрофильным отделениям, по штатным должностям на основании тарификационных списков сотрудников.
Коэффициент использования рабочего времени при определении затрат на оплату труда в расчете на 1 «койко — день» равен 1.0
| Зт.к/д = | Зо_проф х (1 + Ку) х (1 + Кд) | (18) | ||
| N к/д | ||||
где Зо_проф — основная заработная плата основного персонала отделения за расчетный период;
Ку — коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала;
Кд — коэффициент дополнительной заработной платы;
N к/д — плановое число «койко — дней» за расчетный период.
При отсутствии утвержденного показателя «Число дней функционирования койки в год» расчет производится в соответствии с «Методическими рекомендациями по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационарных ЛПУ» (Минздрав СССР от 08.04.74 N 02-14/19). При проведении расчетов целесообразно полученные данные сопоставить с Приложением 1 «Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Минздрав России, Москва, 1998).
4.2. Начисления на оплату труда устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда.
В настоящее время максимальный размер отчислений равен 38,5% от оплаты труда:
| Нз. к/д = Зт. к/д х 0,385 | (19) |
4.3. Расходы на медикаменты и перевязочные средства включают виды затрат, учитываемых по статье «Медицинские расходы» экономической классификации расходов бюджета (код 110320) — медикаменты, перевязочные средства, химические реактивы, одноразовые принадлежности, приобретение минеральных вод, сывороток, вакцин, витаминов, дезинфекционных средств и т.п., пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов в объеме и номенклатуре, обеспечивающих качественное оказание медицинской услуги, а также расходы по оплате стоимости анализов, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории); оплату доноров, включая питание, приобретение крови для переливания.
Расчеты по учреждению в целом производятся на основании данных отчетной формы N 2 «Отчет об использовании сметы расходов бюджетной организации» по фактическим расходам за период, предшествующий расчетному, субсчет 062 — «медикаменты и перевязочные средства».
Расчеты по подразделениям учреждения производятся по копиям аптечных требований. Однако в случаях, когда учреждение в течение предшествующего периода функционировало в условиях финансового дефицита, при использовании в расчетах данных о фактических расходах закрепляется тенденция недостаточного финансирования и, следовательно, недостаточного ресурсного покрытия производимых услуг.
Для ликвидации этого недостатка, в целях полного ресурсного обеспечения лечебно — диагностического процесса, целесообразно в расчет по данной статье расходов включить технологически необходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов, медико — экономических стандартов, нормативных документов: Приказов Минздрава СССР «О нормативах потребления этилового спирта медицинскими учреждениями, порядке прописывания, отпуска этилового спирта в ЛПУ и аптеках» от 30.08.91 N 245, «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» от 12.06.84 N 670, Приложения N 36 к постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР «Расчетные нормы расхода на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно — поликлинических учреждениях на одного больного в день» от 20.06.88 N 764 , инструкций по применению лекарственных препаратов и реактивов. В последующем периоде расчеты производятся на основании фактически произведенных расходов по вышеперечисленным учетно — отчетным формам, которые необходимо скорректировать в соответствии с индексом цен или в соответствии с курсом рубля по отношению к свободно конвертируемой валюте.
При расчете затрат на медикаменты по медико — экономическому стандарту в стоимость «койко — дня» профильного отделения затраты на медикаменты не включаются, а рассчитываются прямым способом по каждому медико — экономическому стандарту. Общие затраты на медикаменты по медико — экономическому стандарту определяются как сумма затрат профильного отделения на законченный случай лечения и затрат на медикаменты по всем простым услугам, включенным в медико — экономические стандарты.
В стоимости «койко — дня» затраты на медикаменты определяются по формуле:
| Мк/д = | М | (20) | |
| N к/д |
где М — плановые затраты отделения на медикаменты за расчетный период,
N к/д — плановое количество «койко — дней» по отделению за расчетный период.
4.4.1. Затраты на питание больных в профильных отделениях стационаров относятся на «койко — день» по установленным нормам на основе суточных продуктовых наборов по профилям коек в соответствии с приказами Минздрава СССР от 14.06.89 N 369 по взрослым стационарам и от 10.03.86 N 333 по детским стационарам и родильным домам.
4.4.2. Расходы по спецпитанию медицинского персонала, работающего во вредных условиях, определенных Перечнем химических веществ, при работе с которыми в профилактических целях рекомендуется употребление молока или других равноценных пищевых продуктов, утвержденным Минздравом СССР от 04.11.87 N 4430-87, и Порядком бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов рабочим и служащим, занятым на работах с вредными условиями труда», утвержденным постановлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 16.12.87, относятся на затраты по услугам, оказываемым в отделениях с вредными условиями труда, через прочие расходы отделения.
В общем виде расходы на питание в расчете на один «койко — день» определяются по формуле:
| Пк/д | П | (21) | |
| N к/д |
где П — затраты на питание за расчетный период;
N к/д — число «койко — дней» за расчетный период.
4.5. Расчет расходов на мягкий инвентарь производится по его износу (фактическому списанию по акту), независимо от способа перенесения стоимости, принятого в соответствии с учетной политикой медицинских учреждений (приказ Минфина России от 15.06.98 N 25-н). Износ мягкого инвентаря в расчете на один «койко — день» определяется по формуле:
| И к/д = | Ис | (22) | |
| N к/д |
где Ис — износ мягкого инвентаря в отделении за расчетный период;
N к/-д — число «койко — дней» за расчетный период.
4.6. Износ оборудования в расчете на один «койко — день» (So) рассчитывается на основании балансовой стоимости (Бо) по инвентарной карточке учета основных средств (Форма ОС-6) и годовой нормы износа каждого вида оборудования (Ni), определяемой в соответствии с «Годовыми нормами износа медицинского оборудования учреждений и организаций, состоящих на государственном бюджете СССР», утвержденными Минздравом СССР от 23.06.88. N 03-14/19-14 и постановлением Правительства Российской Федерации от 19.08.94 N 967.
Износ оборудования при расчете стоимости одного «койко — дня» определяется по формуле:
| Ок/д = | So | (23) | |
| N к/д |
где So — износ оборудования в отделении за расчетный период.
4.7. Косвенные расходы — это расходы на осуществление хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут быть прямо отнесены на стоимость.
В состав косвенных расходов включаются: заработная плата общеучрежденческого персонала (основная и дополнительная), прочие расходы (коды 110350, 110360, 110370, 110400, 110500, 110600, 110700, 111000, 130300), которые могут быть рассчитаны исходя из фактических затрат за прошлый период по форме 2 «Отчет об исполнении сметы расходов бюджетной организации» (графа 8 строки 230, 240, 250, 260, 300,360,400,470,580). В связи с тем, что расходы по указанным выше кодам статей недостаточно финансируются из бюджета, целесообразно в фактические расходы включить данные формы 4 «Отчет об исполнении сметы по внебюджетным средствам» (графа 5 строки 100 — «Командировки и служебные разъезды», 110 — «Оплата транспортных услуг», 120 — «Оплата услуг связи», 130 — «Оплата коммунальных услуг»).
В стоимость медицинской услуги косвенные расходы включаются пропорционально прямым расходам (Сп), приходящимся на услугу.
Для учета косвенных расходов в стоимости «койко — дня» рассчитывается коэффициент косвенных расходов (Ккр):
| Ккр = Ск / Сп | (24) |
| Скк/д = Сп х Ккр | (25) |
где Ск — косвенные расходы, учитываемые в стоимости «койко — дня».
Таким образом, стоимость «койко — дня» рассчитывается путем суммирования полученных результатов по каждому виду затрат:
| Ск/д = Зтк/д + Нзк/д + Мк/д + Пк/д + Ик/д + Ок/д + Скк/д | (26) |
Таблицы для расчета затрат на «койко — день» приведены в Приложении.
—
Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах
Опубликовано в журнале:
Экономика здравоохранения «» № 2, 3 2000
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МИХАЙЛОВ Федор Викторович — главный специалист отдела перспективного развития и страховой медицины Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Автор ряда научных работ, посвященных вопросам организации здравоохранения и медицинского страхования.
ФИЛАТОВ Владимир Николаевич — Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Автор около 100 научных работ, специалист в области менеджмента и маркетинга, экономического анализа, оценки эффективности методов лечения и клинических технологий.
Проблема адекватности оплаты медицинских услуг, несмотря на свою многолетнюю историю, и сегодня привлекает к себе пристальное внимание специалистов во всех странах мира: только за последние пять лет в системе библиографического описания MEDLINE зарегистрировано более 200 работ, посвященных этой тематике, не говоря уже о более отдаленном периоде.
Актуальность ее определяется тем обстоятельством, что метод оплаты, в сущности, является наиболее сильным инструментом управления качеством медицинской помощи, ибо обращается к главному интересу медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта — конечной экономической выгоде. (Не вдаваясь в обсуждение, достойное отдельной дискуссии, необходимо только отметить, что не следует смешивать стратегическую цель государственного медицинского учреждения как некоммерческой организации — оказание максимально эффективной медицинской помощи, и тактическую задачу покрытия доходами расходов на производство услуги как условие возможности функционирования любого субъекта экономики, в том числе и некоммерческого, в достижении его цели).
Выбор метода оплаты медицинской помощи в стационаре более сложен по сравнению с амбулаторными услугами в силу значительности объемов циркулирующих средств: небольшие колебания показателя, избираемого критерием для начисления сумм оплаты, могут вызвать существенные изменения в итоговом финансовом потоке, способные привести к выраженному убытку или прибыли. Безусловно, стремление управлять количеством этих средств будет отражаться на качестве оказываемых медицинских услуг.
До настоящего времени даже подробный критический анализ существующих способов оплаты, проводимый как в нашей стране (Шейман И.М., 1998), так и за рубежом (Cleverley W., 1992; De Pouvourville G. et al., 1994; Conrad D. et al., 1996), не смог однозначно предложить оптимальный как экономически, так и с позиций влияния на качество помощи, вариант.
После введения обязательного медицинского страхования появилась официальная регламентация возможностей выбора. Основным нормативным документом, непосредственно посвященным этой проблеме, является приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 октября 1993 года б/н «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации». В этом документе анализируются положительные и отрицательные стороны каждого из возможных методов расчетов между субъектами за предоставленные медицинские услуги, а также предлагается путь выбора оптимального способа. В частности, оплата стационарной медицинской помощи в системе медицинского страхования может осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:
а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.)
б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам)
в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций)
г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении
д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
Детальный экономико-управленческий анализ каждого из этих способов показывает, что ни один из них не отвечает комплексу требований, обусловленных сегодняшней действительностью в системе организации здравоохранения:
- усиление материальной заинтересованности медицинского учреждения в качественном оказании медицинской помощи;
- минимизация затрат на госпитализацию при сохранении должного современного уровня оказания медицинской помощи — удовлетворение принципу необходимой достаточности;
- экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации как совокупного фактора стоимости медицинской помощи;
- унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.
На протяжении нескольких лет в Санкт-Петербурге предпринимались всевозможные и многократные попытки решить проблему поиска оптимального варианта в рамках названного комплекса, но на основе только отдельных его критериев. В итоге, к настоящему времени это привело лишь к тому, что тарифы на медицинские услуги в стационарах города, утверждаемые ежемесячно, занимают около 30 листов. При этом выделяется более 400 профилей и услуг, причем многие из них имеют разную стоимость в различных стационарах. Очевидно, что столь сложная система не позволяет ни планировать и рассчитывать затраты на оказание медицинской помощи, ни осуществлять реальное оперативное управление ресурсами отрасли.
В связи с этим активно, но безуспешно предпринимались попытки изменения всей тарифной политики в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге. К сожалению, трудно осознаваемым и не для всех очевидным является то обстоятельство, что в системе обязательного медицинского страхования не может быть разных тарифов на однопрофильные услуги. Одна и та же услуга должна стоить одинаково, вне зависимости от того, где ее оказывают, поскольку всем гражданам Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Основной проблемой в решении этого вопроса было отсутствие единых подходов к расчету тарифов. Но благодаря принятым осенью 1998 года Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (постановление правительства Российской Федерации от 11.09.98 N1096) и Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 1998 года N2510/9200-98-39 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 ноября 1998 года N4634/41) (далее — Методические рекомендации, 1998) появились единые отправные точки при расчетах тарифов. Ими являются нормативы стоимости медицинской помощи с учетом относительных коэффициентов стоимости, одного койко-дня госпитализации и индексов-дефляторов.
На этой основе нами была разработана предлагаемая методика, позволяющая рассчитывать тарифы на стационарную медицинскую помощь и отвечающая в полной мере всему, без исключения, комплексу вышеназванных экономико-управленческих требований.
Принципиально она построена на параболической зависимости тарифа на медицинскую услугу от длительности госпитализации и стоимости одного койко-дня:
T = (- ax2 + bx + c) x Id (1)
где Т — тариф на медицинские услуги в стационаре (руб);
а — региональный коэффициент (поясной индекс — например, для районов Чукотки индекс в среднем равен 3,0, для Санкт-Петербурга -1,0);
х — длительность госпитализации (абсолютное число дней, проведенных пациентом в стационаре, но не более расчетного срока средней длительности одной госпитализяции);
b — стоимость одного койко-дня госпитализации, рассчитанная в соответствии с Методическими рекомендациями (руб); с — значение то же, что и коэффициента b (руб);
Id — индекс-дефлятор (публикуется ежеквартально в «Российской газете», каждого 20 числа следующего месяца за отчетным кварталом, ИРИП).
Поясним технику расчета тарифа на конкретном примере.
Необходимо рассчитать тариф за медицинские услуги, связанные с госпитализацией пациента по профилю «кардиология для взрослых» в течение 15 дней в один из стационаров Санкт-Петербурга.
Исходные данные: а — региональный коэффициент для Санкт-Петербурга = 1,0; х — длительность госпитализации = 15 дней: b — стоимость одного койко-дня госпитализации по профилю «кардиология для взрослых» в стационаре городского уровня для Санкт-Петербурга, рассчитанная в соответствии с Методическими рекомендациями = 86,85 руб; с — значение то же, что и коэффициента b, т.е. стоимость одного койко-дня госпитализации по профилю «кардиология для взрослых» в стационаре городского уровня для Санкт-Петербурга, рассчитанная в соответствии с Методическими рекомендациями = 86,85 руб; Id — цепной индекс-дефлятор за 1997 год, 1998 год и 1 кв. 1999 года = 1.
Подставляя указанные имеющиеся данные в формулу (1), имеем:
Т = (- 1 х 152 + 86,85 х 15 + 86,85) х 1 = 1164,6 (руб), где Т — тариф на оплату (руб).
Тарифы для всех профилей с учетом предлагаемого Методическими рекомендациями (1998) разделения по возрастным категориям населения (взрослые и дети) на трех уровнях оказания стационарной медицинской помощи (клинический, городской и ЦРБ) весьма просто рассчитываются с использованием стандартного программного обеспечения «Microsoft Excel 97», требуя лишь формирования необходимого набора формул.
В качестве примера можно привести часть тарифной сетки на оплату оказания медицинской помощи в стационаре городского уровня на койках кардиологического профиля в Центральном регионе Российской Федерации в 1999 году, рассчитанной по данной методике (табл. 1).
Таблица 1. Тариф на оплату медицинских услуг (гипотетические данные)
| Длительность госпитализации (койко-дни) | Кардиологические койки городского уровня | ||||
| взрослое население | детское население | ||||
| Тариф на оплату за период госпитализации | Удельная стоимость койко-дня | Тариф на оплату за период госпитализации | Удельная стоимость койко-дня | ||
| 1 | 172,70 | 172,70 | 175,40 | 175,40 | |
| 2 | 256,55 | 128,28 | 260,60 | 130,30 | |
| 3 | 338,40 | 112,80 | 343,80 | 114,60 | |
| 4 | 418,25 | 104,56 | 425,01 | 106,25 | |
| 5 | 496,10 | 99,22 | 504,21 | 100,84 | |
| 6 | 571,95 | 95,33 | 581,41 | 96,90 | |
| 7 | 645,80 | 92,26 | 656,61 | 93,80 | |
| 8 | 717,65 | 89,71 | 729,81 | 91,23 | |
| 9 | 787,50 | 87,50 | 801,01 | 89,00 | |
| 10 | 855,35 | 85,54 | 870,21 | 87,02 | |
| 11 | 921,20 | 83,75 | 937,41 | 85,22 | |
| 12 | 985,05 | 82,09 | 1002,61 | 83,55 | |
| 13 | 1046,90 | 80,53 | 1065,81 | 81,99 | |
| 14 | 1106,75 | 79,05 | 1127,02 | 80,50 | |
| 15 | 1164,60 | 77,64 | 1186,22 | 79,08 | |
| 16 | 1220,45 | 76,28 | 1243,42 | 77,71 | |
| 17 | 1274,30 | 74,96 | 1298,62 | 76,39 | |
| 18 | 1326,15 | 73,68 | … | … | |
| … | … | … | … | … | |
| Средняя стоимость одного койко-дня | 86,85 | 88,20 | |||
| Средняя длительность госпитализации | 18,3 | 16,7 | |||
| Средняя стоимость госпитализации* | 1589,36 | 1472,96 | |||
*рассчитывается как произведение стоимости одного койко-дня на среднюю длительность госпитализации
В приведенном фрагменте тарифной сетки (табл. 1) рядом со столбцами, в которых рассчитана величина тарифов, показаны значения фактически приходящихся в этом тарифе средств на каждый день стационарного лечения в зависимости от срока госпитализации. Так, самым дорогим является первый день, когда затраты учреждения максимальны, затем стоимость одного дня постепенно уменьшается и на уровне 9-10 дня равняется стоимости, предлагаемой Методическими рекомендациями (1998). К этому времени, как правило, все диагностические и особо сложные лечебные манипуляции завершены, и на первое место в структуре затрат с этого момента выходят так называемые «гостиничные услуги», в связи с чем стоимость одного дня продолжает снижаться, побуждая медицинское учреждение выписать пациента, страховую компанию внимательно оценить объем и качество медицинской помощи, а органы управления здравоохранением развивать стационарозамещающие технологии, благодаря которым можно будет выписывать пациентов при минимальных сроках госпитального лечения.
Математически сущность данной методики заключается в том, что функция «Тариф» (Т) от «Длительности госпитализации» (х) является классической параболической функцией, рассчитываемой на участке от х = 0 до х = 30. В случае превышения фактической длительностью госпитализации 30-дневного рубежа используется тариф, рассчитанный для х = 30, то есть при достижении точки «30» участок параболы диаграммы 1 переходит в плато.
Полнота методологического подхода требует также сравнительного анализа разработанного нами и уже существующих способов оплаты стационарной помощи, для чего целесообразно воспользоваться одноименной таблицей из Методических рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (1993), добавив лишь еще одну графу для отображения характеристик предлагаемой методики (табл. 2).
Сопоставление позволяет заключить, что предлагаемый способ, оцененный по критериям, принятым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, имеет минимальное количество недостатков (1) при наибольшем числе достоинств (6), и является единственным, у которого достоинства вообще преобладают.
В заключение необходимо отметить, что использование данной методики возможно только в системе обязательного медицинского страхования и категорически не может применяться в отношении тех видов медицинской помощи, которые подлежат финансированию за счет бюджетов всех уровней.
Таблица 2. Сравнительная характеристика методов оплаты медицинских услуг в стационарах
| Критерий оценки метода | Способ оплаты уcлуг | ||||||
| По смете расходов | По фактическим расходам | По среднему койко-дню | По профилю отделения | По законченному случаю | Предлагаемая методика | ||
| ДОСТОИНСТВА | |||||||
| 1 | Заинтересованность в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении качества: | ||||||
| Стимулирование увеличения объема услуг каждому пациенту | + | ||||||
| Сокращение сроков лечения | + | + | + | ||||
| 2 | Возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи | + | + | ||||
| 3 | Рациональное использование и контроль за потреблением ресурсов: | ||||||
| Ограничение общих расходов на медицинскую помощь | + | + | |||||
| Сокращение расходов страховщика на веление дела и оплату медицинской помощи | + | + | + | + | |||
| Сокращение объема обрабатываемой экономической информации | + | + | + | + | |||
| Предоставление детальной информации об объеме и структуре услуг | + | ||||||
| 4 | Формирование экономического интереса медицинских работников: | ||||||
| Прямая зависимость дохода от объема деятельности | + | + | + | + | + | ||
| Косвенное влияние на доход (через организацию оптимальной системы оплаты труда) | + | ||||||
| НЕДОСТАТКИ | |||||||
| 1 | Отсутствие стимулов к оказанию оптимального объема медицинской помощи и обеспечению качества лечения: | ||||||
| Превышение оптимального объема оказываемых медицинских услуг | + | ||||||
| Удлинение сроков госпитализации | + | + | |||||
| Необоснованное сокращение объемов медицинской помощи | + | + | + | + | + | ||
| Необоснованное изменение структуры обслуживаемых больных | + | + | |||||
| 2 | Трудности планирования общего объема расходов | + | |||||
| 3 | Нерациональное использование ресурсов и сложность организации контроля за их потреблением: | ||||||
| Отсутствие стимула к ограничению общих расходов | + | + | + | + | |||
| Отсутствие стимулов к интенсификации деятельности стационара | + | ||||||
| Большой объем обрабатываемой экономической и статистической информации | + | + | |||||
| Сложность обеспечения контроля за реальным объемом оказанной медицинской помощи | + | + | + | ||||
| Недостаточная информационная база для анализа деятельности | + | + | + | ||||
| Общее число достоинств | 5 | 3 | 3 | 4 | 2 | 6 | |
| Общее число недостатков | 5 | 4 | 6 | 5 | 3 | 1 | |
| Достоинства минус недостатки | 0 | -1 | -3 | -1 | -1 | 5 | |
Литература
1. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации. — М.: ФФОМС, 1993.
2. Методические рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 1998 года N2510/9200-98-39 и Фeдepaльнoгo фонда обязательного медицинского страхования от 19 ноября 1998 года N4634/41. — М., 1998.
3. Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N096. -М., 1998.
4. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. -М.: Издатцентр, 1998. — 336 с.
5. Cleverley W. Essentials of health care finance. — Aspen Publ. 1992. — 492 p.
6. Conrad D., Wickizer Т., Maynard C., Klastorin Т., Lessler D., Ross A., Soderstrom N., Sullivan S., Alexander J., Travis K. Managing care, incentives, and information: an exploratory look inside the «black box » of hospital efficiency // Health Services Research. -1996. Vol.31, N3. -P.235-259.
7. De Pouvourville G., Comar L., Bouvier V. Le paiement a la pathologie des hopitaux: l’experience francaise // Revue d Epidemiologie et de Sante Publique. -1994. — Vol. 42, N1. -P. 68-78.
Расчет больничного листа
Расчет койко-дней в стационаре
Для детального анализа работы стационара проводят расчет основных показателей. Одним из таких показателей является коечный фонд. По его эксплуатации рассчитываются: среднее число дней занятости койки в году, средняя длительность пребывания пациента на койке, оборот койки и среднее время простоя койки.
Подобные расчёты ежегодно позволяют провести статистические карты, которые заполняются на каждого пациента находящегося на лечении в стационаре. Статистическая карта включает индивидуальные данные пациента, диагноз и срок пребывания. Число койко-дней, проведенных в стационаре, принимается за целое число, первый и последний день учитывается как один. Так если пациент поступил 1 октября и выписан 6, то он провел 5 койко-дней в стационаре.
Обеспеченность и доступность медицинской помощи так же отображается через показатели коечного фонда:
- Число коек на 10000 населения (число среднегодовых коек/ среднегодовая численность населения * 10000;
- Структура коечного фонда;
- Обеспеченность койками отдельных профилей;
- Потребление стационарной помощи (число койко-дней на 10000 населения в год).При помощи показателя коечного фонда можно просчитать врачебную нагрузку: число коек, среднегодовых/ число занятых должностей.
Важнейшие показатели работы стационара отображают использование непосредственно коечного фонда:
- Среднее число работы койки в году (число койко-дней, проведенных пациентом в стационаре/ среднегодовое число коек);
- Средняя длительность пребывания (число койко-дней/ количество выбывших больных) – на показатель существенно влияет тяжесть заболевания, профессионализм и оперативность работы медицинского персонала;
- Оборот койки (совокупность пролеченных больных/среднегодовое число коек);
- Среднегодовое время простоя койки – определяет экономические потери стационара (отношение плановых, проведенных койко-дней к фактическим);
- Динамика коечного фонда.
Подобные расчеты позволяют адекватно оценить работу стационара в целом, квалификацию и оперативность медицинских работников, экономические затраты и потери. Расчет койко-дней в стационаре входит в годовые отчеты и позволяет рассчитать эффективность роботы всей лечебно-диагностической цепи медицинских учреждений. Подобные показатели позволяют произвести анализ деятельности и сформировать планы по улучшению проводимых работ на будущее.
После пребывания в стационаре пациенту выдается больничный лист, по которому производится расчет оплаты по месту работу. Для проведения таких вычислений необходимо учитывать следующую информацию: расчетный период в 2 года (максимальная оплата за каждый пропущенный день), общая заработная плата за два последних года, стаж сотрудника, средний заработок в сутки.
Формула расчета больничного листа выглядит следующим образом: (ПСОТn-2 + ПСОТn-1)/количество календарных дней; где ПСОТn-2 за текущий год, а ПСОТn-1 за предыдущий).
Расчет больничного стационара проводится с учетом некоторых нюансов каждого конкретного случая (беременность, тяжесть заболевания, нарушения больничного режима и многое другое).
Все акции
Акции