Содержание

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного представляет собой учетную первичную медицинская документацию, используемую при оказании медицинской помощи стационарно.

В первичной медицинской документации описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения в медицинской организации.

Форма и правовая регламентация

В настоящий момент медицинская карта стационарного больного оформляется в соответствии с формой 003/у образца 1980 года, установленной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Приказ № 1030) на специальном унифицированном бланке по форме № 003/у, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

Необходимо отметить, что Приказ № 1030 был отменен еще 05.10.1988 г. Приказом Минздрава СССР № 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР», однако продолжает носить рекомендательный характер, поскольку письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 было рекомендовано использование форм учетной первичной медицинской документации, утвержденных данным Приказом.

С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Так, данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»).

Также существуют некоторые формы медицинской документации, которые установлены другими действующими нормативными правовыми актами и имеют строгую регламентацию. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н, а вкладыш в карту стационарного больного получающего энтереальное питание утвержден Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

14.12.2011 г. Минздравсоцразвития РФ был подготовлен проект приказа «Об утверждении форм учётной медицинской документации медицинских организаций», в котором предлагалось введение терминологических понятий медицинской документации, перечня форм учётной медицинской документации со сроками их хранения, а также Альбом форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению, однако утвержден данный приказ не был.

Таким образом, новой формы медицинской карты стационарного больного до настоящего времени утверждено не было, в связи с чем и сохраняется актуальность формы 003/у.

Следует отметить, что в рамках оказания стационарной медицинской помощи существуют и другие модификации медицинской карты, приспособленные для специальных случаев.

Например, в соответствии с п. 12.3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.10.2003 г. № 484 «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности» (далее- Приказ № 484) «История родов» по форме 096/у заводится в случае поступлении беременной пациентки (срок 22 недели и больше) в акушерский стационар при угрожающих, начавшихся преждевременных родах.

В случае поступления пациентки для планового прерывания беременности в сроке до 12 недель беременности необходимо завести «Медицинскую карту прерывания беременности» по форме 003-1/у (п. 12.1. Приказа № 484). Еще одной формой специальной медицинской картой является «История развития новорожденного» по форме 097/у. Перечисленные выше формы (096/у, 003-1/у и 097/у) установлены Приказом № 1030.

Скачать медицинскую карту стационарного больного по форме 003/у

Содержание медицинской карты стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента.

Медицинская карта стационарного больного предназначена для записи наблюдений за состоянием здоровья пациента, проводимых медицинских манипуляций, данных диагностических исследований, результатов лечения, а также иных сведений, описывающих состояние больного в период наблюдения за ним в стационаре.

В соответствии с Приказом № 1030 карта должна содержать, в частности, следующие данные:

  • дата и время поступления и выписки;
  • паспортно-статистические данные пациента (ФИО, возраст, место жительства, работы и др.);
  • жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
  • название лечебного учреждения из которого больной был направлен;
  • диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, диагноз клинически и время его установления, диагноз заключительный;
  • описание развития болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения и др.

Подобные сведения в карте необходимы для осуществления контроля за правильностью организации лечебно-диагностического процесса, для составления рекомендаций по дальнейшему лечению пациента и диспансерному наблюдению за ним, для получения информации.

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного связана с правовой природой данного учетного первичного медицинского документа, представляющего собой своеобразный протокол, в котором медицинские работники обязаны отражать всю информацию, имеющую отношение к оказанию медицинской помощи пациенту в период его пребывания в стационаре.

Таким образом, одно из первостепенных юридических значений медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она является важнейшим звеном реализации права пациента на получение информации, установленного в ч. 1, 4, 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которыми пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством знакомства с медицинской документацией, а также право на получение консультаций у других специалистов на основании медицинской документации (в том числе и медицинской карты стационарного больного).

Кроме того, информация, содержащаяся в медицинской карте стационарного больного может иметь и иное юридическое значение (например, сведения, подтверждающие определенные нарушения здоровья пациента, необходимы при решении вопроса об установлении причины инвалидности в соответствии с подпунктами а, б, в пункта 37 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 № 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы» и т.д.).

Еще одним важнейшим юридическим значением медицинской карты стационарного больного является то, что информация, содержащаяся в ней, позволяет государственным организациям, получающим жалобы пациентов на ненадлежащее оказание им медицинской помощи, экспертным организациям, органам прокуратуры, судам и т.д. восстанавливать цепь происходящих событий в период пребывания пациента в стационаре, отслеживать причинно-следственную связь между действиями медицинских работников и причиненным здоровью пациента вредом, определять была ли медицинская помощь оказана с соблюдением требований законодательства или нет и т.д.

С процессуальной точки зрения, медицинская карта стационарного больного является доказательством (ст. 55, 71 Гражданского процессуального кодекса РФ от 14.11.2002 N 138-ФЗ, ст. 74, 81 Уголовно-процессуального кодекса РФ от 18.12.2001 N 174-ФЗ).

Также юридическое значение медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она представляет собой некую информационную базу для составления других медицинских документов (например, различных справок, заключений, предоставляемых пациенту при выписке).

Электронная медицинская карта стационарного больного

Несмотря на то, что в соответствии с действующим законодательством установлена обязанность медицинской организации соблюдать форму 003/у в отношении медицинской карты стационарного больного, не существует законодательных запретов на ведение электронной медицинской карты.

В настоящий момент в большом количестве медицинских организаций уже существует практика ведения медицинской документации, в том числе и медицинских карт, в электронном виде.

11 ноября 2013 года Министерством здравоохранения РФ были утверждены «Основные разделы электронной медицинской карты» (в настоящий момент не имеют юридической силы), в соответствии с которыми электронная медицинская карта (далее ЭМК) – это совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации. А под электронной персональной медицинской записью (далее — ЭПМЗ) понимается любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.

В указанном документе сформулированы требования к структуре ЭМК (электронная карта включает 15 разделов, каждый из которых состоит из подпунктов. Например, раздел «Заболевания и осложнения» содержит такие поля, как «Тип диагноза», «Статус лечения», «Вид заболевания», «Характер заболевания» и т.д.).

В ведении к «Основным разделам электронной карты» сказано, что ЭМК должна стать важнейшим элементом Государственной информационной системы персонифицированного учета в здравоохранении РФ, задача создания которой поставлена Президентом РФ и Правительством РФ.

Таким образом, на основании действующего законодательства, можно сделать вывод о том, что до появления соответствующего нормативного правового акта, определяющего правовой статус ЭМК, медицинская организация имеет право заводить ЭМК стационарного больного исключительно при условии одновременного существования медицинской карты по форме 003/у в стандартном бумажном виде.

Учет и хранение медицинской карты стационарного больного

В соответствии с п. 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Однако, на сегодняшний день, ни в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ни в каком-либо другом нормативном правовом акте не содержится единого порядка ведения учета и хранения медицинской документации в медицинских организациях.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержатся в отдельных приказах по учетным формам.

Например, в соответствии с Порядком заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденным Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, в отношении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, установлено, что это основной учетный документ медицинской организации и определен порядок её хранения в регистратуре.

В отношении же медицинской карты стационарного больного таких порядков не предусмотрено.

Срок хранения медицинской карты стационарного больного установлен в «Перечне типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения», утв. Главархивом СССР 15.08.1988 и составляет 25 лет.

Порядок предоставления медицинской карты стационарного больного

Право на получение пациентом медицинской документации (в число которой так же входит и медицинская карта стационарного больного), установлено ч.5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которой пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Однако, в настоящий момент, указанные порядки федеральными органами исполнительной власти не приняты.

Важно отметить, что несмотря на то, что точного порядка предоставления медицинской документации не установлено, оснований для отказа в ее предоставлении пациенту в законодательстве так же нет.

Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено.

Таким образом, медицинская организация обязана бесплатно предоставить пациенту либо его законному представителю медицинскую карту стационарного больного для ознакомления на основании письменного заявления пациента.

Подпишитесь на нас Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Помимо пациента и его законного представителя, медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, органы прокуратуры, страховые медицинские организации, Фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ.

Ответственность, связанная с нарушением правил заполнения, ведения, хранения и выдачи медицинской карты стационарного больного

В связи с тем, что именно первичная медицинская документация (к которой и относится медицинская карта стационарного больного) удостоверяет факты и события происходящие в процессе оказания пациенту медицинской помощи, данная документация содержит важнейшую с юридической точки зрения информацию и ее ненадлежащее заполнение, хранение и другие нарушения могут стать причиной утраты ее доказательной роли и сделать невозможным установление недостатков оказанной медицинской помощи (если они имели место). Следовательно, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в случаях определенных нарушений, связанных с заполнением, ведением, хранением и выдачей медицинской документации.

Ответственность за ненадлежащее заполнение медицинской карты стационарного больного

В случае ненадлежащего заполнения медицинской карты стационарного больного, в действиях лица, выполнявшего данную обязанность, может содержаться состав преступления, предусмотренный ст. 293 Уголовного кодекса РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ (далее – УК РФ) о халатности, в соответствии с которой под халатностью понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

В контексте рассматриваемой проблемы, ответственность возможна в случае, если права пациента были существенно нарушены тем, что должностное лицо не исполнило или исполнило ненадлежащим образом свои обязанности по заполнению медицинской карты стационарного больного в нарушении требований законодательства. Например, подобным существенным нарушением прав пациента может являться ситуация в которой халатными действиями должностного лица, ответственного за заполнение медицинской карты, было нарушено право пациента на экспертизу качества медицинской помощи, поскольку один из важнейших предметов исследования в рамках экспертизы, медицинская карта, оказалась непригодной для оценки экспертами, поскольку была не заполнена или заполнена частично, с нарушениями установленных требований и т.д. (рассмотренный пример халатности так же нарушает право пациента на судебную защиту своих интересов, поскольку исследование медицинской карты в качестве доказательства в рамках гражданского или уголовного процесса тоже будет невозможным).

Ответственность за нарушение правил хранения, учета и использования медицинской карты стационарного больного

Ст. 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (далее КоАП РФ) установлена административная ответственность за нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 КоАП РФ.

Ответственность за неправомерный отказ в предоставлении медицинской карты стационарного больного

В соответствии со ст. 5.39 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за неправомерный отказ в предоставлении гражданину и (или) организации информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации, за исключением случаев, предусмотренных статьей 7.23.1 КоАП РФ.

В данном случае речь идет о нарушении ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которой пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством ознакомления с медицинской документацией, получения медицинских документов, их копий и выписок из них.

Ответственность за нарушение лицензионных требований

Также ненадлежащее заполнение медицинской карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, в частности нарушение порядков оказания медицинской помощи.

Ответственность за фальсификацию, сокрытие, похищение, порчу и уничтожение медицинской карты стационарного больного

Ст. 292.1 УК РФ установлена ответственность за служебный подлог, то есть за внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса).

Так же привлечение к уголовной ответственности возможно за похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 УК РФ).

Кроме того, следует отметить, что ст. 303 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за фальсификацию доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем.

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.

Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

Адвокат

И.А.СВАРКОВ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

Медицинская карта стационарного больного № 2510

Преподаватель: Курганский Н.Л.

Выполнила: студентка 408 гр, Гумметова Ф.Н.

Санкт-Петербург 2013 г.

I. Общие сведения о больном

1.Ф.И.О.:

2. Пол: женский

3. Возраст: 74 года

4. Место работы: житель блокадного ленинграда

7. Домашний адрес:

8. Дата поступления: 06.05.2013год

9. Дата выписки:

10. Диагноз направляющего учреждения: ГБ II, ИБС

11. Диагноз при поступлении: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 2 ф. к.

12. Диагноз клинический (06.05.2013): ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 2 ф. к.

II. Жалобы, предъявляемые

При поступлении:

Основные:

— стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно чуть более 100 м по ровной поверхности, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина сублингвально;

— синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове; повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.);

— синдром сердечной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние около 100 м по ровной поверхности, при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж); умеренный акроцианоз; общая слабость; утомляемость; отеки на ногах в конце дня.

Дополнительные:

— астенический синдром: слабость в конечностях.

2. На день курации:

Основные:

— синдром артериальной гипертонии: головные боли (тяжесть в затылке, боли в височной области); шум в голове; повышение АД (150/90 мм.рт.ст.)

— синдром недостаточности кровообращения: инспираторная одышка; общая слабость; утомляемость; отеки ног.

Дополнительные:

— астенический синдром: слабость в конечностях.

III. Anamnesis morbi

Цветкова Г.А. считает себя больной с 69 лет (2008 год), когда после физического труда начали появляться приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. По данному поводу к врачу не обращалась. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Врач назначил прием эринита под язык во время приступов болей, корвалол.

Затем отмечалось повышение артериального давления (максимально до 180/90 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Через некоторое время она обратилась в поликлинику по месту жительства. Врач диагностировал гипертоническую болезнь II стадии, ИБС.

IV. Перенесенные ранее заболевания, операции

Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Корь (1943 год), малярия (1945).

Операции: Двусторонняя тубэктомия вследствии внематочной беременности (1976)

Флебэктомия с лева (1985)

Резекция левой доли печени (2000)

V. Anamnesis vitae

Страховой анамнез: пенсионер, инвалид 3 гр.

Бытовой анамнез: живет на квартире, с мужем. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни полноценное. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.

Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

VI. Данные физических методов обследования — Status praesens

1. Наружный осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное

Телосложение правильное, гиперстеническое.

Рост — 152 см, вес — 65 кг.

Состояние кожных покровов: кожные покровы обычной окраски, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Акроцианоз умеренный.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.

Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно..Тургор мягких тканей понижен.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Деформация отсутствует.

Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

2. Система органов дыхания.

Осмотр:

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 18 раз/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе — 2 см, справа на вдохе и на выдохе — 2 см, суммарная — 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.

Аускультация:

Дыхание везикулярное, ослабленное. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

3. Система органов кровообращения.

Осмотр:

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется.

Пальпация:

Грудная клетка в области сердца в норме, безболезненна, не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пульс 84 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на правой и левой руке.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости (границы смещены влево):

границы

положение

правая

по правой парастернальной линии

левая

на 1 см левее левой среднеключичной линии

верхняя

по переднему краю 3 ребра слева

Уровень сердечной талии: в третьем межреберье слева, на 2 см левее от левой парастернальной линии.

Поперечник сосудистого пучка — 7 см во II межреберье.

Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка, cor aortale

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритмичны соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Незначительный систолический шум прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. Ритм сердца правильный. ЧСС — 84 уд/мин, пульс — 84 уд/мин, АД — 160/90 на правой руке, АД — 150/90 на левой руке.

4. Система органов пищеварения и гепатолинеальная система.

Осмотр полости рта: губы влажные, красная кайма губ бледная, язык влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, нет. Стул нормальный, регулярный и оформленный.

Живот правильной конфигурации. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Печень. Верхняя граница совпадает с нижней границей правого легкого. Размеры печени по Курлову: 10, 9, см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Симптомы Мюсси, Мерфи отрицательные. Аускультативно перистальтические шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 7 см, поперечный — 4 см.

5. Система органов мочеотделения.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

6. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Незначительное ухудшение слуха и зрения. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Патологических рефлексов нет. Нарушение вкуса, обоняния нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Небольшое затруднение речи (моторная афазия).

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и левой руки сохранен. Мышечный тонус правой руки понижен. Гиперкинезы не обнаружены.

7. Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Изменения кожи, оволосения без патологии.

больной заболевание пальпация

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз:

Основной

Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

Сопутствующий

ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Обоснование диагноза (основного).

Гипертоническая болезнь:

— синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;

— синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка.

— синдром общих неврологических расстройств — головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 2008 года отмечает повышение АД ( до этого АД было 130\80 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

На основании факторов риска:

— возраст

— гиподинамия

— психоэмоциональный стресс

III стадия:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

— сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae

— мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г).

III степень:

— синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

Риск IV:

— наличие стенокардии в анамнезе, сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II А стадии:

— наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к. — синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; — синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево — гипертрофия левого желудочка;

Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

— стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

количество приступов не увеличивалось;

продолжительность приступа боли не более 10 мин.

II функциональный класс:

выраженное ограничение физической активности;

приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 200 метров, при подъеме на 2 этажа;

Для уточнения диагноза проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

VIII. План лабораторного обследования больного

общий анализ крови (в динамике); биохимический анализ; исследование липидного обмена; ЭКГ.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

показатель

результаты исследования

интерпретация

в норме

у больного

эритроциты

3,7 — 4,7

3,7*1012/л

норма

гемоглобин

120 — 140

125 г/л

норма

цвет. показатель.

0,8 — 1,0

норма

тромбоциты

180 — 350

227/мм3

норма

лейкоциты

4,0 — 9,0

2,7*109/л

меньше нормы

палочкоядерные

1 — 4

норма

сегментоядерные

45 — 70

меньше нормы

лимфоциты

18 — 40

48,9

больше нормы

моноциты

6 — 8

10,7

больше нормы

СОЭ

2 — 15

16 мм/ч

повышено

2. Биохимический анализ крови.

общий белок

68 г/л

мочевина

3,5 ммоль/л

Алт

0,51 мккат/л

Аст

0,37 мккат/л

креатинин

0,07 ммоль/л

билирубин

11,3 мкмоль/л

холестерин

5,5 ммоль/л

калий

4,7 ммоль/л

натрий

145 ммоль/л

протромбин

102 %

Исследование липидного обмена

Общий холестерин- 5,5

L холестерин(ЛПВП) — 1,48

В холестерин(ЛПНП) — 3,4

Пре В холестерин(ЛПОНП) — 0,61

Триглицериды — 1,35

Индекс атерогенности — 2,7

4. Электрокардиография.

Нарушение желудочковой проводимости

Х. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Недостаточность кровообращения II A.

Сопутствующий: ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Обоснование диагноза (основного):

Гипертоническая болезнь:

— синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;

— синдром кардиомегалии: по данным ЭКГ нарушение желудочковой проводимости

— синдром общих неврологических расстройств — головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 2000 года отмечает повышение АД, проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

III стадия:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

— сердце: стенокардия, сердечная недостаточность.

— мозг: нарушение мозгового кровообращения

II степень:

— синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

Риск IV:

— наличие стенокардии в анамнезе, НМК,сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II А стадии:

— наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к.

— синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; при аускультации выявлены влажные хрипы в легких, а также дыхание ослаблено в нижних отделах легких;

— синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца, по данным ЭКГ и ЭхоКГ имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево — гипертрофия левого желудочка;

Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

— стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 200 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

количество приступов не увеличивалось;

продолжительность приступа боли не более 10 мин.

II функциональный класс:

выраженное ограничение физической активности;

приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 200 метров, при подъеме на 2 этажа;

XI. План лечения и его обоснование

Режим постельный

Стол № 10

диета с ограничением поваренной соли до 6-8 г (3-4 г добавляется в блюда и 3-4 г выдается больному), а также свободной жидкости до 1,2 л (включая супы, кисели и т. п.). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему: алкогольные напитки, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, острые блюда, копчености, продукты богатые холестерином. Рекомендуются преимущественно щелочные продукты и блюда (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них), а также богатые липотропными веществами (треска, творог, овсяная каша и др.).

Медикаментозное лечение:

Патогенетическая терапия:

Антиангинальная терапия:

Tab. Nitrosorbidi 0.01 g по 1 таб. 3 раза в день

Антиагрегантная терапия

Tab. Aspirini 0.5 g по 1/2 таб. в обед (после еды)

Антигипертензивная терапия:

Tab. Enalaprili 0,02 g по 1/4 — 1/2 таб. 2 раза в день, при повышении АД.

Симптоматическая терапия:

Общеукрепляющая терапия (улучшает метаболизм миокарда):

Sol. Riboxini 2% — 10.0 ml в/в струйно (10 дней)

Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:

ЛФК в палате

4. Санаторно-курортное лечение

XII. Дневники

Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение . Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС — 80/мин, АД — 135/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Небольшие отеки на ногах (нижняя треть голени).

Температура тела — 37,00С.

Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение сохраняются. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 17 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС — 76/мин, АД — 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела — 36,70С.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение. Аппетит хороший. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 19 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС — 79/мин, АД — 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела — 36,60С.

Эпикриз.

Галина Алексеевна, 74 года, 06.05.2013 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ 46 в плановом порядке.

Жалобы, предъявляемые при поступлении: давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 200 м; одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 200 м; повышение АД (головные боли, шум в голове, головокружение); общая слабость, утомляемость. Отеки ног, слабость в конечностях.

Краткий анамнез: Впервые давящие загрудинные боли при физической нагрузке появились около 5 лет назад (2000 год), с годами заболевание прогрессировало, максимально 180/90 мм.рт.ст., обычные цифры 130/80 мм.рт.ст. Периодически при повышении АД принимает эрит с мексидолом.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД — 18. АД — 180/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте, ЧСС — 80/мин. Границы относительной сердечной тупости немножко смещены влево. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Имеются небольшие отеки на ногах. Умеренный акроцианоз. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание в норме, безболезненное.

На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов был поставлен диагноз:

Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

Сопутствующий: ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК: лейкопения, нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, небольшое повышенная СОЭ

ЭКГ: нарушение желудочковой проводимости.

В соответствии с поставленным диагнозом назначено:

Лечение:

Медикаментозное (нитросорбид, эналаприл, аспирин, рибоксин в/в).

Немедикаментозное (диетическое, физиотерапевтическое — ЛФК).

Результаты проведенного лечения:

Улучшение: боли в области сердца не беспокоят, АД 130/80 мм.рт.ст.

Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать скорую помощь

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов. Частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.

Рекомендации:

Эналаприл 20мг 1/4 -1/2 таб 2 раза в день.

Нитросорбид 10 мг 1таб 3раза в день

Аспирин 0,5 г ј таб. после обеда

Размещено на Allbest.ru

Пример титульного листа истории болезни стационарного больного

123

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Учебное пособие

Иркутск

2011 г.

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12.2006 г.

протокол № 3

Рецензент:

Р.И. Черных, к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 с циклом проф. болезней.

Редактор серии:
зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Ковалева Л.П. История болезни. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2009 г. 20 с.

Учебное пособие посвящено правилам заполнения и ведения истории болезни и предназначено для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Л.П. Ковалева, 2008.г. Иркутский государственный медицинский университет

«Познание болезни – есть половина лечения»

М.Я. Мудров

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

· Паспортная часть

· Жалобы больного при поступлении

· Анамнез заболевания

· Анамнез жизни больного

· Данные объективного обследования

· Предварительный диагноз (формулировка)

· Обоснование предварительного диагноза

· План обследования

· План лечения

· Дневники наблюдений

· Осмотр заведующего отделением, консультанта.

· Этапный эпикриз (с обоснованием клинического диагноза и оценкой состояния больного)

· Выписной эпикриз (с обоснованием заключительного клинического диагноза, формулировка заключительного клинического диагноза)

· Посмертный эпикриз

· Паталого-анатомический диагноз

ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Отражаются в основном патологические изменения

2. История пишется от руки

3. Почерк должен быть разборчивым

4. Помнить о юридической ответственности врача.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Кем направлен больной, дата и время поступления в клинику, дату выписки/смерти.

2. Фамилия, имя, отчество.

3. Возраст, образование, место работы на момент госпитализации, профессия, группа инвалидности.

4. Домашний адрес, телефон служебный или домашний.

5. Направительный диагноз.

6. Диагноз врача приемного отделения

7. Клинический диагноз (с указанием даты постановки и подписи врача его поставившего)

8. Диагноз заключительный (при выписке).

9. Также обязательно должно быть отражено: группа крови, перенесенные инфекции (вирусный гепатит, ВИЧ и др.), санобработка, непере-носимость лекарственных средств.

Пример титульного листа истории болезни стационарного больного

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

_______Клиническая больница № 3__________________________________

Министерство здравоохранения РФМЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Страховой полис «Капитал» 00205/016086 Форма № 003/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 3297

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления________12.05.06_____________________________________

Дата и время выписки_____________24.05.06_____________________________________

Отделение…………………терапия………………………….палата № 405

Переведен в отделение…………………………………………………………………………..

Проведено койко-дней……………12 койко-дней…………………………………………

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови……0(1) сСДее……………Резус-принадлежность…положительный

Побочное действие лекарств (непереносимость)…новокаин, анальгин………………

……………………………………(отек Квинке, крапивница)……………………………

Название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество………Иванов Иван Иванович………………………………

…………………………………………………………2. Пол………мужской………………

3. Возраст…78..(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

…г.Иркутск, ул. Богдана Хмельницкого, д.13, кв. 13……………………………

Вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников

…………сын Иванов Олег Петрович, с/т 890413434567……

и № телефона

5.Место работы, профессия или должность………….пенсионер………………………

Для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов –

………………………………………………………………………………………………………………

год и группа инвалидности, ИВО — да, нет – подчеркнуть

6. Кем направлен больной…………поликлиника № 9……………………………..……………

Название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям; да. нет, через…..часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения Гипертоническая болезнь……………………

9. Диагноз при поступлении… Гипертоническая болезнь

10. Диагноз клинический дата установления

Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4, ХСН 2 А. ФК 3. ………………………………………………………………………………………………….

11. Диагноз заключительный клинический:

а) основной Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4

б) осложнение основного: ХСН 2 А ст., ФК 3, ХБП 2 степени

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

(пример сбора жалоб)

Опрос желательно начать с внимательного, доброжелательного прослу-шивания имеющихся на момент поступления жалоб больного. Затем приступить к анализу каждой жалобы в отдельности, уточняя ее отдельные характеристики.

Например, больной предъявляет жалобы на боль в правом подреберье. Анализируя эти жалобы, выясняем, связь боли с нарушением в питании (жирное, жаренное и т.д.), частоту, длительность, иррадиацию боли. Несколько раз были эпизоды интенсивных болей в правом подреберье, вынуждающие больного обращаться за медицинской помощью, купированные приемом спазмолитиков. Спрашивая, чем еще сопровождаются эти боли, выясняем, что горечью во рту и зудом кожных покровов. Проведенный анализ конкретной жалобы позволяет перейти к синтезу (боли в правом подреберье с подобными характеристиками, вероятнее всего, имеют отношение к патологии желчевыделительной системы). Уже на этом этапе расспроса надо пытаться провести предварительный дифференциальный диагноз.

Жалобы профессиональным языком записываются в историю болезни, при этом вначале описывают детально основные жалобы,которыеи нужно проследить во время наблюдения в стационаре за больным. Далее коротко перечисляются другие жалобы, которые не укладываются в клинику основного заболевания.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хронологическая последовательность развития настоящего заболевания, появление во времени жалоб, которые предъявляет больной при госпитализации.

Во время сбора анамнеза перед врачом ставятся следующие задачи: изучить, при каких обстоятельствах (на фоне полного здоровья или болезненного процесса, факторы риска) возникла ведущая жалоба, и что послужило причиной обострения заболевания, если оно диагностировано у больного ранее. Отследить развитие каждой предъявляемой жалобы в хронологическом порядке, от момента ее возникновения до дня осмотра больного, в той последовательности и взаимосвязи, как они следовали одна за другой (каждый день и час при остром процессе, месяцы и годы при хроническом).

Для уточнения заболевания необходимо в хронологическом порядке провести анализ имеющихся результатов лабораторных, инструментальных методов исследования. Важно оценить результаты ранее проведенных лечеб-ных мероприятий и эффективность лекарственных препаратов при данной патологии (с указанием препаратов и доз).

Анализу истории болезни поможет изучение имеющейся у больного документации: выписок из истории болезни, направлений лечебных учреждений, амбулаторной карты, результатов лабораторных и инструмен-тальных исследований.

Если это имеет отношение к заболеванию, то уточнить или выяснить эпидемиологический анамнез, вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания, гиподинамия, оценить профессиональный маршрут, условия труда и проф. вредности.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ранее перенесенные заболевания, ранения, травмы, контузии, операции, отравления и т.д.

Аллергические и псевдоаллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и т.д.

Вопросы медико-санитарной экспертной комиссии. Стойкая утрата трудоспособности (группа инвалидности, если имеется), частота нетрудо-способности связанная с острыми и хроническими заболеваниями в течение последних лет.

Имеется ли в семье больного наследственные, врожденные, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез, инфекционный гепатит, ВИЧ, заболевания, которые выявлены у самого больного.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Позволяют убедиться с помощью осмотра и физикальных методов исследования, что выявленные патологические признаки соответствуют субъективныем жалобам и подтверждают представление о патологическом процессе или отвергают его.

Начинается объективное обследование с осмотра и оценки общего состояния больного (здоров, практически здоров, для больного – удовлет-ворительное, средней степени тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Состояние оценивается при анализе жизненно важных систем, их функции и имеющихся клинико-морфологических синдромов или симптомов.

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное, ортопноэ)

Сознание (ясное, оглушенность, сопор, кома)

Поведение (общителен, раздражителен, спокоен, негативное поведение)

Вес и рост. Расчет массы тела по индексу Кетле — ИМТ= масса тела в кг/ (рост человека в м) 2. Измерение талии для выявления абдоминального ожирения (женщины не более — 88 см., мужчины — 102 см.).

Измерение температуры. Ведение температурной кривой.

КОЖА

Цвет кожных покровов, влажность, сухость, сыпь, рубцы (локализация, подвижность), наружные опухоли, состояние и форма ногтей, концевые фаланги (симптом барабанных палочек), состояние волос.

Видимые слизистые (цвет, высыпания с указанием области и их характер), подкожно-жировая клетчатка (умеренное, слабое или чрезмерное развитие)

Отеки, их консистенция, выраженность, симметричность, распростра-ненность, болезненность, состояние подкожных вен.

Подкожные опухоли (консистенция, подвижность, болезненность), наличие нежного хруста (подкожная эмфизема)

Мышцы, их тонус (нормальный, ригидный, пониженный), степень их развития (атрофия, гипертрофия), их сила, болезненность при пальпации, наличие участков уплотнения.

Лимфатические узлы (область, где они пальпируются), их величину, форму, поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (твердая, мягкая, эластичная), спаянность с окружающими тканями, их подвижность, болез-ненность при пальпации, состояние кожи над ними.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА

Пропорциональность соотношений частей скелета, деформация. Конфигурация суставов, их объем движений (активные и пассивные), местная температура и болезненность при пальпации или при движениях.

Состояние позвоночника, степень подвижности во всех отделах.

Болезненность при постукивании и поколачивании грудины, трубчатых и тазовых костей.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр верхних дыхательных путей (форма носа, носовое дыхание, болезненность точек фронтальных и гайморовых пазух, осиплость голоса).

Грудная клетка. Форма (нормостеническая, астеническая, гиперстени-ческая), патологические изменения (бочкообразная, рахитическая, воронко-образная). Симметричность, участие в дыхании, углубление или выпячивание над- и подключичных областей, сужение межреберных щелей, их уплощенность.

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Глубина, ритм и число дыхательных движений, характер одышки.

Пальпация грудной клетки — ригидность, болезненность, голосовое дрожание.

Перкуссия – сравнительная (характер перкуторного звука над симмет-ричными областями грудной клетки), топографическая (определение нижних границ легких).

Аускультация – при спокойном, форсированном дыхании и покашли-вании. Характер основных дыхательных шумов — дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, ослабленное; дополнительных дыхательных шумов — влажные хрипы и их калибр (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, крепитация), сухие свистящие, жужжащие, склеротические), шум трения плевры. Бронхофония.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца (сердечный горб), видимая пульсация (область сердца и шеи, яремной ямки, надчревной области), набухшие шейные вены.

Перкуссия — границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка.

Аускультация сердца – тоны, их количество, частота, ритм, сила (ясные, глухие), соотношение силы тонов, усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Дополнительные шумы (систолический, диастолический), отношение их к фазам сердечной деятельности, их характер, место максимального выслушивания, тембр, проводимость и продолжительность. Шум трения перикарда.

Исследование артерий – видимая пульсация сонных артерий в яремной ямке и артерий конечностей, состояние артерий при пальпации (мягкие, плотные, извилистость). Сравнительная пальпация обеих лучевых артерий, сонных, плечевых, бедренных, тыльной поверхности стоп с определением наполнения, направления. Пульс на лучевой артерии: ритм, частота, наполнение.

Артериальное давление (на руках справа и слева, при необходимости на ногах).

Выслушивание артерий (сонных, грудного и брюшного отдела аорты, почечных артерий, подвздошных и бедренных).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: язык (окраска, влажность, наличие отеков, трещин), зубов (кариозные изменения), десен (окраска, налеты, язвы и др.), зева и миндалин (величина, цвет, консистенция, состояние лакун). Запах изо рта.

Осмотр живота — конфигурация (обычная, выпячивание равномерное или неравномерное), симметричность, состояние кожи и подкожной клетчатки, выраженность и набухание вен передней стенки живота, вздутие и окружность живота, видимая перистальтика кишечника, состояние средней линии живота и пупка, участие брюшной стенки в дыхательных движениях.

Ориентировочная поверхностная пальпация проводится при глубоком дыхании животом. Оценивается напряжение, болезненность брюшной стенки с указанием локализации. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга), грыжа белой линии живота и расхождение прямых мышц живота, паренхиматозные органы при их значительном увеличении.

Глубокая, скользящая пальпация органов брюшной полости для исследования отделов желудка, кишечника, поджелудочной железы, желч-ного пузыря, печени. Определение болевых симптомов:

Менделя – перкуторная болезненность при отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области, соответственно локализации язвы выявляется локальная, ограни-ченная болезненность. Симптом указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах всей стенки органа с развитием перипроцесса.

Симптомы холецистита:

-Мерфи – во время глубокого выдоха больного осторожно погрузить кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох. Симптом положительный, если больной прерывает выдох в связи с появлением боли.

-Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации

-Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони

Симптомы панкреатита:

-Дежердена – расположена на 6 см. выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

-Губергрица – аналогична точке Дежердена, но расположена слева

-Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги

Перкуторно определяются:

Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя — на VI ребре; нижняя — по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 8-10 см, по передней срединной линии — 7-9 см, по краю левой реберной дуги — 6-8 см.

Границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 4-7 см); края селезенки на уровне Х ребра: задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной (длина притупления — 6-8 см).

Наличие свободной жидкости.

По показаниям осматривается область заднего прохода (геморрои-дальные узлы, трещины, свищи и др.). Пальцевое исследование прямой кишки.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Наличие отеков, пастозности на лице.

Осмотр поясничной области, выбухание или сглаженность ее контуров. Пальпация почек в положении стоя, и в положении лежа на спине и боку. Определяется смещаемость, болезненность при поколачивании поясничной области с обеих сторон на симметричных участках, а также болезненность по ходу мочеточников. Пальпируется мочевой пузырь и проводится его перкуссия.

Пальпация низа живота (придатки и матка).

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы, ее локализация, величина. Консистенция, однородность ткани, болезненность и подвижность.

Изучается физическое и умственное развитие соответственно возрасту, конституциональный тип, нарушение роста, телосложения, пропорцио-нальность частей тела. Вес и рост.

Степень развития и расположение подкожно-жирового слоя. Наруше-ние роста волос (подмышечные впадины, лобок, латеральные части бровей, гирсутизм).

Влажность, гиперпигментация ладоней, сосков, истончение кожи, стрии или огрубление кожи.

Наличие глазных симптомов, указывающих на симптомы гипертиреоза: Дальримпля, Мебиуса, Грефе, Штельвага, Розенбаха.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Симметричность лица. Органы зрения (глазные щели, косоглазие, форма, величина зрачков, реакция на свет, конвергенция, аккомодация, нистагм). Объем и сила движения в конечностях. Гиперкинезы. Клонические и тонические судороги. Нарушение поверхностной и глубокой (болевая и тем-пературная) чувствительности и их границы. Дермографизм. Гипергидроз.

СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ

При обследовании состояния психики обращается внимание на проявление психических расстройств:

1. Депрессия – сниженное настроение, тоска, подавленность, пессимистическая оценка себя, ситуации, будущего, интеллектуальная и двигательная заторможенность, снижение побуждений.

2. Тревога – направленные в будущее переживания опасности, неясной тревоги, дисфункция вегетативной нервной системы (сердцебиение, потливость, бледность и т.д.).

3. Стресс – профессиональные или бытовые стрессы, сильные или очень сильные, острые, хронические.

4. Симуляция – преувеличение соматической симптоматики по психоло-гическим причинам, умышленное вызывание или стимулирование симптомов или инвалидности физического и психологического характера.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (формулировка).

Выделяется ведущий синдром (например: кардиалгия), определяется дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается данный синдром. После чего высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза.

Формулировка предварительного основного диагноза должна быть полной (нозология, форма, степень тяжести, стадия, фаза, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, нарушение функций), в соответствии с современной классификацией.

Пример: Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4.
ХСН 2 А, ФК 3.

7. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Например диагноз: ХОБЛ, 3 стадия, тяжелое обострение. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ХСН 2б стадия, ФК 3.

Обоснование диагноза осуществляется на основании клинической оценки жалоб, анамнеза и объективных данных. При обосновании диагноза врач как бы идет от обратного – защищает обоснованность диагноза, выискивает прямые и косвенные признаки, доказывающие или исключающие предполагаемую гипотезу. Обоснование диагноза позволит выявить ошибки, упущения, допущенные при опросе (жалобы, анамнез), проведении осмотра и физикальных методов исследования (надо ли вернуться к дополнительному опросу и осмотру больного), убедиться в правомочности и объективности гипотезы диагноза.

Например, доказательством ХОБЛ является прогрессирующая одышка при физической нагрузке, хронический кашель.

Дифференциальный ряд бронхообструктивного синдрома:

1. ХОБЛ

2. Бронхиальная астма

3. Хроническая сердечная недостаточность

Данные, свидетельствующие в пользу ХОБЛ: курение на протяжении многих лет, индекс курильщика более 10 пачка/лет, наличие эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, смещение границ легких до 12 ребра, ограничение подвижности н/легочного края по лопаточной линии до 3-4 см, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным вдохом), сухие свистящие хрипы.

Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Доказывается признаками недостаточности по правожелудочковому типу (набухание шейных вен, увеличение границ сердца вправо, пульсация в эпигастральной области, увеличенная печень, отеки нижних конечностей).

8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования составляется с учетом предварительного диагноза (основная диагностическая концепция-гипотеза) и дифференциально-диагностического ряда заболеваний со сходной клинической симптоматикой.

1. Общеклинический минимум: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза), рентгенография легких (если не проводилась в течение года), ЭКГ

2. Стандарт обследования по конкретному заболеванию (например, при ХОБЛ)

-общий анализ мокроты

-бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средам

-спирография с бронходилятационным тестом

-бодиплетизмография (по показаниям)

-тест с 6-минутной ходьбой

-ЭхоКГ (по показаниям)

-исследование газового состава крови (по показаниям)

-консультации специалистов (по показаниям)

9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

План лечения включает немедикаментозные и медикаментозные методы лечения

1. Немедикаментозное: диета — ОВД, режим включает рекомендации по физическим тренировкам вне обострения, при обострении режим в стационаре при госпитализации в зависимости от тяжести состояния, исключение факторов риска — табакокурение, профессиональные вредности, обучающие программы (базовая информация о ХОБЛ, общие подходы к терапии, навыки по самоведению и принятие решений во время обострений)

2. Медикаментозное:

-этиотропное: антибиотики (при наличии гнойной мокроты) — т. азитромицин 500 мг 1 раза в день (7 дней)

-патогенетическое: атровент 2 вдоха 3 раза/сутки.

-симптоматическое: т. амлодипин 10 мг/сутки, т. эналаприл 10 мг/сутки, т. гипотиазид 25 мг утром.

10. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Ежедневное наблюдение за течением основных проявлений заболевания и осмысление врачом состояния больного и изменений в течение болезненного процесса, отклонение динамики течения заболевания. Интерпретация дополнительных методов исследования с подтверждением клинического диагноза ранее установленного.

Врач обязан отражать в дневнике изменения в планах лечения и обследования, если этого требует динамика болезненного патологического процесса. Анализировать эффективность проводимого лечения, побочные эффекты.

При установленном диагнозе, удовлетворительном состоянии больного ведется один раз в три дня. Но больной осматривается ежедневно. При тяжелом состоянии больной также осматривается каждый день, запись в истории болезни делается каждый день, а в ряде случаев (неотложное состояние) – неоднократно с указанием часа и минут осмотра.

11.ОСМОТР ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ, ПРОФЕССОРА, ДОЦЕНТА, АССИСТЕНТА

Контроль качества своевременности, полноты диагностики основного, сопутствующего заболеваний, обследования и лечения.

При поступлении больного обязательно обсудить с заведующим отде-лением следующие вопросы: диагноз, план обследования и лечения и дифференциально-диагностический ряд, необходимость в консультации смежных специалистов, проведение консилиума. Необходимо осматривать больного совместно с зав. отделением в три первых дня, затем через 10 дней, если состояние стабильное.

Перед выпиской проверяется выполнение стандартов обследования и лечения больного, соответствие диагноза клинической ситуации и совре-менной классификации, оцениваются признаки, свидетельствующие о выздо-ровлении при остром заболевании, или исчезновение признаков активности при хронических болезнях. Составляется план профилактических и реабили-тационных мероприятий для амбулаторного ведения больного. Даются индивидуальные рекомендации, расписывается медикаментозное лечение с указанием доз препаратов, частоты и длительности приема, а также изменения тактики лечения с учетом течения болезни на амбулаторно-клиническом этапе.

10. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

(с обоснованием клинического диагноза и оценкой состояния больного)

Пишется каждые 10 дней наблюдения больного в стационаре. Цель – осмысление определенного временного этапа ведения больного, полученных результатов параклинических исследований, сопоставление клинических признаков и выдвинутого клинического диагноза.

Необходимо в этапном эпикризе обозначить следующее:

1. Отразить доказательства выдвинутого клинического диагноза (лабораторные и инструментальные);

2. Если появились новые, ранее не отраженные признаки, то постараться интерпретировать их и если нужно выдвинуть другую рабочую гипотезу;

3. Оценить изменения в состоянии больного по субъективным, объек-тивным, лабораторным и инструментальным данным;

4. Дать оценку результатам проводимого лечения;

5. Отразить эффективность дополнительно назначенных методов обсле-дования и лечения (в случае если они необходимы);

6. Оценить позицию больного к лечению, соблюдение им режима и рекомендаций врача;

7. Выявить признаки выздоровления и наметить сроки выписки из стационара.

13. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Эпикриз начинается с указания фамилии, имени, отчества, больного, даты поступления и выписки, койко-дня, полного клинического диагноза (основного, сопутствующего, конкурирующего, фонового, осложнений).

Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).

Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие.

Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение.

Заключительный клинический диагнозвключает:

-основное заболевание (при этом в основной диагноз выносится только одно заболевание)

-осложнение основного заболевания

-сопутствующее заболевание

Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения.

Заключительный клинический диагноз формулируется на основании клинических классификаций (по нозологии) и кодируется помеждународной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем. Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код.

Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).

14. ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.

Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).

Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе) включает:

1. Основной, который явился причиной смерти больного — нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).

3. Конкурирующие – больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.

4. Сочетанные – такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.

5. Фоновые – этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

6. Сопутствующие – одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.

Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).

15. ПАТАЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Паталого-анатомический диагноз пишется врачом-паталогоанатомом. В истории болезни обязательно должно быть обоснование паталого-анатомического диагноза, полный протокол вскрытия с макроскопической и гистологической картиной, а в ряде случаев бактериологический и другие дополнительные исследования аутопсийного материала.

Расхождение диагноза – несовпадение любой рубрики из основного диагноза (в том числе основного, конкурирующего, сочетанного, фонового заболеваний) по сущности (обнаружение на вскрытии другой нозологии), по локализации (в том числе в разных отделах таких органов как желудок, легкие, головной мозг и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса, а также поздняя (несвоевременная) диагностика.

Категории расхождений:

1 – в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и ошибка не повлияла на исход болезни.

2 – правильный диагноз был возможен, но ошибка существенно не повлияла на исход заболевания.

3 — правильный диагноз был возможен, ошибка сыграла решающую роль в смертельном исходе заболевания.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *