Документы дневного стационара

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 007/У-02 «ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ» (УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2002 Г. N 413)

размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 13-11-2003 545 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИЙ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ (2019) Актуально в 2018 году

Учет работы стационарных учреждений как городских, так и сельских, независимо от их специализации, ведется по «Листку ежедневного учета больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» (учетная форма N 007/у-02).

Учетная форма N 007/у-02 является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Эта учетная форма позволяет следить за изменением коечного фонда и движением больных. Кроме того, она обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационаре, так как в графах 20 и 21 формы N 007/у-02 указывается наличие свободных мест.

Листок учета движения больных и коечного фонда заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.

Сведения по отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.) в форме показываются следующим образом: в первую строку записываются сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая сведения по койкам узких специальностей), а в последующие строки вписываются сведения о койках и движении больных по выделенным узким специальностям. При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных, фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных — движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которые они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежащих в отделении, имевшем урологические койки.

В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное или постоянное перепрофилирование коек, сведения в форме (графа 3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек. Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то в графе 3 показываются инфекционные койки.

В число коек не включаются койки для матерей в детских отделениях, койки для новорожденных и рахмановские койки в родильных отделениях.

В графе 3 показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая свободные койки, не занятые больными, и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами в соответствии с приказом по больнице. В это число не включаются приставные койки, развернутые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

Из числа коек, показанных в графе 3 выделяются в графу 4 койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

При заполнении сведений о движении больных в графе 5 (состояло больных) показывается общее число больных, находящихся в отделении на 9 часов утра истекшего дня, включая и больных, занимающих приставные койки.

В графах 5-17 показываются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (о числе состоявших и поступивших больных, в т.ч. из дневных стационаров; переведенных из отделения в отделение; выписанных, в т.ч. в дневные стационары; умерших).

В графах 18 показываются сведения о числе больных, состоящих в отделении на 9 часов утра текущего дня, в графе 19 — сведения о состоящих матерях при больных детях.

В графе 6 указывается общее число поступивших в отделение больных за истекшие сутки. Сведения в графах 7-10 выделяются из графы 6: в графу 8 включаются только жители сельской местности, в графах 9 и 10 указываются поступившие больные в соответствии с указанным возрастом.

Графы 11 и 12 отражают движение больных внутри стационара, т.е. больных, переведенных из одного отделения в другое.

В графе 13 показывается общее число выписанных из отделения больных, включая больных, переведенных в другие стационары.

В графе 18 указывается число состоявших в отделении на начало текущего дня, т.е. на день заполнения формы. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня, должно быть переписано в графу 5 текущего дня.

Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 11) за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 12), выписанных (гр. 13) и умерших (гр. 17). т.е. числам в гр. 5 + 6 + 11 — 12 — 13 — 17 = графа 18.

Отдельно в графе 19 показываются сведения о состоящих матерях по уходу за больными детьми. В общем движении больных сведения о состоящих матерях при больных детях не учитываются.

На обороте учетной формы N 007/у-02 указываются фамилии и инициалы поступивших, переведенных внутри больницы, выписанных, переведенных в другие круглосуточные стационары, умерших. Данные оборотной стороны служат для контроля поступивших и выбывших больных и учета поступления медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у) и карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у-02) в кабинете медицинской статистики. Таким образом, достигается полнота контроля поступления медицинских карт стационарного больного и карт выбывшего из стационара в кабинет медицинской статистики.

Сведения о движении больных в учетной форме N 007/у-02 (графы 6, 11, 12, 13, 14, 17) должны соответствовать списку этих больных на обороте учетной формы.

При заполнении ф. N 007/у-02 необходимо помнить следующее:

— В стационарах, где больному предоставляются лечебные отпуска (пробные или регулярные) необходимо исходить из следующего:

— при уходе больного в лечебный отпуск он не выписывается из стационара, его медицинская карта стационарного больного остается в отделении до окончательной выписки.

— на время отпуска больной снимается с питания, для этого в уч. ф. N 007/у-02 на обороте указываются фамилии всех больных, находящихся в отпуске.

— в учетной форме N 007/у-02 уход больного в лечебный отпуск в графе 13 (выписано больных) не показывается, а в графе 6 (поступило больных) не делается никаких отметок при его возвращении из отпуска. Сведения о больных, пользующихся лечебным отпуском, показываются отдельной дополнительной строкой, при этом больные, ушедшие в отпуск за истекшие сутки, показываются в графе 13, находящиеся в отпуске на начало и на конец суток показываются в графах 5 и 18, а вернувшиеся из отпуска — в графе 6.

— При переводе больного из круглосуточного стационара в дневной и наоборот, считать больного как выписанного и вновь поступившего.

Заполненные листки учетной формы N 007/у-02 передаются каждый день в кабинет медицинской статистики или другому сотруднику, отвечающему за ведению учета больных, который ежедневно составляет данные в целом по больнице и записывает их в сводную учетную форму N 007/у-02.

Примечание:

Для больных дневного стационара день поступления и день выписки считать за 2 дня лечения:

Для больных круглосуточного стационара день поступления и день выписки считать за 1 койко-день.

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава РФ
от 13 ноября 2003 г. N 545

—

Инструкция по заполнению учетной формы n 007/у-07 «листок учета движения пациентов и коечного фонда стационара»

Учет работы стационарных учреждений как городских, так и сельских, независимо от их специализации, ведется по «Листку учета движения пациентов и коечного фонда стационара» (учетная форма N 007/у-07).

Учетная форма N 007/у-07 является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения пациентов и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Эта учетная форма позволяет следить за изменением коечного фонда и движением пациентов. Кроме того, она обеспечивает возможность регулировать прием пациентов в стационаре, так как в графе 17 указывается наличие свободных мест.

Листок учета движения пациентов и коечного фонда заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.

По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по стационару койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения), в листки записываются первой строкой сведения о числе коек и движения пациентов в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении пациентов по узким специальностям.

При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение пациентов с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических пациентов, фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических пациентов, — движение этих пациентов показывается по урологическим койкам. В то же время пациенты с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих пациентах показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических пациентах, лежащих в отделении, имевшем урологические койки.

В случаях, когда приказом по стационару было произведено временное или постоянное перепрофилирование коек, сведения в форме (графа 2) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек. Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных пациентов, то в графе 2 показываются инфекционные койки.

В число коек не включаются койки для матерей в детских отделениях, койки для новорожденных в родильных отделениях.

В графе 2 показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая свободные койки, не занятые пациентами, и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами в соответствии с приказом по стационару. В это число не включаются приставные койки, развернутые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

Из числа коек, показанных в графе 2, выделяются в графу 3 койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

При заполнении сведений о движении пациентов в графе 4 (состояло пациентов) показывается общее число пациентов, находящихся в отделении на 8 часов утра истекшего дня, включая и пациентов, занимающих приставные койки.

В графах 4 — 13 показываются сведения о движении пациентов за истекшие сутки с 8 часов утра предыдущего до 8 часов утра текущего дня (о числе состоявших и поступивших пациентов, переведенных из отделения в отделение, выписанных, умерших).

В графах 14 — 15 показываются сведения о числе пациентов, состоящих в отделении на 8 часов утра текущего дня. В графе 15 из числа пациентов, состоящих в отделении на начало текущего дня, выделяются сельские жители.

В графе 5 указывается общее число поступивших в отделение пациентов за истекшие сутки. Сведения в графах 6 — 8 выделяются из графы 5; в графу 6 включаются только жители сельской местности, в графах 7 и 8 указываются поступившие пациенты в соответствии с указанным возрастом (меньше 18 лет и 1 года соответственно).

Графы 9 и 10 отражают движение пациентов внутри стационара, т.е. пациентов, переведенных из одного отделения в другое.

В графе 11 показывается общее число выписанных из отделения пациентов, включая пациентов, переведенных в другие стационары (графа 12).

В графе 14 указывается число состоявших в отделении на начало текущего дня, т.е. на день заполнения формы. Число пациентов, показанное в графе 14 предыдущего дня, должно быть переписано в графу 4 текущего дня.

Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы количество пациентов балансировалось, т.е. число пациентов, показанное на начало текущего дня (гр. 14), было равно количеству пациентов, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 4), поступивших (гр. 5) и переведенных (гр. 9) за минусом количества пациентов, переведенных в другие отделения (гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числа в графах (4 + 5 + 9 — 10 — 11 — 13) = гр. 14.

Отдельно в графе 16 показываются сведения о состоящих матерях по уходу за больными детьми. В общем движении пациентов сведения о состоящих матерях при больных детях не учитываются.

В графе 17 показывается количество свободных мест как результат вычисления: число гр. 2 — число гр. 3 = число гр. 17.

На обороте учетной формы N 007/у-07 указываются фамилии и инициалы поступивших (гр. 5), переведенных внутри стационара (гр. 9, 10), выписанных (гр. 11), переведенных в другие круглосуточные стационары (гр. 12), умерших (гр. 13). Данные оборотной стороны служат для контроля поступивших и выбывших пациентов и учета поступления медицинской карты стационарного пациента (учетная форма N 003/у-07) и карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у-07) в кабинете медицинской статистики.

Таким образом, достигается полнота контроля поступления медицинских карт стационарного пациента и карт выбывшего из стационара в кабинет медицинской статистики.

Сведения о движении пациентов в учетной форме N 007/у-07 (графы 5, 9, 11, 10, 12, 13) должны соответствовать списку этих пациентов на обороте учетной формы.

Заполненные листки учетной формы N 007/у-07 передаются каждый день в кабинет медицинской статистики или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета пациентов, который ежедневно составляет данные в целом по стационару и записывает их в сводную учетную форму N 007/у-07.

Примечание.

Для организаций здравоохранения, применяющих программное средство автоматизированного формирования данной формы, допускается введение графы с номером истории болезни по всем позициям «Списка пациентов на начало текущего дня».

Онлайн сервис вопросов и ответов BabyBlog

Данита 2 часа назад Что делать со своей акушеркой?

Добрый день! Пост будет скорее всего длинный! Прошу извинить, но мне не с кем это обсудить, нету знающих вокруг. И так. У меня 14-15 неделя. Была у акушерки в первый раз, все стандартно отправила на осмотры к врачам. Была у терапевта, говорю ей «Вы должны оставить запись в моей книге? (обменной, у меня даже там красной ручкой написано «ЭКГ с росписью на руки») Отвечает: Нет, нет я там ничего писать не должна. Ну первый звоночек, меня это смутило дико. 3 раза была у терапевта! На третий раз говорю, вы мне запись оставите? Она да да , как я могла забыть? Я отвечаю что мол, да ладно! Давайте заключение и я пошла. Так она обиделась, нашла причину, печать о страховании моего родного города. — «Как ты можешь? Ты должна печать, я тебе откажу, невролог. будь уверена тебя не примет! Я постараюсь..» Я сижу в овне, молчу. Знаю ведь что печать не нужна. Достаточно копии полиса. (Это же мне сообщали врачи ранее, ревматолог, лор и окулист «Сделай копии и все») Знаю что это плановый осмотр не считается «лечением» и ее никак это не касается. Она об этом сама сказала кстати, но продолжила орать на меня… Много читаю что девушки со своими акушерками могут обсудить все. Я же ничего. Все мои вопросы сразу же закрываются. У меня проблемы с позвоночником, остеохондроз шейный и проблема с дисками грудными. — «Зачем беременеете? Лечиться сначала нужно!» Отвечаю что не все беременности запланированные.. Окей, говорю что ревматолог посоветовала «пробить» УЗИ мой крестец, потому что у меня сильные боли, а снимок в моем родном городе лежит. Обзвонила все клиники никто не хочет УЗИ тазика делать. Скажите, что делать? Боли не хилые, нужно как-то это установить.. Ответ «Я что ревматолог? Я за маткой слежу, вот с ними и решайте проблему» Ладно. (5 минутами ранее, говорю что дико болит голова и уши, спустя 5 минут мерит давление — «У тебя что, голова болит?» — «Так я же Вам сказала, вот почти только что, что да болит..») — Скажите, я так долго ждала, у меня часто болит голова, мигрени не выдерживаю, аж тупею во время болей, можно мне наконец-то пить обезболивающие? — Я такое не советую. — А кто? (ля) Сижу в шоке, вы же беременность ведете. Оказывается терапевт и/или невролог. А знаете что меня отвечала терапевт???!!!! Что это все к акушерке!!!! И еще какие-то вопросы, она все их слила. Я сижу чуть ли не плачу. Не знаю ничего, у меня уйма проблем со здоровьем, крестец, полипы в желчном и так далее. Всем по-барабану. По записи терапевта я здоровая хотя у меня список заболеваний, был под ее носом. Спрашиваю у акушерки «Почему терапевт не записала мои болезни! Это же важно! Вдруг элементарно ЕР нельзя, или знать что-то нужно!» Она пожала плечами и все… Появляются слезы на глазах, я сдерживаюсь. Думаю о возможном кесарево, которое не назначат из-за таких врачей и мой крестец пойдет по швам(ревматолог сказала важно иметь узи крестца, он мог сростись, или какие-то там кости, ЕР противопоказан, тазик не разойдется). Думаю о мигренях, думаю о холецистите… Читаю как за девочками наблюдают, каждую тютельку врачи учитывают! Вдруг ребенку будет плохо, и/или маме. Заключение анализа крови, у меня есть риск отслоения плаценты и преждевременных родов. Прописала Утрожестан. — Скажите.. А это опасно? Поворачивается, смотрит в упор секунды 2-3. — Это риск, и все. А не наличие проблемы. Окей! Я даже не спрашивала, можно ли мне ходить на йогу для беременных. Этот человек полностью отгородился от меня, как от пациента. Про витамины молчу, читала что полагаются бесплатные. Она даже не заикнулась. Про школу материнства, тоже молчание. Я обо всем узнаю из интернета, на ощупь… Скажите пожалуйста, что делать-то? Это нормально, или нужно менять врача? Я очень боюсь что с моим, к сожалению плохим здоровьем, меня в могилу сведут и ребенка тоже. Спасибо всем за терпение!!! Мне правда обидно до слез

Нравится Ответы 5

Ведение медицинской документации

Ведение медицинской документации установленных форм является неотъемлемой частью работы современного врача.

Это неудивительно, поскольку верно оформленные документы часто являются главным фактом, подтверждающим оказание медицинской помощи пациенту, а также поводом для ее оплаты страховой организацией.

Формы медицинской документации в дневном стационаре

Правила организации деятельности дневных стационаров в учреждениях здравоохранения описаны в Положении, утвержденном приказом Минздрава РФ № 438 от 09.12.1999. Так, в Положении сказано о том, что в подразделении ведется соответствующая медицинская документация (п. 1.9).

Актуальный перечень учетной медицинской документации скачать / открыть >>Права граждан на получение медицинской документации: новые правиласкачать / открыть >>Журнал регистрации документов, образецскачать / открыть >>

Перечень такой документации содержится в инструкции, устанавливающий порядок ведения больных, которые лечатся в дневном стационаре (приказ Минздрава СССР № 27-14/4-88 от 08.04.1988).

Основные учетные документы дневного стационара

Инструкция является действующей, поэтому основными учетными документами дневного стационара являются:

1. Журнал регистрации приема пациентов, с отметками об отказе в госпитализации.
2. Медицинская карта пациента по форме 003-у.
3. Книга выдачи листов нетрудоспособности.
4. Лист врачебных назначений и температурный лист.
5. Карта физиотерапевтического пациента.
6. Карта пациента, проходящего лечение в кабинете физкультуры.
7. Процедурный журнал.
8. Журнал для ведения записей оперативных вмешательств.
9. Журнал для регистрации переливания трансфузионных сред и регистрационный лист по форме 005-у.
10. Извещение больного о возможных неблагоприятных действиях препарата.
11. Статистический листок выбывшего из стационара больного.
12. Журнал для ведения санитарно-просветительской работы.
13. Листок учета койко-мест и перемещения пациентов в стационаре.

Как обеспечить учет и хранение медицинской документации

Что относят к медицинским документам? Медицинские документы – специальные формы, которые ведет медицинский персонал, фиксируя в них действия по оказанию медицинских услуг.

Сроки хранения медицинских документов. Организация обязана хранить документы в течение установленных сроков.

Узнать сроки хранения меддокументов

Новые формы учетной документации в дневном стационаре

Однако, данный перечень не является полным. Он был дополнен приказом Минздравом РФ № 413 от 30.12.2002 года, который ввел новые формы учетной документации:

• сводная ведомость, в которой отражаются передвижения коек и больных по стационару, а также другим отделениям и койкам обычного стационара (круглосуточного пребывания по форме № 016/у-02);
• листки для ежедневного учета больных, а также коек стационара при медучреждении, поликлинике, стационара на дому (по форме 007дс/у-02);
• статистическая карта и сводная ведомость на пациента, который выбил из дневного стационара, из стационара круглосуточного пребывания, а также из стационара при поликлинике или стационара на дому (по форме № 066/у-02);
• форма отчета, в которой отражаются сведения о деятельности дневных стационаров в учреждениях здравоохранения (№ 14-дс).

Ведение записей о состоянии здоровья пациента

При этом инструкции гласят, что при ведении записей о состоянии здоровья пациента в дневном стационаре, при назначении ему исследований и лечения, а также значимые обобщённые сведения о нем необходимо заносить:

• для ребенка – в историю развития ребенка;
• для взрослого – в медкарту больного.

После заполнения эти документы должны быть направлены в стационар из отделения, которое перенаправило больного.

Все дневные стационары заносят подобные записи в медицинскую карточку стационарного пациента

Также все больные, которые находятся в стационаре на дому, стационаре поликлиники или дневного пребывания, должны быть зарегистрированы в учреждении и на них заводится медицинская карта по форме № 003-2/у-88. Назначение такой карты – оценка деятельности стационара в общем, а также анализ результативности проведенного лечения.

После того, как по больным будут составлены все годовые статистические отчеты, такие карты по приказу главного врача могут быть уничтожены. В некоторых случаях карта № 003-2/у-88 вкладывается в медкарту стационарного или амбулаторного больного или в историю развития ребенка.

Работа врачей, которые трудятся в стационаре на дому или дневном стационаре, должна учитываться по общему правилу в дневнике по форме № 039/у-87.

Ведение медицинской документации в приемном отделении больницы

Обратимся к инструкции, в которой сказано о заполнении форм учетной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, которая была утверждена Минздравом СССР № 27-14/70-83 от 20.06.1983.

Документация приемного отделения

В ней, кроме всего прочего, приведен и перечень документации, которую оформляют и ведут сотрудники приемного покоя стационара:

• Медицинская карта больного стационара (по форме № 003/у). В этой карте медработник должен заполнить основные данные о пациента, указать первичный и подтверждённый диагноз, а также краткие данные обследования больного и анамнеза.
• Журнал, в котором регистрируются вновь прибывшие больные, а также случаи отказов больных от госпитализации по форме № 001/у. Есть некоторые исключения – в гинекологических отделениях ведется специальный журнал, в котором регистрируются родильницы, роженицы и беременные, в журнале № 001/у регистрируются лишь пациентки, прибывшие для проведения прерывания беременности и иных гинекологических операций.
• Экстренное сообщение о случае инфекционного заболевания, а также о профессиональном или пищевом отравлении или неадекватной реакции на прививку. Данная форма № 058/у заполняется, соответственно, в случае обнаружения названных случаев в отделении.
• Статистическая карточка, которая заполняется на больного, выбывшего из приемного отделения стационара. Эта карта заполняется одновременно с медкартой № 003/у.

Дополнительные документы

Кроме этой документации, которая является в большей степени отчетной, в приемном отделении на каждого пациента должны оформляться следующие документы:

• Согласие больного на обработку его персональных данных.

Данное требование предусмотрено положениями Федерального закона РФ № 152 «О персональных данных», которые говорят о необходимости оформления согласия больного на обработку и использование его личных данных.

1. Подтверждение ознакомления пациента с правилами поведения в больнице, а также с правилами пожарной безопасности;
2. Справка о пребывании больного в медучреждении;
3. Добровольное письменное согласие больного на медицинское вмешательство, в противном случае – отказ от такого вмешательства. Требование предусмотрено положениями ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ».
4. Журнал регистрации пациентов, которые поступили с признаками насильственного причинения вреда здоровью, а также пострадавшие в результате противоправных действий.
5. Алфавитные книги по поступившим больным для предоставления информации справочным службам;
6. Журнал регистрации телефонограмм, в которых сотрудники приемного покоя ведут запись текстов телефонограмм, а также дату и время ее передачи, сведения о лице, которое приняло телефонограмму.

Уведомление санитарно-эпидемиологического территориального органа о случае распространения больничной инфекции или паразитарного заболевания является необходимым требованием Инструкции, которая была утверждена приказом Минздрава СССР № 654 от 1989 года. Там сказано, что кроме случая возникновения инфекции, медработники должны также оперативно сообщать в орган эпидемиологического надзора о случаях отравления, неправильной реакции гражданина на прививку, а также о других случаях.

Сведения могут быть сообщены в территориальный орган и по телефону, при этом сведения о больном нужно внести в журнал по форме № 060/у.

Информирование правоохранительных органов – одна из необходимых мер защиты, в первую очередь, право и свобод пациентов, которые могли пострадать от насильственных преступлений.

Порядок такого информирования был принят в 2012 году и утвержден приказом Минздравсоцразвития № 565-н. При этом медработник должен иметь достаточные основания для того, чтобы предположить, что вред пациенту был причинен в результате совершения преступлений.

Ответственный медицинский работник сообщает в отдел полиции информацию по телефону, на следующий день информация оформляется и отсылается в отдел в письменной форме.

Порядок информирования также предусматривает и то, что сведения о случаях поступления пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они пострадали от преступлений, должны быть зарегистрированы в специальном журнале.

Ведение медицинской документации в электронном виде

В связи с повсеместным введением в больницах специального программного обеспечения, позволяющего вести отчетность в электронной форме, в том числе и медицинскую карту больного, многие руководители интересуются тем: можно ли вести документацию на пациента только в электронном виде?

К сожалению, на настоящий момент законодательство, в частности, порядок ведения первичной документации, утвержденный приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года, не предусматривает возможность ведения документации больных только в электронной форме.

Правовые нормы

Обратимся к истокам правового регулирования этого вопроса.

Как указывается в ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья», медицинские организации должны вести всю предусмотренную документацию на больных в установленном порядке, что касается и амбулаторной карты больного.

Органом, ответственным за утверждение порядка ведения документооборота в органах здравоохранения, а также за внедрение унифицированных форм учетной документации в больницах, как говорится в ст. 14 Закона, является федеральный исполнительный орган, который осуществляет функции по реализации функций государства в области здравоохранения. Таким образом, ответственным органом является Минздрав РФ.

Как защитить электронные медицинские документы

В журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» эксперт подробно рассказал, как защитить электронные медкарты пациентов и не допустить утечки сведений, составляющих врачебную тайну.

Руслан Попов, руководитель юридической компании «Интел-Право»

Внимание! Кража электронной мединформации в мире становится новым видом терроризма. Так, в июле 2015 года информацию о восьми миллионах пациентов похитили из базы данных клиники Калифорнийского университета.

Прочитать статью могут подписчики и пользователи по демодоступу.

Мероприятия по внедрению электронных медкарт пациентов

Во исполнение своих полномочий, Минздрав РФ начал разработку мероприятий по внедрению электронных медкарт пациентов:

• утверждено положение о рабочей группе Минздрава РФ, задачами которой стала разработка плана внедрения электронной медкарты в учреждениях здравоохранения;
• приказом Министра здравоохранения РФ № 18-1/1010 от 11.11.2013 года утверждено примерное содержание и разделы электронной карты.

Однако, несмотря на то, что работа уже началась, формальности все еще не соблюдены, поэтому электронная карта официальным медицинским документом не является.

Например, документ Министра здравоохранения, названный выше, вообще не предусматривает в своей структуре наличие добровольного согласия пациента на медицинское вмешательства, что противоречит требованиям ФЗ «Об охране здоровья». Эти требования однозначно предусматривают наличие такого документа, подписанного пациентом, его родственниками или представителями.

Согласие содержится в последующем в медицинской документации.

Поэтому при ведении электронной карты в соответствии с требованиями ГОСТ Р53636-2006, и даже при наличии распечатанного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, его будет недостаточно для проведения судебных разбирательств и контрольных проверок.

Кроме того, порядок дачи информированного добровольного согласия, который утвержден приказом Минздрава РФ № 1177-н от 20.12.2012 года, предусматривает не только подписание документа пациентом, его родным или родственником, но и дальнейшее его подшивание в медицинскую документацию пациента. Однако, электронный документ подшить невозможно.

Оформление медицинской документации в процедурном (перевязочном) кабинете

Особенности работы перевязочного кабинета наиболее полно описаны в разделе № 3 СанПиН № 2.1.3.2630-10, который предъявляется основные требования к медицинским учреждениям.

Так, в перевязочном кабинете в обязательном порядке проводятся следующие процедуры:

1. Обработка помещения до начала работы персонала – обработка дезинфектантом и влажная уборка.
2. Подготовка перевязочного стола к началу работы.
3. Предварительная очистка и обработка медицинских инструментов.
4. Проведение перевязки пациенту и иные необходимые процедуры.
5. Обработка и удаление медицинских отходов.
6. Обработка помещения в конце рабочего дня и обеззараживание воздуха.
7. Еженедельная уборка в помещении перевязочной.

Регистрационные журналы

Нормативные акты при этом предусматривают наличие таких регистрационных журналов:

Журнал регистрации аварийных ситуаций	Заполняется в случае возникновения аварийной ситуации.
Журнал выявления случаев возникновения внутрибольничных инфекций	Медицинский работник заносит такие случаи на своем рабочем месте.

Кроме этого, действующее законодательство не предусматривает ведение иной документации в перевязочном кабинете. Однако, ряд ведомственных актов говорит о том, что некоторые формы журналов являются рекомендованными для медучреждений и разрабатываются ими самостоятельно:

Журнал учета генеральных уборок, который предусмотрен п. 4.31 СанПиН 2.1.3.2630-10	Форма журнала разрабатывается в больнице медицинскими работниками самостоятельно.
Технологический журнал учета отходов класса Б и В в отделении больницы	В основном необходимо указать количество каждого вида отходов.
Иные формы журналов	Руководство медучреждения может вводить и разрабатывать самостоятельно по мере необходимости

Именно такая документация должна оформляться в перевязочном кабинете.

Какое количество времени необходимо врачу для оформления медицинской документации

Выше мы рассмотрели основные формы учетной документации, которые должны вести врачи и другие медицинские работники. Такой документации довольно много и возникает резонный вопрос – какое количество рабочего времени уходит у врача на оформление этой документации?

Многие пациенты жалуются на то, что врачи уделяют минимальное время на проведение опроса и осмотра, а также на изучение обследований пациента, в то время, как большая часть посещения уходит на заполнение медицинских документов.

Прежде всего, следует ориентироваться на отраслевые нормы времени, которые затрачиваются на посещение пациентом врача-специалиста. Напомним, они были утверждены приказом Минздрава РФ № 290-н от 02.06.2015 года.

Пункт 3 Типовых норм устанавливает нормы времени, которые необходимы гражданам на одно фактическое помещение врача-специалиста. Так, в условиях амбулатории установлены следующие нормы для совершения всех действий по оказанию медицинской помощи, которые включают и оформление медицинской документации:

Специалист	Время
прием терапевта и педиатра на участке	15 минут
прием врача-невролога, гинеколога	22 минуты
прием семейного врача	18 минут
прием офтальмолога	14 минут
прием ЛОР-врача	16 минут

Данные нормативы включают в себя время, которое в целом необходимо на прием одного пациента, включая приветствие, объяснение пациента, его осмотр, изучение его анализов, опрос и иные медицинские манипуляции.

При этом нормативные затраты времени предусматривают то, что при условии, если рабочее место медицинского работника организовано рационально, с присутствием необходимой офисной й и компьютерной техники, врач-специалист должен тратить не более 35% времени от нормы посещения для того, чтобы надлежащим образом оформить необходимую медицинскую документацию.

То есть, например, на прием у врача-педиатра пациенту отведено всего 15 минут. Это значит, что на проведение осмотра, опроса и иных мероприятий у врача должно уходить не менее 9, 7 минут (65% времени приема), а на заполнение медицинской карты и иных документов – не более 5,3 минут.

Мы считаем, что такой подход может быть вполне реализован на практике не только на обычных приемах врачей, но и при определении нормативных показателей, которые обычно отведены врачам на составление заключительного акта по проведению медицинского осмотра в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 302-2 от 12.04.2011 года.

При этом норма времени на составление заключения должна составлять не более 1/3 временной нормы, которая обычно затрачивается на проведение самого медицинского осмотра разных сотрудников, обратившихся в медицинское учреждение.

Речь идет о сотрудниках, которые работают в опасных и вредных условиях труда и направлены своим работодателем на прохождение периодического или предварительного медицинского осмотра.

Кроме того, отраслевые нормы хороши тем, что любое медицинское учреждение может, изучив их, провести собственные исследования и адаптировать нормативы к условиям своей работы и хронометражу приемов соответствующих специалистов, ведущих прием в медицинском учреждении.

В таком случае, установленные нормативы будут существенным образом оказывать влияние на трудовой процесс в медицинском учреждении и в некоторых случаях позволят даже сократить время, которое врачи затрачивают на оформление всей необходимой медицинской документации.

Как составить пятилетний график обучения: рекомендация Минздравасохранить файл >> Состав аптечки «АнтиВИЧ» – памяткасохранить файл >> План по зарплатам медиков-2020: доклад Скворцовойсохранить файл >>

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина