Анкета (форма 4): образец заполнения
Актуально на: 2 февраля 2018 г.
Если характер выполняемых лицом должностных (специальных, функциональных) обязанностей предусматривает доступ к сведениям, составляющим государственную тайну, гражданин может быть назначен на такую должность только после оформления допуска к гостайне (п. 6 Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Государственная тайна – это защищаемые государством сведения в области его военной, внешнеполитической, экономической, разведывательной, контрразведывательной и оперативно-розыскной деятельности, распространение которых может нанести ущерб безопасности РФ (ст. 2 Закона РФ от 21.07.1993 № 5485-1).
Несмотря на то, что допуск должностных лиц и граждан РФ к гостайне производится в добровольном порядке, устроиться на работу с гостайной без соответствующего допуска не получится. Оформление гражданам допуска к гостайне производится по месту их работы (п. 5 Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Граждане, которым оформляется допуск к гостайне, должны представить собственноручно заполненную анкету по форме 4 и приложить к ней необходимые документы (п. 28 Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Форма 4: бланк и образец заполнения
Форма 4, заполняемая при оформлении допуска к гостайне, именуется «Анкета». Форма анкеты приложена к Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63.
Скачать бланк формы 4 в Word можно здесь.
Как мы отметили выше, анкета заполняется лицом самостоятельно от руки. К анкете приклеивается фотография размером 4х6 см.
Анкета должна быть заполнена не ранее чем за месяц до ее направления в орган безопасности (пп. «б» п. 33 Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63). Анкета по форме 4 подписывается работником кадрового подразделения и заверяется печатью организации или кадрового подразделения (при наличии печати) (п. 30 Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Пример заполнения анкеты по форме 4 приведем здесь.
Анкета на допуск к государственной тайне. Форма N 2
Форма 2
АНКЕТА (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ___________________________________ Место Имя _______________________________________ для Отчество __________________________________ фотографии
——————————-T————————————-¬ ¦2. Если изменяли фамилию, ¦ ¦ ¦ имя или отчество, то ¦ ¦ ¦ укажите их, а также ¦ ¦ ¦ когда, где и по какой ¦ ¦ ¦ причине изменяли ¦ ¦ +——————————+————————————-+ ¦3. Год, число, месяц и ¦ ¦ ¦ место рождения (село, ¦ ¦ ¦ деревня, город, район, ¦ ¦ ¦ область, край, рес- ¦ ¦ ¦ публика) ¦ ¦ +——————————+————————————-+ ¦4. Гражданство (если ¦ ¦ ¦ изменяли, то укажите, ¦ ¦ ¦ когда и по какой ¦ ¦ ¦ причине) ¦ ¦ +——————————+————————————-+ ¦5. Образование (когда и ¦ ¦ ¦ какие учебные заведе- ¦ ¦ ¦ ния окончили, номера ¦ ¦ ¦ дипломов) ¦ ¦ ¦ Специальность по ¦ ¦ ¦ диплому ¦ ¦ ¦ Квалификация по ¦ ¦ ¦ диплому ¦ ¦ +——————————+————————————-+ ¦6. Ученая степень, ¦ ¦ ¦ ученое звание ¦ ¦ ¦ (когда присвоены, ¦ ¦ ¦ номера дипломов) ¦ ¦ +——————————+————————————-+ ¦7. Какими иностранными ¦ ¦ ¦ языками и языками ¦ ¦ ¦ народов Российской ¦ ¦ ¦ Федерации владеете ¦ ¦ ¦ и можете объясняться ¦ ¦ ¦ (владеете свободно) ¦ ¦ +——————————+————————————-+ ¦8. Были ли Вы и Ваши ¦ ¦ ¦ близкие родственники ¦ ¦ ¦ судимы (когда и за ¦ ¦ ¦ что) ¦ ¦ +——————————+————————————-+ ¦9. Были ли за границей ¦ ¦ ¦ (где, когда и с ¦ ¦ ¦ какой целью) ¦ ¦ L——————————+—————————————
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>
———————————
<*> Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
—————T————————————T——————¬ ¦ Месяц и год ¦ Должность с указанием предприятия, ¦ Местонахождение ¦ +——-T——+ учреждения, организации ¦ предприятия, ¦ ¦поступ-¦ухода¦ ¦ учреждения, ¦ ¦ления ¦ ¦ ¦ организации ¦ L——-+——+————————————+——————
———T——T————————————T——————¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+————————————+——————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L——-+——+————————————+——————
11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие
———T————-T———-T————-T———————¬ ¦Степень¦Фамилия, имя,¦Год, место¦Место работы,¦ Адрес места ¦ ¦родства¦отчество <*> ¦ рождения ¦ должность ¦ жительства ¦ L——-+————-+———-+————-+———————-
———T————-T———-T————-T———————¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+————-+———-+————-+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L——-+————-+———-+————-+———————-
———————————
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
12. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 13. Имеете ли Вы заграничный паспорт ____________________________ ______________________________________________________________________ (номер, серия, когда и кем выдан)
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________ ______________________________________________________________________ 15. Домашний адрес и номер телефона _____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 16. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________ ______________________________________________________________________ (номер, серия, кем и когда выдан)
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе) __________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
«__»_______________ 19__ г. Подпись ______________________
Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
М.П. ____________________________________________________________ (подпись, фамилия работника кадрового аппарата)