Акушерский стационар

Структура и организация работы акушерского стационара санитарно-противоэпидемический режим в акушерском стационаре

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) — оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

Организация работы в АС строится по единому принципу в соответствии с действующими положениями родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, методическими рекомендациями.

Структура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время существует несколько типов АС:

без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты);

с общей врачебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками);

с квалифицированной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, НИИ, Центров).

АС имеет следующие основные подразделения:

приемно-пропускной блок;

физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);

отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;

обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);

гинекологическое отделение (25-30%).

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий.

Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр в соответствии с приказом Минздрава СССР № 555 от 29.09.89 г. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом — ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально — на RW; дважды в год — на наличие золотистого стафилококка.

Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специальную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал работает в масках, а в отделении новорожденных — только при инвазивных манипуляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом неблагополучии в родильном доме.

ПЕРВОЕ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ) АКУШЕРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Первое (физиологическое) акушерское отделение включает в себя приемно-пропускной блок, родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату.

ПРИЕМНО-ПРОПУСКНОЙ БЛОК

Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок.

Правила содержания приемно-смотровых помещений: два раза в сутки влажная уборка с применением моющих средств, один раз в сутки уборка с применением дезинфицирующих средств. После влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30-60 минут. Существуют инструкции по правилам обработки инструментов, перевязочного материала, аппаратуры, мебели, стен (приказ МЗ СССР № 345).

Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр. В фильтре врач решает, подлежит ли данная женщина госпитализации в роддом и в какое отделение (палаты патологии, I или II акушерские отделения). Для решения этого вопроса врач собирает анамнез для выяснения эпидемической обстановки на работе и дома. Затем проводит осмотр кожи и зева (гнойно-септические заболевания), слушает сердцебиение плода, выясняет время излития околоплодных вод. Одновременно акушерка измеряет у пациентки температуру тела и АД.

В физиологическое отделение направляют беременных или рожениц без признаков инфекционных заболеваний и не имеющих контакта с инфекцией. Всех беременных или рожениц, представляющих угрозу инфицирования для здоровья женщин госпитализируют либо во II акушерское отделение, либо переводят в специализированные стационары (лихорадка, признаки инфекционного заболевания, кожные заболевания, мертвый плод, безводный промежуток свыше12 часов и др.).

После решения вопроса о госпитализации акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, фиксируя необходимые данные в «Журнале учета беременных, рожениц и родильниц» и заполняя паспортную часть истории родов.

Затем врач и акушерка проводят общее и специальное акушерское обследование: взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят исследование мочи на наличие белка (проба с кипячением или с сульфосалициловой кислотой). При наличии показаний анализы крови и мочи выполняют в клинической лаборатории. Дежурный врач знакомится с «Индивидуальной картой беременной и родильницы», собирает подробный анамнез, определяет сроки родов, предполагаемую массу плода и заносит данные опроса и осмотра в соответствующие графы истории родов.

После обследования проводят санитарную обработку, объем которой зависит от общего состояния поступающей или от периода родов (бритье подмышечных впадин и наружных половых органов, стрижка ногтей, очистительная клизма, душ). Беременная (роженица) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем (полотенце, рубашка, халат), чистую обувь и идет в палату патологии или в предродовую палату. Из смотровой II отделения — только во II отделение. Женщинам, поступающим в роддом, разрешают использовать собственную нематерчатую обувь, предметы личной гигиены.

Перед осмотром и после осмотра здоровых женщин врач и акушерка моют руки туалетным мылом. При наличии инфекции или при осмотре во II отделении руки обеззараживают дезинфицирующими растворами. После приема каждой женщины проводят обработку дезинфицирующими растворами инструментов, судна, кушетки, душевой, туалета.

РОДОВОЙ БЛОК

Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.

Предродовые и родовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной или даже большой операционной при наличии в них определенного оборудования. Если же они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд).

В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ.

В предродовой соблюдают определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18С — +20С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки — с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.

Каждая роженица имеет индивидуальную кровать и судно. Кровать, судно и скамейка для судна имеют один и тот же номер. Кровать накрывают только при поступлении роженицы в предродовую палату. После перевода на роды белье с кровати снимают и помещают в бак с полиэтиленовым мешком и крышкой, кровать дезинфицируют. Судно после каждого использования промывают проточной водой, а после перевода роженицы в родильный зал его дезинфицируют.

В предродовой палате у роженицы берут кровь из вены для определения времени свертывания и резус-фактора. Врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов. Каждые 2 часа врач производит запись в истории родов, в которой отражает общее состояние роженицы, пульс, АД, характер схваток, состояние матки, сердцебиение плода (в I периоде его выслушивают каждые 15 минут, во II периоде — после каждой схватки, потуги), отношение предлежащей части ко входу в малый таз, сведения об околоплодных водах.

В родах проводят медикаментозное обезболивание с помощью спазмоаналгетиков, транквилизаторов, ганглиоблокаторов, нейролептиков, наркотических средств и др. Обезболивание родов проводит врач анестезиолог-реаниматолог или опытная сестра-анестезист.

Влагалищное исследование обязательно производят дважды: при поступлении в родильный дом и после излития околоплодных вод, а дальше — по показаниям. В истории родов обязательно указывают эти показания. Влагалищное исследование проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики с взятием мазков на флору. В предродовой роженица проводит весь I период родов. При наличии условий разрешено присутствие мужа.

Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстрагенитальными заболеваниями. Палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи.

В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы.

Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20С -+22С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях.

Перед приемом родов акушерка моет руки как для хирургической операции, надевает стерильный халат, маску, перчатки, используя для этого индивидуальный пакет для приема родов. Новорожденных принимают в стерильный, согретый, покрытый стерильной пленкой лоток. Перед вторичной обработкой пуповины акушерка повторно обрабатывает руки (профилактика гнойно-септической инфекции).

Динамику родов и исход родов фиксируют в истории родов и в «Журнале записи родов в стационаре», а оперативные вмешательства — в «Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре».

После родов все лотки, баллоны для отсасывания слизи, катетеры и др. предметы моют горячей водой с мылом и подвергают обеззараживанию. Одноразовые инструменты, предметы и т. п. выбрасывают в специальные баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Кровати обрабатывают дезинфицирующими растворами.

Родовые залы функционируют поочередно, но не более 3-х суток, после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещение и все объекты в нем. Дату такой уборки фиксируют в журнале у старшей акушерки отделения. При отсутствии родов помещение убирают один раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств.

Малые операционные в родовом блоке (2) предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпидемического режима такие же.

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Послеродовое отделение включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала.

Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Температура в палатах +18С — +20С. Палаты заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 — 6-й день. Если необходимо задержать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в «разгрузочные» палаты. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении.

За каждой родильницей закреплена кровать и судно с одним номером. Номер кровати матери соответствует номеру кровати новорожденного в отделении новорожденных. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных — уборку с использованием дезинфицирующих средств. После каждой влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30 минут. Смену белья проводят перед влажной уборкой помещений. Постельное белье меняют 1 раз в 3 дня, рубашки — ежедневно, подкладные — первые 3 дня через 4 часа, затем — 2 раза в день.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья. Для проведения занятий ЛФК в послеродовом периоде и для чтения лекций используют радиотрансляцию в палаты. Персонал в послеродовом отделении моет руки с мылом, а при необходимости, обрабатывает дезинфицирующими растворами. После перевода родильницы во II отделение или выписки всех родильниц палаты обрабатывают по типу заключительной дезинфекции.

Важным является режим кормления новорожденных. В настоящее время доказана рациональность эксклюзивного вскармливания, которое возможно лишь при совместном пребывании матери и ребенка в палате. Перед каждым кормлением мать моет руки и молочные железы с детским мылом. В настоящее время обработку сосков с целью предупреждения инфекции не рекомендуют.

При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно переведены во II акушерское отделение.

ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать с родильного блока, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.

В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря.

В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в «разгрузочные» палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20С — +24С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ.

В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. Использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях и при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме. В течение всего пребывания в родильном доме для новорожденных используют только стерильное белье. В палатах 3 раза в сутки проводят влажную уборку: 1 раз в сутки с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. Проветривание и облучение палат открытыми бактерицидными лампами осуществляют только во время отсутствия детей в палатах. Использованные пеленки собирают в баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотводные трубки после каждого использования собирают в отдельные емкости и подвергают дезинфекции. Используемые инструменты подлежат стерилизации. Неиспользованный перевязочный материал подлежит повторной стерилизации. После выписки все постельные принадлежности, детские кроватки и палаты подвергают дезинфекции.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выхаживания.

Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию.

Структура и организация работы акушерского стационара

Организация работы в акушерских стационарах строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.

Как проводится организация акушерского стационара?

1. Структура акушерского стационара должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений;
2. Оснащение — табелю оборудования родильного дома (отделения);
3. Санитарно-противоэпидемический режим — действующим нормативным документам.

В настоящее время существует несколько типов акушерских стационаров, в которых оказывают лечебно-профилактическую помощь беременным, роженицам, родильницам:

• Без врачебной помощи — колхозные родильные дома и ФАП с акушерскими кодами;
• С общей врачебной помощью — участковые больницы с акушерскими койками;
• С квалифицированной врачебной помощью — акушерские отделения РБ, ЦРБ, городские родильные дома; с многопрофильной квалифицированной и специализированной помощью — родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, акушерские отделения областных больниц, межрайонные акушерские отделения на базе крупных ЦРБ, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, отделения профильных НИИ.

Разнообразие типов акушерских стационаров предусматривает более рациональное их использование для оказания квалифицированной помощи женщинам в положении.

Структура акушерских стационаров

Распределение акушерских стационаров на 3 уровня для Госпитализации женщин в зависимости от степени риска перинатальной патологии представлено в табл. 1.7 .

Стационар родильного дома — акушерский стационар — имеет следующие основные подразделения:

• приемно-пропускной блок;
• физиологическое (I) акушерское отделение (50—55% от общего числа акушерских коек);
• отделение (палаты) патологии беременных (25—30% от общего числа акушерских коек), рекомендации: довести эти койки до 40—50%;
• отделение (палаты) для новорожденных в составе I и II акушерского отделений;
• обсервационное (II) акушерское отделение (20—25% от общего числа акушерских коек);
• гинекологическое отделение (25—30% от общего числа коек родильного дома).

Структура помещений родильного дома должна обеспечивать изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц от больных; соблюдение строжайших правил асептики и антисептики, а также своевременную изоляцию заболевших. Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты, которые создаются раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. Каждая смотровая комната должна иметь специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевой. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, последнее должно иметь самостоятельный приемно-пропускной блок. Приемная или вестибюль представляет собой просторную комнату, площадь которой (как и всех остальных помещений) зависит от коечной мощности родильного дома.

Для фильтра выделяют комнату площадью 14—15 м2, где стоят стол акушерки, кушетки, стулья для поступающих женщин.

Смотровые комнаты должны иметь площадь не менее 18 м2, а каждая комната санитарной обработки (с душевой кабиной, уборной на 1 унитаз и установкой для мытья суден) — не менее 22 м2.

Принципы работы акушерского стационара

Порядок поступления пациентов

Беременная или роженица, поступая в приемную акушерского стационара (вестибюль), снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре дежурный врач решает вопрос, в какое из отделений родильного дома (физиологическое или обсервационное) ее нужно направить. Для правильного решения этого вопроса врач подробно собирает анамнез, из которого выясняет эпидемическую обстановку домашних условий роженицы (инфекционные, гнойно-септические заболевания), акушерка измеряет температуру тела, тщательно осматривает кожу (гнойничковые заболевания) и зев. В физиологическое отделение и отделение патологии беременных направляют женщин, не имеющих никаких признаков инфекции и не имевших дома контакта с инфекционными больными, а также результаты исследования на RW и СПИД.

Всех беременных и рожениц, представляющих малейшую угрозу инфицирования здоровых беременных и рожениц, направляют в обсервационное отделение родильного дома (родильное отделение больницы). После того как установлено, в какое отделение должна быть направлена беременная или роженица, акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую (I или II акушерского отделения), занося необходимые данные в «Журнал учета приема беременных рожениц и родильниц» и заполняя паспортную часть истории родов. Затем акушерка вместе с дежурным врачом проводит общее и специальное акушерское обследование; взвешивает, измеряет рост, определяет размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лобком, положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение, назначает анализ мочи на белок крови, на содержание гемоглобина и на резус-принадлежность (при отсутствии в обменной карте).

Дежурный врач проверяет данные акушерки, знакомится с «Индивидуальной картой беременной и родильницы», собирает подробный анамнез и выявляет отеки, измеряет артериальное давление на обеих руках и др. У рожениц врач определяет наличие и характер родовой деятельности. Все данные обследования врач заносит в соответствующие разделы истории родов.

После обследования роженице проводят санитарную обработку. Объем обследований и санитарной обработки в смотровой регламентируется общим состоянием женщины и периодом родов. По окончании санитарной обработки роженица (беременная) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем: полотенце, рубашку, халат, тапочки. Из смотровой I физиологического отделения роженицу переводят в предродовую палату этого же отделения, а беременную — в отделение патологии. Из смотровой обсервационного отделения всех женщин направляют только в обсервационное.

Отделения патологии беременных

Отделения патологии акушерского стационара организуются в родильных домах (отделениях) мощностью на 100 коек и более. В отделение патологии женщины обычно поступают через смотровую I акушерского отделения, при наличии признаков инфекции — через смотровую обсервационного отделения в изолированные палаты данного отделения. В соответствующей смотровой прием ведет врач (в дневные часы врачи отделений, с 13.30 — дежурные врачи). В родильных домах, где нельзя организовать самостоятельные отделения патологии, выделяют палаты в составе I акушерского отделения.

В отделение патологии госпитализируют беременных с экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, почек, печени, эндокринных желез, желудка, легких и др.), с осложнениями (гестозы, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и др.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом. В отделении наряду с акушером-гинекологом (1 врач на 15 коек) работает терапевт родильного дома. В этом отделении обычно есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный аппаратами для оценки состояния женщины и плода (ФКГ, ЭКГ, аппарат ультразвукового сканирования и др.). При отсутствии собственного кабинета для обследования беременных используют общебольничные отделения функциональной диагностики.

В акушерском стационаре для лечения применяют современные лекарственные средства, баротерапию. Желательно, чтобы в небольшие палаты указанного отделения женщин распределяли по профилю патологии. Отделение должно безотказно снабжаться кислородом. Большое значение имеет организация рационального питания и лечебно-охранительного режима. В этом отделении оборудуют смотровую, малую операционную, кабинет физиопсихопрофилактической подготовки к родам.

Из отделения патологии беременную выписывают домой или переводят в родильное отделение для родоразрешения.

В ряде акушерских стационаров развернуты отделения патологии беременных с полусанаторным режимом. Это особенно актуально для регионов с высоким уровнем рождаемости.

Отделение патологии обычно тесно связано с санаториями для беременных.

Одним из критериев выписки при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии является нормальное функциональное состояния плода и самой беременной.

Основные виды исследований, средние сроки обследования, основные принципы лечения, средние сроки лечения, критерии выписки и средние сроки пребывания в стационаре беременных с наиболее важными нозологическими формами акушерской и экстрагенитальной патологии представлены в приказе МЗ СССР № 55 от 09.01.86 г.

Физиологическое отделение

I (физиологическое) отделение акушерского стационара включает в себя санитарный пропускник, входящий в состав общего приемно-пропускного блока, родовой блок, послеродовые палаты для совместного и раздельного пребывания матери и ребенка, выписную комнату.

Родовой блок состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), манипуляционной для новорожденных, операционного блока (большая операционная, предоперационная наркозная, малые операционные, помещения для хранения крови, переносной аппаратуры и др.). В родовом блоке также размещают кабинеты для медицинского персонала, буфетную, санитарные узлы и другие подсобные помещения.

Стационарная акушерско-гинекологическая помощь

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период:

1. Родильный дом.Функции родильного дома (отделения):

· оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным в объеме, предусмотренном действующим порядком оказания неонатологической помощи, а также женщинам с заболеваниями репродуктивной системы

· внедрение современных перинатальных семейно-ориентированных технологий: демедикализация родов, партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, приоритет грудного вскармливания, профилактика гипотермии новорожденных

· профилактика, диагностика и лечение заболеваний репродуктивной системы

· оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием беременности

· установление медицинских показаний и направление женщин и новорожденных в медицинские организации для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

· проведение экспертизы временной нетрудоспособности

· организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима

· проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным

· осуществление статистического мониторинга и анализа причин материнской и перинатальной смертности

· обеспечение проведения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным роженицам и их новорожденным в соответствии с рекомендуемым стандартом.

Структура родильного дома:

· приемное отделение

· акушерский стационар:

— отделение патологии беременности

— физиологическое родовое отделение

— обсервационное родовое отделение

— отделение анестезиологии и реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для

беременных и родильниц

— отделение новорожденных физиологическое

— отделение новорожденных при обсервационном отделении

— палаты (пост) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных

2. Перинатальный центр.Функции центра:

· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией, требующих оказания медицинской помощи в стационарных условиях, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий

· организует и проводит перинатальные консилиумы врачей для определения тактики ведения беременности и родов у женщин с осложненным течением беременности, в том числе при выявлении хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода

· осуществляет взаимодействие между медицинскими организациями

· осуществляет оперативное слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений

· оказывает дистанционные виды консультативной помощи на основе использования современных информационных технологий при возникновении критических или других ситуаций, требующих разрешения в акушерстве, гинекологии, анестезиологии-реаниматологии, неонатологии, организует экстренную и неотложную медицинскую помощь женщинам и детям, в том числе вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию

· проводит клинико-экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста, сбор и систематизацию данных о результатах выхаживания новорожденных детей с различной патологией

· проводит экспертизу временной нетрудоспособности, выдает листки нетрудоспособности

· оказывает анестезиолого-реанимационную помощь

· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения, направленные на снижение материнских, перинатальных потерь и инвалидности с детства, сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин

· осуществляет профилактику отдаленных последствий перинатальной патологии (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича)

· обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологическую и социально-правовую помощь женщинам и детям раннего возраста

· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием по вопросам перинатальной помощи, организует и проводит конференции, совещания по актуальным вопросам охраны здоровья матери и ребенка

· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства

· обеспечивает организацию проведения информационных мероприятий для населения и специалистов по вопросам перинатальной помощи, охраны и укрепления репродуктивного здоровья и позитивного отношения к материнству.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

1 группа –акушерские стационары, в которых нет круглосуточного пребывания врача-акушера-гинеколога

2 группа – акушерские стационары (родильные дома), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных

3А группа – акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи

3Б группа –акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.

Критериями для направления в акушерские стационары 1 группы (низкая степень риска) являются:

· отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний

· отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода)

· головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери

· отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти

· отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

Критериями для направления в акушерские стационары 2 группы (средняя степень риска) являются:

· пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений

· компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности)

· увеличение щитовидной железы без нарушения функции

· миопия I и II степени без изменений на глазном дне

· хронический пиелонефрит без нарушения функции

· инфекции мочевыводящих путей вне обострения

· заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит)

· переношенная беременность

· предполагаемый крупный плод

· анатомическое сужение таза I-II степени

· тазовое предлежание плода

· низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель

· мертворождение в анамнезе

· многоплодная беременность

· кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке

· рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке

· беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона

· многоводие

· преждевременные роды при сроке беременности 33-36 недель

· задержка внутриутробного роста плода I-II степени

Критериями для направления в акушерские стационары 3А группы (высокая степень риска) являются:

· преждевременные при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки

· предлежание плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель

· поперечное и косое положение плода

· преэклампсия, эклампсия

· холестаз, гепатоз беременных

· кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке

· рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца

· беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах

· задержка внутриутробного роста плода II-III степени

· изоиммунизация при беременности

· наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции

· метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения)

· водянка плода

· тяжелое много- и маловодие

· заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия)

· тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности

· заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности

· диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром

· заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии

· заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени)

· эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность)

· заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома)

· заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови)

· заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов)

· миастения

· злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации

· сосудистые мальформации, аневризмы сосудов

· перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза

· прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа:

Вне медицинской организации выезд осуществляет анестезиолого-реанимационная акушерская бригада, функционирующая в составе акушерского дистанционного консультативного центра.

Состав выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады:

· анестезиологи – реаниматологи, владеющие методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии

· акушеры – гинекологи, владеющих навыками хирургических вмешательств

· медицинские сестры – анестезисты, освоившие навыки оказания неотложной помощи в неонатологии и акушерстве и гинекологии.

В случае отсутствия выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады выезд осуществляет бригада скорой медицинской помощи.

В стационарных условиях экстренную помощь оказывают в отделениях анестезиологии – реаниматологии медицинских организаций.

При возникновении клинической ситуации на уровне фельдшерско – акушерского пункта медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует администрацию соответствующей районной больницы о сложившейся ситуации.

Дежурный администратор районной больницы организует консультативную помощь медицинскому работнику с привлечением врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады скорой медицинской помощи и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в медицинскую организацию, оценивают её тяжесть состояния и устанавливают предварительный диагноз.

Врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации специалисту органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, курирующему службу родовспоможения, и в территориальный акушерский дистанционный консультативный центр для согласования объема медицинской помощи и вызова выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады.

Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада направляется для оказания специализированной помощи женщине находящейся на лечении в акушерском стационаре первой и второй групп. Медицинскую помощь женщине бригада оказывает на месте, или транспортирует в акушерские стационары 3А и 3Б группы.

В субъектах Российской Федерации, имеющих отдаленные (доставка пациента на автомашине в отделение анестезиологии-реаниматологии занимает больше 1 часа) или транспортно-недоступные населенные пункты, рекомендуется организовывать санитарно-авиационную эвакуацию пациентов.

Основные показатели родовспоможения:

1. Материнская смертность – это смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Материнская смертность =Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения

беременности / Число живорожденных ×100 000

2. Перинатальная смертность частота потери жизнеспособных плодов, погибших внутриутробно до начала родовой деятельности и в момент родоразрешения, начиная с 22 недель беременности, а так же новорожденных, умерших в первые 7 суток (168 ч.) жизни.

Перинатальная смертность включает:

· мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах), состоит из двух компонентов:

— антенатальной (смерть наступила до начала родовой деятельности)

— интранатальной (смерть наступила в родах)

· раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка). Ниже приведен расчет этих показателей.

Перинатальная смертность, %о = Число живорожденных + число детей, умерших в первые 168 часов / Число родившихся детей (живых и мертвых)×1000

Мертворождаемость, %о = Число мертворожденных / Число родившихся детей (Живых и мертвых) × 1000

Стационарная акушерская помощь

Организация работы в акушерских стационарах строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.

Структура акушерского стационара должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений; оснащение — табелю оборудования родильного дома (отделения); санитарно-противоэпидемический режим — действующим нормативным документам.

В настоящее время существует несколько типов акушерских стационаров, в которых оказывают лечебно-профилактическую помощь беременным, роженицам, родильницам: а) без врачебной помощи — колхозные родильные дома и ФАП с акушерскими кодами; б) с общей врачебной помощью — участковые больницы с акушерскими койками; в) с квалифицированной врачебной помощью — акушерские отделения РБ, ЦРБ, городские родильные дома; с многопрофильной квалифицированной и специализированной помощью — родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, акушерские отделения областных больниц, межрайонные акушерские отделения на базе крупных ЦРБ, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, отделения профильных НИИ. Разнообразие типов акушерских стационаров предусматривает более рациональное их использование для оказания квалифицированной помощи беременным.

Таблица 1.1. Уровни стационаров в зависимости от контингента беременных

Контингент беременных	Уровень акушерского стационара
Повторнобеременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии	I уровеньРодильное отделение участковой больницы, сельской ЦРБ, ФАП
Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или предыдущей беременности. Повышенный перинатальный риск	II уровеньРодильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом, акушерско-гинекологическая больница
Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в сочетании с поздним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям	III уровеньАкушерское отделение областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское учреждение, объединенное с кафедрой акушерства и гинекологии, перинатальный центр

Распределение акушерских стационаров на 3 уровня для Госпитализации женщин в зависимости от степени риска перинатальной патологии представлено в табл. 1.1 .

Стационар родильного дома — акушерский стационар — имеет следующие основные подразделения:

• приемно-пропускной блок;
• физиологическое (I) акушерское отделение (50—55 % от общего числа акушерских коек);
• отделение (палаты) патологии беременных (25—30 % от общего числа акушерских коек), рекомендации: довести эти койки до 40—50 %;
• отделение (палаты) для новорожденных в составе I и II акушерского отделений;
• обсервационное (II) акушерское отделение (20—25 % от общего числа акушерских коек);
• гинекологическое отделение (25—30 % от общего числа коек родильного дома).

Структура помещений родильного дома должна обеспечивать изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц от больных; соблюдение строжайших правил асептики и антисептики, а также своевременную изоляцию заболевших. Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты, которые создаются раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. Каждая смотровая комната должна иметь специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевой. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, последнее должно иметь самостоятельный приемно-пропускной блок. Приемная или вестибюль представляет собой просторную комнату, площадь которой (как и всех остальных помещений) зависит от коечной мощности родильного дома.

Для фильтра выделяют комнату площадью 14—15 м2, где стоят стол акушерки, кушетки, стулья для поступающих женщин.

Смотровые комнаты должны иметь площадь не менее 18 м2, а каждая комната санитарной обработки (с душевой кабиной, уборной на 1 унитаз и установкой для мытья суден) — не менее 22 м2.

Беременная или роженица, поступая в приемную (вестибюль), снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре дежурный врач решает вопрос, в какое из отделений родильного дома (физиологическое или обсервационное) ее нужно направить. Для правильного решения этого вопроса врач подробно собирает анамнез, из которого выясняет эпидемическую обстановку домашних условий роженицы (инфекционные, гнойно-септические заболевания), акушерка измеряет температуру тела, тщательно осматривает кожу (гнойничковые заболевания) и зев. В физиологическое отделение и отделение патологии беременных направляют женщин, не имеющих никаких признаков инфекции и не имевших дома контакта с инфекционными больными, а также результаты исследования на RW и СПИД.

Всех беременных и рожениц, представляющих малейшую угрозу инфицирования здоровых беременных и рожениц, направляют в обсервационное отделение родильного дома (родильное отделение больницы). После того как установлено, в какое отделение должна быть направлена беременная или роженица, акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую (I или II акушерского отделения), занося необходимые данные в «Журнал учета приема беременных рожениц и родильниц» и заполняя паспортную часть истории родов. Затем акушерка вместе с дежурным врачом проводит общее и специальное акушерское обследование; взвешивает, измеряет рост, определяет размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лобком, положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение, назначает анализ мочи на белок крови, на содержание гемоглобина и на резус-принадлежность (при отсутствии в обменной карте).

Дежурный врач проверяет данные акушерки, знакомится с «Индивидуальной картой беременной и родильницы», собирает подробный анамнез и выявляет отеки, измеряет артериальное давление на обеих руках и др. У рожениц врач определяет наличие и характер родовой деятельности. Все данные обследования врач заносит в соответствующие разделы истории родов.

После обследования роженице проводят санитарную обработку. Объем обследований и санитарной обработки в смотровой регламентируется общим состоянием женщины и периодом родов. По окончании санитарной обработки роженица (беременная) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем: полотенце, рубашку, халат, тапочки. Из смотровой I физиологического отделения роженицу переводят в предродовую палату этого же отделения, а беременную — в отделение патологии беременных. Из смотровой обсервационного отделения всех женщин направляют только в обсервационное.

Отделения патологии беременных организуются в родильных домах (отделениях) мощностью на 100 коек и более. В отделение патологии беременных женщины обычно поступают через смотровую I акушерского отделения, при наличии признаков инфекции — через смотровую обсервационного отделения в изолированные палаты данного отделения. В соответствующей смотровой прием ведет врач (в дневные часы врачи отделений, с 13.30 — дежурные врачи). В родильных домах, где нельзя организовать самостоятельные отделения патологии, выделяют палаты в составе I акушерского отделения.

В отделение патологии беременных госпитализируют беременных с экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, почек, печени, эндокринных желез, желудка, легких и др.), осложнениями беременности (гестозы, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и др.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом. В отделении наряду с акушером-гинекологом (1 врач на 15 коек) работает терапевт родильного дома. В этом отделении обычно есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный аппаратами для оценки состояния беременной и плода (ФКГ, ЭКГ, аппарат ультразвукового сканирования и др.). При отсутствии собственного кабинета для обследования беременных используют общебольничные отделения функциональной диагностики.

Для лечения применяют современные лекарственные средства, баротерапию. Желательно, чтобы в небольшие палаты указанного отделения женщин распределяли по профилю патологии. Отделение должно безотказно снабжаться кислородом. Большое значение имеет организация рационального питания и лечебно-охранительного режима. В этом отделении оборудуют смотровую, малую операционную, кабинет физиопсихопрофилактической подготовки к родам.

Из отделения патологии беременную выписывают домой или переводят в родильное отделение для родоразрешения.

В ряде акушерских стационаров развернуты отделения патологии беременных с полусанаторным режимом. Это особенно актуально для регионов с высоким уровнем рождаемости.

Отделение патологии беременных обычно тесно связано с санаториями для беременных.

Одним из критериев выписки при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии является нормальное функциональное состояния плода и самой беременной.

Основные виды исследований, средние сроки обследования, основные принципы лечения, средние сроки лечения, критерии выписки и средние сроки пребывания в стационаре беременных с наиболее важными нозологическими формами акушерской и экстрагенитальной патологии представлены в приказе МЗ СССР № 55 от 09.01.86 г.

I (физиологическое) отделение. Включает в себя санитарный пропускник, входящий в состав общего приемно-пропускного блока, родовой блок, послеродовые палаты для совместного и раздельного пребывания матери и ребенка, выписную комнату.

Родовой блок состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), манипуляционной для новорожденных, операционного блока (большая операционная, предоперационная наркозная, малые операционные, помещения для хранения крови, переносной аппаратуры и др.). В родовом блоке также размещают кабинеты для медицинского персонала, буфетную, санитарные узлы и другие подсобные помещения.

Основные палаты родового блока (предродовые, родовые), а также малые операционные должны быть в двойном наборе с тем, чтобы работа их чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Особенно строго следует соблюдать чередование работы родовых палат (родильных залов). Для санитарной обработки они должны закрываться согласно установкам МЗ РФ.

Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. На 1 койку в предродовой палате следует выделять 9 м2 площади, на 2 и более — по 7 м2 на каждую. Число коек в предродовых палатах должно составлять 12 % от всех коек физиологического акушерского отделения. Однако эти койки, так же как и кровати в родовых палатах (функциональные), в число сметных коек родильного дома не входят.

Предродовые палаты должны быть оборудованы централизованной (или местной) подводкой кислорода и закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обезболивания родов.

В предродовой (так же, как и в родовых палатах) следует неукоснительно выполнять требования санитарно-гигиенического режима — температура в палате должна поддерживаться на уровне от +18 до +20 °С.

В предродовой палате врач и акушерка устанавливают тщательное наблюдение за роженицей: общее состояние, частота и продолжительность схваток, регулярное выслушивание сердцебиения плода (при целых водах каждые 20 мин, при излившихся — каждые 5 мин), регулярное (каждые 2—2У2 ч) измерение артериального давления. Все данные заносят в историю родов.

Психопрофилактическую подготовку к родам и медикаментозное обезболивание проводит анестезиолог-реаниматолог или опытная сестра-анестезист, либо специально обученная акушерка. Из современных анестезиологических средств применяют анальгетики, транквилизаторы и анестетики, часто назначаемые в виде различных сочетаний, а также наркотические вещества.

При контроле за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования, которое нужно выполнять в малой операционной со строгим соблюдением правил асептики. По существующему положению влагалищное исследование должно обязательно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излитая околоплодных вод. В других случаях проведение этой манипуляции следует письменно обосновать в истории родов.

В предродовой палате роженица проводит весь первый период родов, при котором возможно присутствие мужа.

Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для беременных и рожениц с наиболее тяжелыми формами осложнений беременности (преэклампсия, эклампсия) или экстраге-нитальными заболеваниями. В палате на 1— 2 койки площадью не менее 26 м2 с тамбуром (шлюз) для изоляции больных от шума и со специальным занавесом на окнах для затемнения помещения должна быть централизованная подача кислорода. Палату следует оснастить необходимой аппаратурой, инструментарием, медикаментами, функциональными кроватями, размещение которых не должно мешать легкому подходу к больной со всех сторон.

Персонал для работы в палате интенсивного наблюдения должен быть хорошо обучен методам неотложной помощи.

Светлые и просторные родовые палаты (родильные залы) должны содержать 8 % от всех акушерских коек физиологического акушерского отделения. На 1 родовую кровать (Рахмановскую) должно быть выделено 24 м2 площади, на 2 кровати — 36 м2. Родовые кровати следует размещать ножным концом к окну с таким расчетом, чтобы к каждой из них был свободный подход. В родовых палатах надо соблюдать температурный режим (оптимальная температура от +20 до +22 °С). Определять температуру следует на уровне Рахмановской кровати, так как на этом уровне некоторое время находится новорожденный. В связи с этим термометры в родовых залах должны крепиться к стенам в 1,5 м от пола. В родовую палату роженицу переводят с началом второго периода родов (период изгнания). Повторнородящих женщин с хорошей родовой деятельностью рекомендуется переводить в родовую палату сразу после излития (своевременного) околоплодных вод. В родовой палате роженица надевает стерильную рубашку, косынку, бахилы.

В родильных домах с круглосуточным дежурством акушера-гинеколога его присутствие в родильном зале во время родов обязательно. Нормальные роды при неосложненной беременности принимает акушерка (под контролем врача), а все патологические роды, в том числе и роды при тазовом предлежании плода, — врач.

Динамику родового процесса и исход родов, помимо истории родов, четко документируют в «Журнале записи родов в стационаре», а оперативные вмешательства — в «Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре».

Операционный блок состоит из большой операционной (не менее 36 м2) с предоперационной (не менее 22 м2) и наркозной, двух малых операционных и подсобных помещений (для хранения крови, переносной аппаратуры и др.).

Общая площадь основных помещений операционного блока должна быть не менее 110 м2. Большая операционная акушерского отделения предназначена для операций, сопровождающихся чревосечением.

Малые операционные в родовом блоке следует размещать в комнатах с площадью не менее 24 м2. В малой операционной выполняют все акушерские пособия и операции в родах, кроме операций, сопровождающихся чревосечением, влагалищные исследования рожениц, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, исследование полости матки, восстановление целости шейки матки и промежности и др., а также переливание крови и кровезаменителей.

В родильном доме должна быть четко отработана система оказания экстренной помощи роженицам при возникновении тяжелых осложнений (кровотечения, разрывы матки и др.) с распределением обязанностей на каждого члена дежурной бригады (врач, акушерка, операционная медицинская сестра, санитарка). По сигналу дежурного врача весь персонал немедленно приступает к выполнению своих обязанностей; налаживание трансфузионной системы, вызов консультанта (анестезиолога-реаниматолога) и т. д. Четко отработанная система организации неотложной помощи должна быть отражена в специальном документе и периодически прорабатываться с персоналом. Опыт показывает, что это во многом сокращает время до начала интенсивной терапии, в том числе оперативного вмешательства.

В родильном зале родильница находится 2— 21/2 ч после нормальных родов (опасность кровотечения), затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совместного или раздельного пребывания.

В организации неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам большое значение имеет служба крови. В каждом родильном доме соответствующим приказом главного врача назначается ответственное лицо (врач) за службу крови, на которого возложена вся ответственность за состояние службы крови: он следит за наличием и правильностью хранения необходимого запаса консервированной крови, кровезаменителей, препаратов, применяющихся при проведении гемотрансфузионной терапии, сывороток для определения групп крови и резус-фактора и др. В обязанности ответственного по службе крови входят отбор и постоянный контроль за группой резервных доноров из числа сотрудников. Большое место в работе ответственного по службе крови, который в родильном доме работает в постоянном контакте со станцией переливания крови (городской, областной), а в акушерских отделениях — с отделением переливания крови больницы, занимает подготовка персонала к овладению техникой гемотрансфузионной терапии.

Во всех больницах, насчитывающих 150 коек и более, должно быть создано отделение переливания крови с потребностью в донорской крови в объеме не менее 120 л в год. Для хранения консервированной крови в родильных домах выделяются специальные холодильники в родовом блоке, обсервационном отделении и отделении патологии беременных. Температурный режим холодильника должен быть постоянным (+4 °С) и находиться под контролем старшей операционной сестры, которая ежедневно указывает в специальной тетради показания термометра. Для переливания крови и других растворов у операционной сестры всегда наготове должны быть стерильные системы (желательно одноразового пользования). Все случаи переливания крови в родильном доме регистрируют в едином документе — «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред».

Палата для новорожденных в родовом блоке обычно размещается между двумя родовыми палатами (родильными залами).

Площадь этой палаты, оснащенной всем необходимым для первичной обработки новорожденного и оказания ему неотложной (реанимационной) помощи, при размещении в ней 1 детской койки составляет 15 м2.

Как только ребенок родился, на него заводят «Историю развития новорожденного».

Для первичной обработки и туалета новорожденных в родильном зале должны быть заранее заготовлены стерильные индивидуальные пакеты, содержащие скобку Роговина и щипцы для пуповины, шелковую лигатуру и марлевую салфетку треугольной формы, сложенную в 4 слоя (используют для перевязки пуповины новорожденных, родившихся от матерей с резус-отрицательной кровью), зажимы Кохера (2 шт.), ножницы, палочки с ватой (2—3 шт.), пипетку, марлевые шарики (4—6 шт.), измерительную ленту из клеенки длиной 60 см, манжетки для обозначения фамилии матери, пола ребенка и даты родов (3 шт.).

Первый туалет ребенка проводит акушерка, принимавшая роды.

Санитарные комнаты в родовом блоке предназначены для обработки и дезинфекции подкладных клеенок и суден. В санитарных комнатах родового блока дезинфицируют клеенки и судна, принадлежащие только предродовым и родовым палатам. Использовать эти комнаты для обработки клеенок и суден послеродового отделения недопустимо.

В современных родильных домах инструментарий стерилизуют централизованно, поэтому нет необходимости выделять помещение для стерилизационной в родовом блоке, так же как и в других акушерских отделениях родильного дома.

Автоклавирование белья и материалов обычно осуществляют централизованно. В тех случаях, когда родильное отделение входит в состав многопрофильной больницы и размещается в одном здании, автоклавирование и стерилизация могут быть проведены в общих автоклавной и стерилизационной больницы.

Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для противотуберкулезной вакцинации, процедурную, бельевую, комнату санитарную, гигиены с восходящим душем (биде), туалет.

В послеродовом отделении желательно иметь столовую и комнату дневного пребывания родильниц (холл).

В послеродовом физиологическом отделении необходимо развернуть 45 % от всех акушерских коек родильного дома (отделения). Кроме расчетного количества коек, в отделении должны быть резервные («разгрузочные») койки, составляющие примерно 10 % коечного фонда отделения. Палаты в послеродовом отделении должны быть светлыми, теплыми и просторными. Окна с большими фрамугами для хорошего и быстрого проветривания комнаты следует открывать не реже 2—3 раз в день. В каждой палате надо размещать не более 4—6 коек. В послеродовом отделении должны быть выделены маленькие (на 1—2 койки) палаты для родильниц, перенесших операции, с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, потерявших ребенка в родах и др. Площадь однокоечных палат для родильниц должна быть не менее 9 м2. Для размещения в палате 2 коек и более необходимо выделять площадь по 7 м2 на каждую койку. При соответствии размера площади палаты числу коек последние нужно располагать с таким расчетом, чтобы между соседними койками расстояние было 0,85—1 м.

В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при заполнении палат, т. е. одновременное заполнение палат родильницами «одного дня», с тем, чтобы на 5—6-й день их одновременно можно было выписать. Если по состоянию здоровья в палате задерживаются 1— 2 женщины, их переводят в «разгрузочные» палаты с тем, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5—6 дней.

Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат, а также правильностью их профилизации, т. е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья (после преждевременных родов, с различными экстрагенитальными заболеваниями, после тяжелых осложнений беременности и оперативных родов) вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы.

Помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока должны быть оборудованы электрической или газовой плитой, двумя столами для чистой и использованной посуды, холодильником, медицинским шкафом, баками (ведрами) для сбора и кипячения молочных бутылочек, молокоотсосами.

В послеродовой палате родильницу укладывают в постель, застеленную чистым стерильным бельем. Так же, как и в предродовой палате, поверх простыни стелят подкладную клеенку, накрытую стерильной большой пеленкой; подкладные пеленки меняют первые 3 дня каждые 4 ч, в последующие дни — 2 раза в день. Подкладную клеенку перед сменой пеленки дезинфицируют. Каждая кровать родильницы имеет свой номер, который крепят к кровати. Этим же номером маркируют индивидуальное подкладное судно, которое хранят под кроватью родильницы, либо на выдвигающемся металлическом кронштейне (с гнездом для судна), либо на специальной табуретке.

Температура в послеродовых палатах должна быть от +18 до +20 °С. В настоящее время в большинстве родильных домов страны принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (к концу 1-х суток) вставании здоровых родильниц после неосложненных родов, занятиях лечебной гимнастикой и самостоятельном выполнении родильницами гигиенических процедур (в том числе туалета наружных половых органов). С введением данного режима в послеродовых отделениях возникла необходимость создавать комнаты личной гигиены, оборудованные восходящим душем. Под контролем акушерки родильницы самостоятельно обмывают наружные половые органы, получают стерильную подкладную пеленку, что значительно сокращает время акушерок и младшего медицинского персонала на «уборку» родильниц.

Для проведения занятий лечебной гимнастикой программу упражнений записывают на магнитофонную ленту и транслируют во все палаты, что позволяет методисту ЛФК и акушеркам на посту наблюдать за правильностью выполнения родильницами упражнений.

Весьма существенным в режиме послеродового отделения является организация кормления новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом. Молочные железы ежедневно обмывают теплой водой с детским мылом или 0,1% раствором гексахлорофенового мыла и насухо вытирают индивидуальным полотенцем. После каждого кормления соски рекомендуется обрабатывать. Независимо от средств, применяемых для обработки сосков, при уходе за молочными железами необходимо соблюдать все меры предосторожности по предупреждению возникновения или распространения инфекции, т. е. строго соблюдать требования личной гигиены (содержание в чистоте тела, рук, белья и др.). Начиная с 3-х суток после родов здоровые родильницы ежедневно принимают душ со сменой белья (рубашка, бюстгальтер, полотенце). Постельное белье меняют каждые 3 дня.

При появлении малейших признаков заболевания родильницы (также и новорожденные), которые могут стать источником инфекции и представлять опасность для окружающих, подлежат немедленному переводу во II (обсервационное) акушерское отделение. После перевода родильницы и новорожденного в обсервационное отделение палату дезинфицируют.

II (обсервационное) акушерское отделение. Представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений, выполняющий все возложенные на него функции. Каждое обсервационное отделение имеет приемно-смотровую часть, предродовую, родовую, послеродовые палаты, палаты для новорожденных (боксированные), операционную, манипуляционную, буфет, санитарные узлы, выписную комнату и другие подсобные помещения.

В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих.

Перечень заболеваний, которые требуют приема или перевода беременных, рожениц, родильниц и новорожденных из других отделений родильного дома в обсервационное отделение, представлен в разделе 1.2.6.

Трехуровневая система оказания медицинской помощи в России

Трехуровневая система оказания медицинской помощи представляет собой иерархическую структуру и основной принцип распределения функций между медицинскими организациями в этой системе.

Рассмотрим содержание уровней, базовые принципы их организации и предложения Минздрава по развитию этой системы.

Из статьи вы узнаете

• Уровни оказания медпомощи
• Организация трехуровневой системы
• Коэффициент уровня оказания медицинской помощи

Уровни оказания медицинской помощи

Трехуровневая система оказания медицинской помощи представляет собой новую модель, по которой происходит распределение функций между медучреждениями в РФ.

Список документов, который проверит ТФОМСглавному врачу медорганизацииКак организовать раннее выявление онкологии по новым требованиям на первом уровнескачать / открыть >>

Комплексный нормативный акт, который бы закрепил уровни медицинской помощи в РФ не разработан.

Рассмотрим эти уровни и принципы их организации, а также нормативные акты, которыми это предусмотрено.

☆ Программа госгарантий – 2019. Как изменились нормативы медпомощи, читайте в журнале «Здравоохранение».

Первый уровень. Представлен медучреждениями, между которыми распределена функция по оказанию населению первичной медико-санитарной помощи базового и специализированного профиля.

Второй уровень. Представлен медучреждениями межмуниципального уровня. Они оказывают пациентам медпомощь в экстренной и неотложной формах, специальные услуги по ограниченным видам профилей.

Третий уровень. Представлен специализированными медучреждениями регионального уровня, в которых пациенты могут получить в том числе самые современные и инновационные виды медуслуг.

Трехуровневая система здравоохранения

Создание системы медпомощи, сформированной по уровням – одно из важнейших направлений по структурному преобразованию отечественной медицины.

Организационные вопросы ее создания содержатся в многочисленных документах Минздрава РФ – в методических рекомендациях, планах и программах, тематических письмах.

Трехуровневая система оказания медицинской помощи базируется на следующих документах и основополагающих документах в здравоохранении:

• порядки оказания медицинской помощи;
• предусмотренные ФЗ «Об охране здоровья» этапы оказания медпомощи;
• рекомендованные Минздравом подходы к организации системы.

Как применять порядки и стандарты оказания медпомощи

Отвечает Ольга Сухоруких, и. о. начальника отдела медицинского обеспечения стандартизации Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП).

В Системе Системе Главный врач эксперт привела примеры судебной практики по применению порядков в медицине.

Посмотреть справочники по медпомощи

Одним из документов, в котором были заложены основы создания этой системы является приказ Минздрава РФ № 1706 от 29.12.2012 года. Это рекомендации ведомства, созданные в рамках реализации указов Президента РФ, направленных на совершенствование функционирования медицинской системы.

В документе говорится о том, что трехуровневая система оказания медицинской помощи – основа для качественного преобразования систем здравоохранения в субъектах РФ.

В рекомендациях Минздрав конкретизирует, какие мероприятия будут проведены для преобразования системы оказания медпомощи в РФ в рамках создания трехуровневой системы:

1. Создание консультативно-диагностических центров для оказания первичной специализированной медпомощи на межмуниципальном уровне.
2. Разработка и внедрение этапной системы оказание медпомощи специализированного уровня, когда пациент направляется в медучреждения трехуровневой системы.
3. Преемственность медпомощи на всех этапах ведения пациента.
4. Маршрутизация беременных женщин в рамках трехуровневой системы.
5. Взаимодействие всех уровней оказания медицинской помощи путем создания службы родовспоможения на базе сети перинатальных центров и т.д.

Организация трехуровневой системы

Новая система организации здравоохранения на трех уровнях – актуальное направление, которое является предметом дискуссий и обсуждений, а также важной частью приоритетных национальных проектов, программ и планов.

Минздрав Российской Федерации позиционирует создание этой системы как способ обеспечения доступности, преемственности и качества медпомощи.

Три стандарта качества медпомощи, чтобы улучшить работу клиники

Иркутский диагностический центр встроил в систему менеджмента качества на основе ISO принципы бережливого производства и международные стандарты JCI.

С учетом требований стандартов Центр выделил несколько групп потенциальных рисков: связанные с инфраструктурой, пациентами и персоналом. Определили временные потери, лишние передвижения персонала, дефекты и риски медицинских ошибок. На основе проведенного анализа специалисты Центра разработали новую схему процесса неотложной помощи и внедрили новые СОПы. Читайте об успешном опыте коллег в журнале «Здравоохранение»

Кроме того, трехуровневая система оказания медицинской помощи позволит в дальнейшем более эффективно реализовывать программы госгарантий в регионах РФ.

Планируется следующая модель организации системы здравоохранения на трех уровнях. С учетом содержания письма Минздрава РФ № 11-7/10/2-8616 от 13.12.2017 года, в котором ведомство приводит новые рекомендации:

1. Первый уровень – первичное звено занимается оказанием базовой первичной и специализированной помощи, в том числе скорой (станции скорой помощи, городские, участковые и районные больницы, поликлиники).

Минздрав уточнил, что на данном уровне работают медучреждения, которые действуют в пределахмуниципальногообразования или внутригородского округа. Специализированная помощь представлена 4 профилями – педиатрический, хирургический, терапевтический, паллиативный.

2. Второй уровень – вторичное звено занимается оказанием специализированной помощи на межмуниципальном уровне (специализированные центры, многопрофильные больницы, диспансеры и т.д.).

На этом уровне исключена высокотехнологичная медпомощь, но включены медучреждения, которые могут оказать специализированную помощь по 5 и более профилям медпомощи.

3. Третий уровень – на этом уровне также организуется специализированная, в том числе высокотехнологичная медпомощь.

В третий уровень по предложениям Минздрава включен подуровень, в который включены федеральные медучреждения, оказывающие медпомощь на территории нескольких регионов РФ.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи

В связи с внедрением трехуровневой системы в нормативное регулирование введено и такое понятие, как коэффициент уровня оказания медпомощи.

Он отражает разницу в затратах на оказание медпомощи на разных уровнях оказания медицинской помощи, а также оказание медпомощи с применением возможностей телемедицины.

При расчете коэффициента учитываются осложнения пациента и тяжесть его состояния, а также комплекс проведенных исследований.

Для каждого уровня установлены средние значения коэффициента уровня оказания медпомощи:

1. для 1-го уровня – 0,95;

2. для 2-го уровня – 1,1;

3. для 3-го уровня – 1,3.

Кроме того, с учетом объективных критериев, таких, как плотность населения обслуживаемой территории, статус монопрофильного медучреждения и т.д., каждый уровень может быть условно разбит на 5 подуровней. В зависимости от этого будет варьироваться и коэффициент уровня оказания медпомощи:

1. Для 1-го уровня – 0,7-1,2;

2. Для 2-го уровня – 0,9-1,3;

3. Для 3-го уровня – 1,1-1,5.

4. Для федеральных медучреждений, оказывающих высокотехнологичные медуслуги коэффициент может иметь значение в пределах 1,4-1,7.

Медучреждения, относящиеся к категории госпиталей для ветеранов войн, а также организации, оказывающие телемедицинские услуги следует относить к более высокому подуровню соответствующего уровня оказания медицинской помощи.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО — ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ. — презентация

1 СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО — ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ

2 Основные функции и задачи акушерского стационара ( АС ) Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях ; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

3 Существует несколько типов АС : без врачебной помощи ( колхозные родильные дома и фельдшерско — акушерские пункты ); с общей врачебной помощью ( участковые больницы с акушерскими койками ); с квалифицированной врачебной помощью ( РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, НИИ, Центры )

4 ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно — противоэпидемического режима, изоляцию заболевших ; Родильный дом два раза в год ( не менее 1 раза в год ) должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости – для косметического ремонта

5 Масочный режим В родильных залах ; В операционных ; В отделениях новорожденных маски при проведении инвазивных манипуляций ( операция заменного переливания крови, катетеризация пупочных сосудов, люмбальная пункция и др.); Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

6 Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома ; Присутствие мужа ( близких родственников ) при родах возможно при наличии условий ( индивидуальные родильные залы ), отсутствии у посещающего лица инфекционного заболевания ( ОРЗ и др.), с разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины.

7 Порядок приема на работу Лица, поступающие на работу в родильный дом, проходят медицинский осмотр врачей терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога ( в дальнейшем – 2 раза в год ), а также следующие обследования : крупнокадровая флюорография грудной клетки ( в дальнейшем – по показаниям и 2 раза в год ); исследование крови на сифилис ( в дальнейшем – 4 раза в год ); исследование крови на гепатит В и С ( в дальнейшем – 1 раз в год ); исследование мазков на гонорею ( в дальнейшем – 2 раза в год ); исследование крови на ВИЧ — инфекцию ( в дальнейшем – 2 раза в год ).

8 АС имеет следующие основные подразделения : приемно — смотровое ( пропускное ; фильтр ), физиологическое или первое акушерское отделение, обсервационное или второе акушерское отделение, отделение ( палаты ) новорожденных в первом и втором акушерских отделениях, отделение ( палату ) интенсивной терапии и реанимации новорожденных, отделение ( палаты ) патологии беременности, гинекологическое отделение

9 Приемно — смотровое отделение Приемно — смотровое отделение ( приемно — пропускной блок ) родильного дома включает в себя приемную ( вестибюль ), фильтр и смотровые комнаты для физиологического и обсервационного отделений Смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден.

10 Правила содержания приемно — смотровых помещений : Два раза в сутки влажная уборка с применением моющих средств, один раз в сутки уборка с применением дезинфицирующих средств. После влажной уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха применяют ультрафиолетовое облучение на минут с последующим проветриванием помещения в течение 20 минут. Обработку помещений проводят в следующем порядке : сначала – комнату — фильтр, затем смотровую, душевую, санузел.

11 Фильтр : Решается вопрос о госпитализации в роддом и в какое отделение ( палаты патологии, 1- е или 2- е акушерские отделения ). Собор анамнеза для выяснения эпидемической обстановки на работе и дома. Осмотр кожи и зева ( гнойно — септические заболевания ) Выслушивание сердцебиения плода Выясняет время излития околоплодных вод, начала схваток и т. д. Измерение температуру тела и АД

12 После решения вопроса о госпитализации проводят общее и специальное акушерское обследование : взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, предполагаемую массу плода, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус — принадлежность, проводят исследование мочи на наличие белка. врач знакомится с » Индивидуальной картой беременной и родильницы » ( обменной картой ), собирает подробный анамнез, определяет сроки родов. после обследования проводят санитарную обработку,

13 Отделение патологии беременности организуют в родильных домах мощностью более 100 коек ; подлежат госпитализации беременные с экстрагенитальными заболеваниями ( сердечно — сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией ( гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточностью ( ФПН ), неправильными положениями плода, сужением таза и др.); В отделении работают врачи — акушеры, терапевт, окулист.

14 ОПБ оснащено : кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет физико — психологической подготовки к родам

15 Первое ( физиологическое ) акушерское отделение Включает в себя, кроме приемно — смотрового отделения : родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату.

16 Родовое блок включает в себя предродовые палаты, палату интенсивной терапии, родовые залы, комнату для новорожденных, операционный блок ( большая и малая операционные ), предоперационная, комната для хранения крови и переносной аппаратуры, кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т. п.

17 Правила содержания предродовой влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки – с дезинфицирующими растворами, обеззараживание воздуха УФ — облучением, проветривание помещения в течение 20 минут.

18 Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи

19 Родильные залы Должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных, В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку, бахилы Акушерка моет руки, как для хирургической операции, надевает стерильный халат, маску, перчатки, используя для этого индивидуальный пакет для приема родов

20 После приема родов Все лотки, кислородные маски, пеленальные столы, весы, использованное оборудование моют горячей водой с мылом и подвергают обеззараживанию. Одноразовые инструменты, баллоны для отсасывания слизи, катетеры и другие предметы выбрасывают в специальные баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Кровати обрабатывают дезинфицирующими растворами. В родильном отделении родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2 – 4 часов, а затем их переводят в послеродовое отделение.

21 Родовые залы и предродовые функционируют поочередно, но не более 3- х суток после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещен и все объекты в нем. Дату такой уборки фиксируют в журнале.

22 Послеродовое физиологическое отделение Палаты бывают с совместным и раздельным пребыванием матери и ребенка Заполняют циклично, синхронно с палатами ( боксами ) детского отделения в течение не более 3 суток. Номер кровати матери соответствует номеру кровати новорожденного в отделении новорожденных.

23 Правила содержания послеродовых палат Утром и вечером производят влажную уборку палат с использованием моющего средства После третьего кормления новорожденных – уборку с использованием дезинфицирующих средств. После каждой уборки воздух обеззараживают УФ — облучением ( только в отсутствии мам и детей ) на 30 минут с последующим проветриванием в течение 20 минут. Постельное белье меняют каждые 3 дня, рубашку и полотенце – ежедневно

24 Палаты » Мать и Дитя » Преимущества : снижается заболеваемость внутрибольничной инфекцией новорожденных и родильниц, снижается интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами.

25 Палата новорожденных оснащена специальным оборудованием : совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.

26 Не ниже +20…+24º С В ОРИТН не ниже 28 º С Температурный режим в палатах

27 Правила санитарно — противоэпидемического режима в ДО : мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений, использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях, в ОРИТН и неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме, 3 раза в сутки проводят влажную уборку : 1 раз с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами., после каждой уборки проводят УФ — облучение, проветривают помещение ( только в отсутствии детей в палатах )

28 В составе отделения имеются : комната для сбора, пастеризации и хранения грудного молока, комната для БЦЖ, комната чистого белья, комната для матрацев, комната инвентаря.

29 Второе ( обсервационное ) акушерское отделение Обсервационное отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.

30 Показания для госпитализации в обсервационное отделение лихорадочное состояние ( температура тела 37,6º С и более ); длительный безводный промежуток ( более 12 часов ); инфекционную патологию, в том числе : воспалительные заболевания почек имочевыводящих путей ( пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия ); воспалительные заболевания другой локализации ( хронический бронхит в стадии обострения, пневмония, отит и др.), ОРЗ ( грипп, ангина и др.), кожные заболевания инфекционной этиологии, инфекционные процессы родовых путей ( кольпит, цервицит, кондиломы ), инфекции с высоким риском заражения плода и эпидемиологической опасностью заражения медицинского персонала ( ВИЧ — инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, гонорея, и т. д.)

31 Показания для госпитализации в обсервационное отделение внутриутробную гибель плода ; для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во втором триместре беременности ; злокачественные новообразования ; аномалии развития плода, выявленные во время беременности ( при отсутствии специализированного стационара ); родильницы в случае родов вне лечебного учреждения ( в течение 24 часов после родов ); не обследованные и не имеющие медицинской документации.

32 Показания для перевода новорожденных в обсервационное отделение дети, родившиеся в этом отделении ; новорожденные, матери которых переведены из физиологического отделения в обсервационное ; дети, родившиеся вне родильного дома ; новорожденные, переведенные из родильного блока с врожденным инфицированием ; родившиеся с видимыми врожденными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении ; » отказные » дети.

82. Организация работы акушерского стационара

Организация работы акушерского стационара – см. вопрос 81 (родильный дом).

Родильный дом имеет следующие основные отделения:

1) приемно-смотровой блок (для каждого отделения отдельный)

2) физиологическое акушерское отделение (первое)

3) обсервационное акушерское отделение (второе)

4) отделение (палаты) патологии беременности

5) палаты для новорожденных в составе каждого отделения

6) гинекологическое отделение

7) лабораторно-диагностическое отделение

Санитарная обработка рожениц (направлена на профилактику гнойно-септических процессов):

1. В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках и решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение, после чего женщина проходит в смотровую комнату (отдельную для каждого отделения).

2. Производят осмотр женщины на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной под-кладкой, производят стрижку ногтей на руках и ногах, обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге область подмышечных впадин и половых органов, сбривают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, обмывают наружные половые органы женщины из кувшина раствором калия перманганата 1:10000, роженицам ставят очистительную клизму

3. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове (перед этим она должна получить комплект стерильного белья, в который входят рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка, а также твердое мыло в одноразовой упаковке). После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают 1% раствором йодоната.

4. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, по показаниям ее везут на каталке.

При переводе женщины из отделение патологии беременных в родильное отделение санитарная обработка производится ей в приемном отделении или при наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных.

Помимо полной санитарной обработки (описана выше), может проводится частичная санитарная обработка в следующих случаях:

– у женщин, поступающих во II периоде родов

– у женщин в суб – и декомпенсированном состоянии (по экстрагенитальной патоло гии)

– у женщин с тяжелой формой гестоза

– у женщин с кровянистыми выделениями из половых путей

Она включает в себя: стрижку ногтей на руках и ногах; сбривание волос в подмышечных впадинах и на лобке; протирание тела влажной пеленкой; обработка сосков, обработка ноггевых фаланг рук и ног.

Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома:

А) беременные и роженицы, имеющие:

– острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.)

– лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов)

– длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар)

– внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения)

– грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.)

– гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки

– острый и подострый тромбофлебит

– пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек

– проявления инфекции родовых путей

– токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез

– диарею

Б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения:

Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:

– повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час)

– повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше

– субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня

– гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах независимо от температуры

– проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.)

– диарею

Организация работы родового блока.

Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т. п.

Предродовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной. Если они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд). В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ, в ней должен соблюдаться определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18°С – +20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки – с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.

В предродовых палатх врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов.

В начале II периода родов роженицу переводят в Родильный зал, где роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20°С -+22°С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. Динамику родов и исход фиксируют в истории родов и в «Журнале записи родов в стационаре», а оперативные вмешательства – в «Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре».

Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в Послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).

Организация лечения родильниц и новорожденных.

1. Родильницы направляются в послеродовое отделение, включающее в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек, их заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 – 6-й день. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных – уборку с использованием дезинфицирующих средств.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья.

2. Новорожденные направляются в отделение новорожденных (для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате). В отделении имеются палаты для здоровых новорожденных, палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов, молочная комната, комнаты для хранения чистого белья, матрацев, инвентаря. В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в «разгрузочные» палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз, первичную вакцинацию БЦЖ.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2-ой этап выхаживания.

Основная медицинская документация и показатели деятельности – см. вопрос 81.